En 55-årig kvinna med 1 års smärta i vänster axel

en 55-årig höger dominerande kock med en historia av depression och tobaksbruk presenteras för vår klinik med förvärrad atraumatisk vänster axel smärta. Hennes symptom började försåtligt ungefär 1 år före presentationen, och hade nyligen börjat begränsa sin verksamhet i det dagliga livet. Hon beskrev en konstant tråkig smärta, som eskalerade till skarp smärta med aktiviteter som krävs för att nå bort från hennes kropp., Hon rapporterade också smärta som väckte henne på natten när hon rullade på sin vänstra sida och noterade associerad axelsvaghet.

hon förnekade konstitutionella symptom, såsom feber, viktminskning eller nattsvett. Under sitt första arbete-up ungefär 1 år före presentationen, en utanför ortopedist fick vänster axel röntgenbilder samt MRI (Figur 1). Vid den tiden diagnostiserades hon med osteonekros i vänster humeralhuvud och en total axelartroplastik rekommenderades., Hon valde icke-operativ hantering, men hennes symtom misslyckades med att förbättra med fysisk terapi eller antiinflammatoriska medel. Hon presenterade för vårt kontor för en andra åsikt om hennes behandlingsalternativ.

undersökning avslöjade en väl framträdande kvinna. Huden över vänster axel var obotlig och det fanns ingen observerbar svullnad, lymfadenopati eller muskelatrofi. Hon var öm att palpation över den akromioklavikulära leden., Hon kunde aktivt framåt höja axeln till 160°, bortföra 120°, rotera externt med armbågen vid hennes sida till 40 ° och rotera internt bakåt till thoracolumbar-korsningen utan crepitus, men med smärta vid terminala rörelseområden. Hon noterade också smärta, men ingen betydande svaghet med supraspinatus och infraspinatus testning. Hon befanns ha en positiv magpress och ett positivt björnkramtest med smärta lokaliserad anteriort. Hon var neurovaskulärt intakt distalt.,

bilder: Romeo AA

Avbildningsresultat

uppdaterade skuldra röntgenbilder och MRI erhölls (Figur 2). Dessa avslöjade en expansiv lytisk lesion av det humerala huvudet. Efter hänvisning till en ortopedisk onkologisk kirurg utfördes biopsi av lesionen. Det permanenta histologiprovet (Figur 3) visade måttligt differentierade öar av stora polygonala maligna celler innehållande keratin och intercellulära broar. Alla kulturer var negativa.,

bilder: Alsadi a

vad är din diagnos?

Se svar på Nästa sida.

metastaserande skivepitelcancer

baserat på historia, fysisk undersökning och imaging studier, differentialdiagnos för denna patient ingår en neoplastisk vs infektiös process; specifikt: metastatisk lesion, kondrosarkom, myelom, lymfom, osteomyelit och osteosarkom.,

smärta i vila som inte är relaterad till aktivitet och smärta som väcker patienten från sömn motiverar en detaljerad utvärdering för en neoplastisk process. En grundlig patienthistoria är viktig. Smärtan från bentumörer är typiskt djupt sittande, och kan initialt vara intermittent och relaterad till aktivitet, en arbetsskada eller en idrottsskada, men framsteg i intensitet och blir konstant. NSAID och lågdos narkotika ofta misslyckas med att lindra smärtan. En stor, snabbt växande massa eller de senaste förändringarna i en tidigare stabil lesion tyder på en aggressiv process.,

skelettmetastaser står för 70% av alla maligna bentumörer med lungcancer, bröstcancer, njurcellscancer och prostatacancer som svarar för cirka 80% av alla skelettmetastaser. Metastaser är särskilt vanliga hos äldre patienter (i åldern 40 år till 80 år). Riskfaktorer, som rökning, familjehistoria och konstitutionella symtom, kan vara tip-offs. Som med andra benskador kan skelettmetastaser vara svåra att identifiera på vanliga filmer eftersom omfattande benmineralförlust (30% till 50%) krävs innan densitetsförlusten är synlig., Förstörelse av cortex eller närvaron av skleros kan vara de första synliga tecknen på vanlig röntgenbild. Det är viktigt att notera att metastaser, till skillnad från primära bentumörer, i allmänhet uppmuntrar ingen eller endast begränsad periosteal reaktion. Enstaka undantag från denna regel inkluderar prostatacancer, vissa gastrointestinala maligniteter, retinoblastom och neuroblastom. Cytokeratin-positiv färgning på immunohistokemi stöder ett epitelialt ursprung.,

bilder: Nicholson g

vår patient diagnostiserades initialt med osteonekros hos humeralhuvudet. Liksom med neoplasmer och degenerativa rotatorkufftårar kan patienter med osteonekros presentera med förförisk start och progressiv axelsmärta. Förlust av rörelse och svaghet är vanliga. Även om patienten inte hade några kända riskfaktorer för osteonekros (steroid-och alkoholanvändning är vanligast), är upp till 25% av osteonekros idiopatisk., Skuldra röntgenbilder i ett tidigt skede kan vara normal (Cruess steg I) för månader eller visar en fläckig utseende av ojämn skleros och osteopeni (steg II), besläktad med vår patients initiala röntgenbilder (Figur 1a). Den patognomoniska halvmånen som betecknar subkondral kollaps (steg III, figur 4a) utvecklas inte förrän senare, vilket gör MR utan kontrast den föredragna bildningsmodaliteten för tidig upptäckt, med upp till 100% känslighet., Fokal osteonekros lesioner är väl avgränsade och inhomogen på T1-viktade bilder, den tidigaste upptäckten är en enda lågintensiv linje som representerar separationen av normalt och ischemiskt ben. En andra högintensiv linje visas på T2-viktade bilder, som representerar hypervaskulär granulationsvävnad; detta är det patognomoniska dubbellinjetecknet (figur 4b).

i detta fall avslöjade den första MRI ett dåligt definierat område med låg T1 och hög T2-intensitet med omgivande ödem (Figur 1b)men saknade de patognomoniska osteonekrosfynd., Förekomsten av tidig osteonekros var en rimlig differentialdiagnos. Detta fall betonar dock vikten av planerad uppföljning för upprepad klinisk och radiografisk undersökning.

behandling

en biopsi av den destruktiva lesionen utfördes med hjälp av ett biopsiorgan intill, men inte genom, deltopectoral intervallet så att det lätt kunde opereras tillsammans med en tumör om lesionen visar sig vara en primär ben sarkom mottaglig för lem-sparande kirurgi. Även om att få en benskanning tidigt i utvärderingen skulle ha hjälpt till att skilja monostotisk vs., polyostotisk sjukdom, många bedriver nu tidig biopsi eftersom en erfaren patolog ofta kan bestämma den primära diagnosen med hjälp av immunohistokemi. Detta tillvägagångssätt har till stor del ersatt en work – up för en primär källa före biopsin. Biopsier ska utföras i centrum där slutgiltig behandling kommer att äga rum.

efter bekräftelse av en metastatisk benskada tog nästa steg i behandlingen ett medicinskt onkologiteam för att samordna vården., Patienten genomgick en CT-skanning av bröstet, buken och bäckenet med IV-kontrast för primär tumöridentifiering och staging. Detta avslöjade en stor, höger nedre lob, lungmassa med associerad hilar och subkarinal lymfadenopati, i överensstämmelse med primär lungcancer. En helkroppspositronemissionstomografi (PET) – CT-skanning användes för att ytterligare fasa cancer. PET-CT scan är en integrerad modalitet som är överlägsen CT ensam, PET ensam eller visuellt korrelerade PET och CT i iscensättningen av icke-småcellig lungcancer., Skanningen visade en hypermetabolisk, stor, delvis nekrotisk, höger lungmassa, hypermetaboliska högra hilar och subkarinala lymfkörtlar, en subcentimeter, hypermetabolisk vänster axillär lymfkörtel och lytiska metastaser till vänster humeralhuvud och främre sjunde revbenet. En MR i hjärnan var negativ för intrakraniella metastaser.

uppföljning

med en etablerad diagnos av stadium IV-plavocellkarcinom i lungan initierades målinriktad strålbehandling till den smärtsamma vänstra humerala lesionen och systemisk behandling med kemoterapi., En bisfosfonatregim initierades för att minimera benförlust och patienten slutade röka vid diagnos. Hennes vänstra axelsmärta förbättrades kraftigt med bestrålningsterapi och hennes biopsiplats läkte utan problem. Vid den senaste uppföljningen klagade hon bara på mild styvhet och trötthet med hjälp av axeln och genomgick fysisk terapi för förstärkning. Under ledning av de medicinska onkologerna får hon en fyra-till sex-cykel-kurs av karboplatin / gemcitabin med planer för underhåll med ett målinriktat kemoterapimedel (erlotinib)., En återanställning CT-skanning kommer att utföras efter varje jämn cykel av kemoterapi, även om det bör noteras att hennes övergripande prognos är bevakad, med tanke på det metastatiska tillståndet hos hennes sjukdom.

Upplysningar: Romeo rapporterar att han erhåller royalty, är på speakers bureau och en konsult för Arthrex Inc. kommer kontrakterad forskning för Arthrex Inc. och DJO kirurgisk; tar emot institutionella bidrag från AANA och MLB; och får institutionellt Forskningsstöd från Arthrex Inc., Ossur, Smith & Brorson, ConMed Linvatec, Athletico och Miomed., Alsadi, Gitelis, Tetreault och Walton rapport nr relevanta finansiella upplysningar.