effekt och säkerhet för ureterisk Stent borttagning med strängar kontra inga strängar: vilket är bättre?

Abstrakt

mål. Att utvärdera de nuvarande bevisen på effektiviteten och säkerheten för ureterisk stentavlägsnande med hjälp av strängar jämfört med konventionella metoder. Material och metoder. De elektroniska databaserna PubMed, Embase, China National Knowledge Infrastructure (CNKI) och Cochrane Library genomsöktes systematiskt fram till Mars 2020., Två granskare sökte i litteraturen, självständigt extraherade data och utvärderade studiernas kvalitet Enligt inklusions-och uteslutningskriterierna. Dataanalysen utfördes med software program Review Manager 5.3. Resultat. Elva studier med totalt 1809 patienter inkluderades i analysen baserat på inklusionskriterierna. Vår metaanalys visade att visual analogue scale (VAS) – poängen var signifikant lägre i stränggruppen än i den konventionella gruppen (weighted mean difference (WMD) -2.63; 95% konfidensintervall (CI) -3.68, -1.58; )., När det gäller stent uppehållstid hade stränggruppen en fördel (WMD -9.53; 95% CI -14.20, -4.86; ). Dessutom observerades inga signifikanta skillnader i förekomsten av urinvägsinfektion (UTI) (oddskvot (eller) 1, 03; 95% CI 0, 62, 1, 72;), akutrumsbesök (eller 0, 99; 95% CI 0, 59, 1, 67;) eller andra komplikationer () mellan de två grupperna. Slutsats. Våra resultat tyder på att en extraktionssträng är en effektiv och säker metod för avlägsnande av ureteriska stentar., Denna metod ger patienterna fördelarna med minskad smärta och förkortad stent uppehållstid utan att öka risken för UTI. Dessa fynd bör dock bekräftas ytterligare genom storskaliga, väl utformade prospektiva randomiserade kontrollerade studier (RCT).

1. Introduktion

med utvecklingen av vetenskap och teknik har hanteringen av urologiska sjukdomar gradvis blivit mindre invasiv; ureteriska stenter har spelat en viktig roll i denna förbättring., Ureteriska stenter används huvudsakligen för lindring av ureteral obstruktion, behandling av ureteral fistel och postbehandling av ureteral intervention, bland andra ändamål . För närvarande, med den breda användningen av ureteroskopi för att avlägsna övre urinvägsstenar och upptäcka sjukdomar, har ureterisk stentplacering blivit en rutin. Enligt rapporter kommer 80% av urologerna att placera ureterala stenter efter okomplicerad transuretral litotripsi . Placering av ureteriska stenter kan underlätta flödet av urin för att främja kvarvarande stenutmatning och minska risken för ureteral stenos ., Ureterala stenter förblir dock en valfri rekommendation efter ureteroscopic litotripsy (URS) enligt American Urological Association (AUA) riktlinjer , och vissa frågor måste fortfarande beaktas vid placering av ureteriska stentar. Medan ureterala stentar är på plats, känner patienterna brådskande och obehag, och det finns några relaterade komplikationer, såsom infektioner och besvär, som negativt påverkar livskvaliteten ., Dessutom utförs avlägsnandet av en ureteral stent vanligtvis av cystoskopi, och patienter bär inte bara den höga kostnaden för operation utan lider också av smärta under processen .

för att lösa detta problem tillämpas vissa stentar med extraktionssträngar som är fästa på den distala änden i kliniken. Denna design gör det möjligt för patienter att dra ut den ureterala stenten själva, vilket leder till en minskning av retentionstiden samt sjuklighet och relativa sjukvårdskostnader ., Vissa potentiella nackdelar, såsom urinsymtom relaterade till extraktion, liksom ökade risker för urinvägsinfektion (UTI) och rubbning, har dock uppmärksammat urologer . Nyligen har en studie utförts för att jämföra de två sätten att ta bort ureterala stenter . Resultaten är fortfarande kontroversiella. Studierna var dock få i antal och hade små provstorlekar, vilket kan ha orsakat viss bias i resultaten., Därför genomförde vi denna systematiska granskning och metaanalys av den tillgängliga litteraturen för att utvärdera effekten och säkerheten vid ureterisk stentavlägsnande med hjälp av strängar. Vi hoppas att detta arbete kommer att ge en referens för urologer och patienter för att välja den optimala förvaltningsmetoden.

2. Material och metoder

2.1. Sökstrategi

Vi genomförde en systematisk omfattande litteratursökning av PubMed, Embase, China National Knowledge Infrastructure (CNKI) och Cochrane Library fram till Mars 2020., Sökorden ”stents”,” ureteric stent”,” string”,” renal stone ”och” cystoscopy ” användes för att söka efter artiklar. Dessa söktermer användes individuellt och i kombination. Det fanns inga språkbegränsningar för sökprocessen. Dessutom sökte vi manuellt referenserna och citeringslistorna för alla relevanta recensioner. För att välja studier tillämpade vi en sökstrategi som överensstämde med de föredragna Rapporteringsobjekten för systematiska recensioner och metaanalys (PRISMA) riktlinjer.

2.2.,usion Kriterier

följande integration kriterier användes: (1) studien var en randomiserad kontrollerad studie (RCT) eller en fall-kontroll-studier (CCTs); (2) studien utvärderades effekten och säkerheten av ureteric stent borttagning med hjälp av strängar jämfört med cystoskopi; (3) deltagarna var vuxna med kvarliggande ureteric stent; (4) ingen statistiskt signifikant skillnad fanns i den grundläggande egenskaper hos deltagarna; och (5) minst en av följande resultat redovisas: visuell analog skala (VAS) poäng, urinvägsinfektion (UVI), och postoperativa komplikationer.,

studier exkluderades om de uppfyllde något av följande kriterier: (1) inklusionskriterierna inte uppfylldes; (2) publikationen var av ofullständig typ, till exempel en konferens abstrakt, brev, kommentar eller granskning; (3) ureteriska stenter avlägsnades med andra medel än extraktionssträngar eller cystoskopi; (4) patienter hade njuravvikelser (hästsko njure eller ensam njure) eller befintliga UTIs.

2.3. Datautvinning och kvalitetsbedömning

urvalet av litteratur utfördes baserat på inklusions-och uteslutningskriterierna. Två granskare (Z. L. och B. J.,) oberoende extraherade data och bedömde både kvalitet och innehåll. De data som extraherades för analysen inkluderade första författare, år för publicering, land, studiedesign, intervention, provstorlek, VAS, uti-förekomst, stent uppehållstid, akutrumsbesök och övergripande komplikationer. Eventuella meningsskiljaktigheter löstes genom diskussioner bland alla författare.

vi bedömde evidensnivån (LE) för varje inkluderad studie enligt Oxford Centre for Evidensbased Medicine Criteria ., För den metodologiska kvalitetsbedömningen använde vi Jadad-skalan för att bedöma kvaliteten på RCT och Newcastle-Ottawa-skalan (NOS) för att utvärdera kvaliteten på CCT.

2, 4. Statistisk analys

Software program Review Manager 5.3 användes för att utföra alla statistiska analyser. Den vägda genomsnittliga skillnaden (WMD) och oddsförhållandet (eller) användes för att jämföra kontinuerliga och dikotomösa variabler. Alla resultat rapporterades med 95% konfidensintervall (CIs). De och testerna (betraktades som betydande heterogenitet) användes för att bedöma heterogeniteten hos studiedata., Modellerna med fasta effekter valdes ut för metaanalyserna om heterogeniteten ansågs vara låg. Annars användes en slumpmässig effektmodell för att minska effekten av statistisk heterogenitet. De poolade effekterna bestämdes av testet, och ett värde < 0,05 ansågs statistiskt signifikant. Skogsområden används för att uttrycka resultaten av metaanalysen.

3. Resultat

3.1. Karakteristika för de valda studierna

172 studier inkluderades i enlighet med sökstrategin., Efter att ha granskat den abstrakta och fullständiga texten inkluderade vi i slutändan Elva studier . Litteraturvalsprocessen presenteras i ett flödesschema (Figur 1). De utvalda studierna inkluderade 7 RCT och 4 CCT, med totalt 717 fall av strängar och 1092 fall av cystoskopi i denna metaanalys. Baslinjeegenskaper och kvalitetsbedömning av de ingående studierna sammanfattas i en tabell (tabell 1).

Figur 1

PRISMA flowchart.,

3.2. Smärta visuell analog skala

3.3. Stent uppehållstid

med hänvisning till stent uppehållstid, totalt sex studier som inkluderade 989 deltagare uppfyllde inklusionskriterierna. Det poolade resultatet av random-effects-modellen () visade att stränggruppen hade en kortare indwellingstid än cystoscopy-gruppen (WMD -9.53; 95% CI -14.20, -4.86;) (Figur 3 (a)).

3.4., UTI

resultatet av UTI rapporterades i nio studier, med totalt 68 händelser i 1535 deltagare. Utan heterogenitet () valdes en modell med fasta effekter. Resultaten visade att skillnaderna mellan de två grupperna inte var statistiskt signifikanta (eller 1, 03; 95% CI 0, 62, 1, 72; ) (Figur 3 b)).

3.5. Akutmottagning

3.6. Komplikation

vi analyserade förekomsten av komplikationer, inklusive stent dislodgement, tidig dragning, hematuri och nedre urinvägssymtom (LUTS)., De övergripande resultaten visade ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna avseende förekomsten av dessa komplikationer (). Resultaten visas i Figur 4.

3.7. Känslighetsanalys och Publikationsbias

för att minska effekten av hög heterogenitet utförde vi en känslighetsanalys per undergrupp av RCT; resultaten presenteras i Tabell 2. Förutom att stentens uppehållstid var signifikant annorlunda, visade andra resultat ingen förändring i betydelse jämfört med den ursprungliga analysen, vilket indikerar att resultaten av vår metaanalys var stabila., Vi genomförde också tratt tomter för att upptäcka publikation bias i denna meta-analys. Utan någon uppenbar asymmetri indikerade resultaten ingen uppenbar publikationsfördelning (Figur 5).

Figur 5

tratt plot av UTI för publikation bias.

4. Diskussion

för varje urolog är ureteriska stenter en vanlig intern dräneringsanordning; den ureteriska stenten har dock ingen lång historia. Zimskind et al., först utförs ureteral kateterisering under cystoskopi 1967 för att lindra urinvägsobstruktion . På grund av begränsningarna av förhållandena vid den tiden var katetrarna lätt förskjutna och prolapserade, vilket inte var allmänt accepterat. Sedan införandet av dubbel J-röret i kliniken av Finney 1978 har forskningen och tillämpningen av den ureteriska stenten gjort stora framsteg inom urologi. Med funktionen av internt dränerings-och urinledarstöd har dess tillämpning bekräftats kliniskt., För närvarande är det vanligaste kliniska materialet av ureteriska stenter polyuretanmaterial, som kan lämnas i kroppen i 6 månader . Men som främmande kroppar ökar komplikationerna av indwellingkatetrar gradvis med uppehållstid. Effekten av livskvalitet (QoL) på patienter under rörplacering är också uppenbar. Den distala änden av den ureteriska stenten stimulerar kontinuerligt blåsans triangel, särskilt under miktions-och förlagringsperioden, vilket visar urin sensation, brådska och dysuri., Det har rapporterats att efter dubbel J-rörinsättning påverkas QoL på 80% av patienterna, 58% av patienterna minskar arbetsintensiteten på grund av obehag av rörplacering och nästan hälften av patienterna kräver medicinsk intervention för att lindra rörrelaterade symtom . Därför, utan att påverka effekten av den ureteriska stenten, är det bästa valet för patienter att förkorta retentionstiden så mycket som möjligt. Tyvärr bestämmer urologen i de flesta fall extraktionsdatumet, och patienterna måste resa till sjukhuset för att genomgå borttagningsförfarandet genom cystoskopi., Rädslan för smärta under borttagningsprocessen eller komplex möteskrets kan påverka patientens extraktion av den ureteriska stenten i tid, vilket förlängde indwellingstiden. I motsats till den konventionella extraktionsmetoden, med extraktionssträngar fästa vid blåsans ände av den ureteriska stenten placerad i urinrörets öppning, kan patienter och patienter ta bort stenten av sig själva. Effekten och säkerheten hos dessa två metoder har gradvis fått klinisk uppmärksamhet.

som nämnts ovan är smärta under extraktionsprocessen en utmaning för patienterna., Vår metaanalys visar att jämfört med den konventionella metoden kommer extraktionssträngen att ge mindre smärta för patienter. Resultatet är förenligt med tidigare publicerad litteratur . I de flesta fall används cystoskopi för att avlägsna den ureteriska stenten som en konventionell metod, men för patienter med svårighet i extubation väljs också ett ureteroskop. Dessa faktorer ökar emellertid både patientens smärta och risken för urethral slemhinna skada ., Däremot kan patienter med extraktionssträngar kontrollera styrkan att dra ut stenten långsamt, vilket lindrar smärta och minskar stimuleringen av systemet, särskilt för äldre patienter. Från vår inkluderade studie, bara Barnes et al. (2013) rapporterade ingen skillnad i smärta mellan de två extraktionsmetoderna . Vi fann att de använde intrauretral lidokaingelé för stentavlägsnande, vilket kan minska smärta i samband med stentutvinning., Bortsett från detta kan smärtan i konventionella metoder associeras med kirurgens kliniska erfarenhet, typen av cystoskopi och användningen av tilläggsläkemedel eller lokalbedövning . Men till skillnad från Kvinnor har män en längre urinrör. Även vid användning av lokalbedövningsmedel kan de flesta patienter fortfarande känna allvarlig smärta orsakad av cystoskopiinsättning . Våra resultat visade också att skillnaden i känsla smärta mellan män och kvinnor och smärta poäng bland män var fortfarande högre än bland kvinnor med hjälp av strängar., För manliga patienter kan därför vissa lokalbedövningsmedel användas vid extraktion av strängar för att lindra smärta. Endast tre studier rapporterade att fordonslarmet berodde på undergruppens kön, med olika processdetaljer, vilket kan orsaka partiskhet till resultatet. Vi hoppas att fler studier med detaljerade smärtpoäng beror på olika kriterier, såsom kön, plats och tid, för att få mer tillförlitliga resultat.

stentens uppehållstid är också en viktig inverkan på patientens QoL. En längre uppehållstid för stent rapporterades som en riskfaktor för mer stentrelaterade symtom ., För patienter efter retrograd intrarenal kirurgi kommer en längre indwelling tid av ureterisk tid inte att bidra till en högre Stenfri hastighet men kommer att öka förekomsten av relativa komplikationer. För närvarande finns det fortfarande kontrovers om retentionstiden för stentar. Följaktligen bör en ureterisk stent lämnas med en kort tid som behövs. Stentens vänstra tid beror emellertid på kirurgens erfarenhet, och andra icke-medicinska faktorer som bestäms innefattar det kliniska schemat. Därför kan stentens uppehållstid vara längre än enskilda planer ., Patienter i stränggruppen kan ta bort stenten hemma för att säkerställa en lämplig tid, utan att slösa tid i tid och resa till sjukhuset. Resultaten av denna meta-analys bekräftar också detta, och vi fann att den totala stent-uppehållstiden var kortare hos patienter med stentar borttagna via extraktionssträngar. I vår studie visades inte de relativa detaljdata i några inkluderade studier, såsom brist på standardavvikelse eller representerad i grafisk, vilket således inte kunde läggas till metaanalysen., Dessutom fastställde de språkbegränsningar och minskade införandet av tillgänglig litteratur, vilket också bidrog till skillnaden i slutsatser. På grund av CCTs ingår, bestämning av stent uppehållstid kommer att kräva mer högkvalitativa RCT.

När det gäller urologernas största oro visade våra sammanslagna data ingen skillnad i incidensen av UTI mellan stränggruppen och den konventionella gruppen. Det finns inga bestämda bevis för att strängplacering ökar graden av UTI., Vissa läkare kan känna att strängen kommer att leda bakterier i kroppen och öka graden av postoperativ UTI och bakteriuri, särskilt för kvinnliga patienter på grund av deras relativt korta urinrör . I vår inkluderade studie rapporterades ingen signifikant skillnad i UTI. Dessutom, jämfört med den invasiva konventionella metoden, extraktion sträng utanför urinröret är en icke-invasiv operation som ger mindre risk att störa den inre miljön i kroppen och orsakar infektion av exogena patogena mikroorganismer ., På grund av användningen av antibiotika och betoning på infektion är graden av UTI inte uppenbar i de två extuberingsmetoderna, förutom de patienter med mycket långa indwellingstider. Därför rekommenderar vi att urologer överväger att placera den ureteriska stenten med extraktionssträngar utan att det gäller risken för UTI.

under stentplacering kan vissa patienter gå till akutrummet för hjälp på grund av eventuella oväntade händelser, såsom svår smärta och stentbrott. Vi sammanfattade det som ett ER-besök och fann ingen skillnad i de två metoderna när det gäller förekomsten av ER-besök., Enligt alla studier drar vi slutsatsen att stent dislodgement, tidig pull, hematuri och LUTS är komplikationer till analys. Resultaten visade att det inte fanns några signifikanta skillnader mellan grupperna. Det är värt att nämna att för stent dislodgement rapporterades en hög incidens (15,1%) i stränggruppen . Vidare Althaus et al. visade att kvinnor med en stentsträng upplevde stent dislodgment jämfört med män (24.4% vs. 5.3%; )., Den högre rubbningsfrekvensen hos kvinnor kan vara associerad med en relativt kort urinrör eller oavsiktlig tuggning på extraktionssträngen vid badning eller efter tömning. Men i en studie av Inoue et al., de rapporterade att ingen stent dislodgment uppträdde i någon av grupperna . De nämnde att de förklarade detaljerna och nödvändigheten av stentsträngen till patienterna och bundet en ny knut för att förhindra oavsiktlig beröring. Därför antar vi att stent dislodgement är relaterat till att informera i detalj och patient självhantering., För att bättre minska graden av stent dislodgement bör en urolog placera en kortare extraktionssträng utanför urinröret och fixa det ordentligt. Samtidigt är det också oumbärligt att informera vikten och försiktigheten av extraktionssträngar till patienter. På grund av det begränsade antalet studier och den relativt lilla provstorleken för att observera de relativa komplikationerna krävs fler studier för att verifiera strängarnas säkerhet vid borttagning av ureterisk stent.,

enligt en genomgång av litteraturen orsakar ureterala stenter en mängd olika urinvägssymptom, stentrelaterad smärta och ytterligare problem . Under stentplacering kommer patienternas fysiska och psykosociala hälsa att påverkas och ha en negativ inverkan på funktionell kapacitet och arbetsprestanda. För att bättre utvärdera påverkan av ureteriska stenter, Joshi et al. beskrev ureteral stent symptom questionnaire (USSQ). På grund av komplexiteten i USSQ rapporterade endast två av de inkluderade studierna Det relativa resultatet., Resultaten visar att de allmänna domänvärdena på USSQ inte var olika mellan de två grupperna. Vi hoppas att USSQ skulle kunna förenklas för att tillämpa mer bekvämt, och USSQ rekommenderas i relaterade studier för att göra resultaten mer jämförbara i framtiden.

eftersom användningen av relaterad medicinsk utrustning och läkemedel undviks är kostnaden för stentuttagssträngen mycket låg. Eftersom olika valutor används från studier i olika länder kunde vi inte utföra en metaanalys för att bedöma kostnaden., Men enligt beskrivningen i vissa studier är det lätt att se den uppenbara skillnaden i kostnad. Liu m.fl. rapporterade att kostnaden för ureteral stentavlägsnande för patienter med extraktionssträngar var lägre ( vs CNY; ). I en studie av Lynch et al., deras avdelning sparade € 23,790 under 7-månadersperioden på grund av det framgångsrika avlägsnandet av 61 stentar med extraktionssträngar . För denna fördel har flera studier identifierat användningen av en sträng för självavlägsnande av stentar efter URS som en kostnadsbesparande åtgärd ., Trots detta, på grund av kulturella skillnader i olika regioner, kirurg och patient attityder till användningen av stentutvinning strängar är olika baserade på länder. Enligt Loh-Doyle et al.s studie är den vanligaste användningen av extraktionssträngar i Kanada (25,6%), följt av USA (12,6%). För patienter tänker de ofta på stentavlägsningsmetoden. Barnes et al.i studien nämndes 202 potentiella kandidater som vägrade att delta, eftersom de inte ville ta bort sina stentar själva ., Faktum är att i Kina väljer de flesta urologer cystoskopet för att ta bort stenterna, och patienterna är glada över detta. Därför är det inte lätt att säga vilka metoder som är bäst, och det lämpligaste valet bör bero på patientens eget tillstånd och mänskliga faktorer.

det finns flera begränsningar i vår metaanalys. För det första, några inkluderade RCT misslyckades med att beskriva bländande metoder och detaljerad randomisering dölja, vilket kan orsaka slutsats bias. Även om känslighetsanalysen visade att resultaten var relativt stabila var den potentiella biasen av de inkluderade centrala motparterna oundviklig., Dessutom konstaterades heterogenitet för vissa resultat bland studier vara hög, inklusive VAS, stent uppehållstid och vissa komplikationer. Den höga heterogeniteten kan förklaras av skillnaden i kirurgisk erfarenhet, postoperativ hantering och resultatdefinitioner och mätningar. Slutligen kan skillnaden i stentmodellen och syftet med att placera stenten (urolithiasis eller hydronephrosis) leda till bias. De identifierade begränsningarna bör beaktas vid tolkningen av dessa resultat., Vi hoppas att mer stora volymer och högkvalitativa RCT kommer att utformas för att validera våra resultat.

5. Slutsats

denna metaanalys indikerar att en extraktionssträng är en effektiv och säker metod för avlägsnande av ureteriska stenter. Jämfört med den konventionella metoden är borttagning med en sträng associerad med minskad smärta och förkortad stent uppehållstid utan ökning av risken för UTI. Det fanns inga signifikanta skillnader i andra komplikationer, såsom stent dislodgement, hematuri eller LUTS., Även om patienter kan dra nytta av dessa fördelar behöver användningen av extraktionssträngar fortfarande baseras på kliniska beslut och patientvilja.

datatillgänglighet

de datauppsättningar som används och / eller analyseras under den aktuella studien är tillgängliga från motsvarande författare på rimlig begäran.

Disclosure

Zhenkai Luo och Binbin Jiao betraktas som medförsta författare.

intressekonflikter

författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.,

författarnas bidrag

Zhenkai Luo och Binbin Jiao gjorde bidrag till uppfattningen och utformningen av förvärv av data. Tao Huang och Lin Geng har varit inblandade i att revidera det kritiskt. Zhenkai Luo, Binbin Jiao, Guan Zhang och Hang Zhao analyserade och tolkade patientdata. Zhenkai Luo och Binbin Jiao utförde dataanalyserna och skrev manuskriptet. Guan Zhang hjälpte till att utföra analysen med konstruktiva diskussioner. Tao Huang och Lin Geng bidrog med analysverktygen. Alla författare läste och godkände det slutliga manuskriptet., Zhenkai Luo och Binbin Jiao bidrog till arbetet lika.