differentiering mellan hemorragisk infarkt och parenkymal Intracerebral blödning

Abstrakt

differentiering av hemorragisk infarkt från parenkymal intracerebral blödning kan vara svår. Den omedelbara och långsiktiga hanteringen av de två förhållandena är olika och därmed vikten av noggrann diagnos. Med hjälp av en serie intracerebrala blödningsfall som presenteras för vår strokeenhet strävar vi efter att lyfta fram ledtrådarna som kan vara till hjälp för att skilja de två enheterna., Huvud ledtråden till förekomsten av hemorragisk infarkt på beräknad tomografiskanning är den topografiska fördelningen av stroke. Ytterligare avbildningsmetoder såsom datortomografi angiogram, perfusion och magnetisk resonanstomografi kan ge ytterligare information vid differentiering av hemorragisk infarkt från primära blödningar.

1. Introduktion

vid akut stroke varierar differentialdiagnosen av blödning som detekteras på beräknad tomografi (CT) från hemorragisk infarkt (HI), primär intracerebral blödning (ICH) till blödning från venös infarkt., Differentieringen mellan de två första förhållandena kan vara svår, och det finns för närvarande inga radiologiska kriterier för att hjälpa till i detta avseende. Det är därför inte förvånande att tidigare utredare har funnit dålig överenskommelse om att göra en diagnos av HI eller ICH .

HI, eller hemorragisk omvandling av en infarkt, uppträder i ungefär en tredjedel av fallen av ischemisk stroke . När en infarkt omedelbart följs av förekomsten av petechial blödning i samma arteriella territorium, är diagnosen HI lätt gjord., Men när hjärnavbildning fördröjs efter starten av patientens strokesymtom kan en felaktig diagnos av ICH göras om blödningen uppträder sammanflöde på CT. Denna fråga om feldiagnostisering HI har nyligen tagits upp av andra utredare och kan också vara delvis ansvarig för överskattningen av förekomsten av ICH . Korrekt tilldelning av diagnos är avgörande för att styra både akut och långsiktig förvaltning och även uppskatta prognosen. Patienter med ischemisk stroke är mer benägna att utveckla återkommande ischemisk stroke än ICH., Antiplatelet är huvudstadens terapi för denna grupp av patienter. På samma sätt föreslår upptäckten av HI och förmaksflimmer att strokemekanismen är kardioembolism och antikoagulation måste övervägas. Vidare har det också föreslagits att vissa fall av” ICH ”hos patienter på antikoagulantia faktiskt kan vara HI och därmed representera” misslyckande av antikoagulation ” snarare än antikoagulantinducerad ICH .

2. Kliniska faktorer och mekanismen för HI

HI förekommer oftare hos äldre patienter och de med större infarkter ., Bland patienter som får trombolytisk behandling förekommer det oftare hos patienter med diabetes och högt blodtryck . Det har också förknippats med carotid endarterektomi och halspulsådern stentning.

hej händer vanligtvis inom 1-2 veckor efter stroke, mindre vanligt (~9%) under de första 24 timmarna . Förekomsten av tätt hematom som komplicerar HI kan vara ännu lägre vid cirka 3%. Mekanismen för HI har postulerats för att bero på nedbrytning av basal lamina av mikrokärl relaterade till aktiviteten av matrismetalloproteinas ., Detta kan vara en följd av långvarig ischemi och förvärras av rekanalisering av den ockluderade artären. Det har föreslagits att vävnadsplasminogenaktivator (tPA) kan förvärra denna process, men spontant intrainfarkt hematom kan också uppstå i frånvaro av trombolys .

3. Erkännande av HI på CT-skanningar

en klassificering av HI baserat på topografi och intensitet av blödning på CT har tidigare föreslagits av Moulin et al. 1993: typ 1, ett multifokalt eller pethechialt hemorragisk infarkt och typ 2, ett intrainfarkthematom., Utseendet på den senare kan efterlikna ICH på CT-skanningar. Noggrann observation av de djupa strukturerna som är involverade i stroke-lesionen och topografin av den omgivande hypodensiteten kan hjälpa till att nå den korrekta diagnosen.

ICH som involverar caudatkärnan är ovanlig (figurerna 1 och 2) och involvering av både caudatkärnan och putamen kan föreslå emboli som påverkar lentikulostriatartärerna och hemorragisk infarkt i striatokapsulära regionen (figurerna 3, 4 och 5)., Petekialblödning efter intravenös trombolys känns lätt igen med tanke på att det alltid finns en CT-skanning före trombolys. Den initiala datortomografi kan också visa samexisterande tecken på ischemi såsom hyperdense mellersta hjärnartären (MCA) tecken och förlust av insula band (Figur 6).,

(a)

(b)

(a)
(b)

figur 1

75-årig kvinna som presenteras med vänster hemiparesis och huvudvärk. (a) axiella unenhanced CT-bilder visar en djup höger thalamisk blödning (pil) som sparar caudatkärnan. (B) cerebrala blodflödesbilder visar ett område med minskat flöde som matchar hematomområdet. Det finns inga underliggande egenskaper som tyder på att detta är en hemorragisk infarkt.,

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 3

74-year-old woman presented with right hemiparesis lasting few minutes but ongoing residual sensory deficits. (a) Initial axial unenhanced CT images show an old left frontal infarct only., (B) 12 timmar efter hennes första symptom utvecklade hon återkommande rätt hemipares och afasi. Upprepade axiella-unenhanced CT-bilder visar obscuration och förlust av gråvit differentiering i vänster lentiform kärna (tjock pil) och en tät vänster mitten cerebral artär (tunn pil). (C) axiella unenhanced CT-bilder 24 timmar efter stroke visar ett stort vänster parenkymalt hematom inom striatokapsulär regionen. Viktigt, även i avsaknad av tidigare CT-studier, ökar involveringen av caudathuvudet i den sista serien av CT-bilder möjligheten till hemorragisk infarkt., Stage IIH d2 .

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 4

55-year-old man presented with dense left hemiparesis one week after right carotid stenting. (a) Initial axial unenhanced CT shows a large area of low attenuation in the right middle cerebral artery territory., (B) axiell DW-MR-bild 2 timmar senare bekräftar en stor infarkt i striatokapsulära regionen, inklusive det högra kaudathuvudet. (c) axiell unenhanced CT 12 timmar senare visar en stor parenchymablödning inom det kilformade området av infarkt, som överensstämmer med hemorragisk omvandling. Fallet visar två funktioner som är typiska för hemorragisk infarkt: involvering av caudathuvudet och fördelningen av ödem som omger strokeskadan efter det drabbade arteriella territoriet. Scenen IIH d2 .,

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figure 6

82-year-old man presented with left hemiparesis., (a) axiella unenhanced CT-bilder 2 timmar efter stroke visar en hyperdense höger MCA (tjock pil) och förlust av det insulära bandet (tunn pil). Patienten fick intravenös trombolys efter CT. (b) axiella unenhanced CT-bilder 3 dagar senare visar petekiala blödningar i striatokapsulära området och ett hematom inom den högra lentiforma kärnan, som överensstämmer med hemorragisk omvandling efter trombolys. Stage HI D1 . (C) CT perfusion bilden visar ett stort område av försenad Genomsnittlig transitering tid till höger., (D) CT angiogram visar trunkering av mid M1 segment av den högra mellersta hjärnartären (pil).

hypodensregionen av ödem som omger hematomet i ICH utstrålar vanligtvis centripetalt och följer inte topografin i ett arteriellt territorium. Liknande mönster av ödem ses i blödningar till följd av venös infarkt (Figur 7 och 8). Hos patienter med HI kan de hypodense regionerna som omger hematom nå den kortikala ytan och sprida sig långt från hematomets centrum (figurerna 9, 10 och 11)., Topografin i denna hypodensregion följer vanligtvis det drabbade kärlområdet. Kartor över MCA och den bakre hjärnartären (PCA) infarktområdet har nyligen publicerats och kan användas för att hjälpa till med tilldelning av territoriellt medlemskap i stroke. Hematomets centrum i fall av HI verkar motsvara regioner med högsta risk för infarkt på infarktkartan. Till exempel, i MCA-territoriet är den riskerade regionen den striatokapsulära regionen och i PCA-territoriet, de mediala temporala och occipitala loberna.,

(a)

(b)

(a)
(b)

figur 7

43-årig kvinna presenteras med akut förvirring utan historia av trauma. (a) axiella obemannade CT-bilder visar en stor blödning centrerad i vänster temporal lob. Den subtila hyperdensiteten i vänster sigmoid sinus är suggestiv för trombus (pil)., Topografin av lesionen är inte vad som förväntas från en hemorragisk infarkt som involverar den sämre uppdelningen av den mellersta hjärnartären, det vill säga den omgivande hypodensiteten misslyckas med att nå den kortikala ytan. (B) Mr venogram visar ocklusion av vänster tvärgående och sigmoida bihålor, vilket bekräftar att blödningen är sekundär mot venös infarkt.,

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 8

57-year-old woman presented with dysphasia, headache, and vomiting. Axial unenhanced CT images show hemorrhage in the left temporal parietal area., Bortsett från den typiska tidsmässiga platsen som tyder på att detta kan vara en venös blödning, finns det också hög dämpning i vänster sigmoid sinus (pilhuvud), vänster tvärgående sinus (tunn pil) och rak sinus (tjock pil). Mr venogram bekräftar ocklusion av dessa bihålor (visas inte).,

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)

(b)

(a)
(b)

4. MR-Avbildning Har HI

magnetisk resonans (MR) bildfunktionerna HEJ på diffusion weighted imaging (DWI) sekvens har en blandad utseende., Inom det hemorragiska området är utseendet mellan HI och ICH oskiljbart. Förekomsten av en ischemisk process kan emellertid bevisas av diskreta regioner med begränsad diffusion långt från det hemorragiska området (figurerna 12-14). Dessa lesioner stärker ytterligare möjligheten att den primära lesionen är en HI.,

(a)

(b)

(a)
(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

(a)

(b)

(C)

(a)
(b)
(C)

figur 14

24-årig kvinna presenteras med tät rätt hemipares och beslag. (A) Initial axiell diffusion vägda MR-bilder visar ett omfattande område av diffusionsbegränsning i vänster basala ganglier och insulär cortex., Det finns också ett litet område med begränsad diffusion i vänster corona utstrålar (pil). Staphylococcus odlades från hennes perifera blodkultur, och hon behandlades för bakteriell endokardit. (b) axiella unenhanced CT-bilder 3 veckor senare visar omfattande blödning inom området för det ursprungliga infarkt. Scenen IIH d2 . (C) Mr angiogram visar ocklusion av den vänstra mellersta hjärnartären, i överensstämmelse med hemorragisk omvandling av den ursprungliga stroke.,

Time-of-flight MR angiografi kan visa närvaron av ocklusiv intrakraniell sjukdom och därmed hjälpmedel för att bekräfta diagnosen HI (figurerna 13-14). Även om det inte är allmänt tillgängligt kan Mr perfusion imaging hjälpa till att diagnostisera HI om det visar närvaron av ett perfusionsunderskott som sträcker sig bortom hematomområdet. I ICH sträcker sig inte perfusionsunderskottet utanför ICH .,

närvaron av ”microbleeds” på gradient-echo (GRE) eller mottaglighet vägd imaging (SWI) sekvens antyder närvaron av blodprodukt men indikerar inte nödvändigtvis att lesionen i fråga är HI eller ich . Hos äldre patienter har det konstaterats att vissa patienter med ischemisk stroke också kan ha tecken på tysta mikrobled. Lobar ICH tenderar att vara placerad bakom, vilket motsvarar fördelningen av mikrobled och placeringen av bindning av amyloid tracer i PET-studier .

5., Roll CT angiografi och Perfusion

CT angiografi (CTA) används ofta som ett screeningverktyg för att utesluta risken för aneurysmal blödning. Det kan också användas för att samtidigt utvärdera möjligheten till arteriell ocklusion och potentiell intraarteriell behandling. Med tanke på den ytterligare risken för strålningsexponering och joderade kontrastmedel krävs ytterligare studier för att utvärdera användbarheten av denna modalitet för bestämning av arteriell ocklusion hos patienter med isolerad putaminal eller talamisk blödning.,

CT perfusion (CTP) med cerebralt blodflöde, cerebral blodvolym och genomsnittlig transiteringstid utförs vanligtvis samtidigt som CTA i tertiära strokecentrum. När detta är tillgängligt kan det hjälpa till med differentiering mellan HI och ICH. Till skillnad från ischemisk stroke har en stor perfusionsfel runt en ICH ännu inte rapporterats. Förekomsten av en sådan obalans kan peka på möjligheten till HI.

6. Slutsats

det kan vara svårt att skilja HI från ich., Noggrann undersökning av topografin av stroke på den ursprungliga CT i olika sektioner kan skilja de två förhållandena. Tecken som är kompatibla med en infarkt, såsom tät artärskylt och insulärt bandskylt, bör aktivt letas efter. Avancerad bildteknik som CTA, CTP och MR-bildbehandling kan vara särskilt användbar i svåra fall, letar efter perfusionsunderskott, arteriell ocklusion och diffusionsbegränsning långt från blödningsstället. Att skilja HI från ICH är viktigt med tanke på skillnaden i akut och långsiktig förvaltning.