En icke-invasiv metod för att förutsäga pulmonell-kapillär Kiltryck

faser av arteriellt tryck till Valsalva-manövern

Valsalva-manövern höjer intratorakalt tryck, minskar venös återgång till hjärtat och strokevolymen och ökar venetrycket. Arteriella tryckspårningar visar i allmänhet fyra olika faser som svar på Valsalva-manövern.,12 i fas 1 stiger artärtrycket som ett resultat av överföring till periferin av det ökade intratorakala trycket; i fas 2 uppträder minskningar av systoliskt, diastoliskt och pulstryck som ett resultat av minskad venös återgång med fortsatt stam; fas 3 börjar med frisättningen av stammen, vilket resulterar i en plötslig minskning av artärtrycket; och i fas 4 överskuggar artärtrycket till nivåer över kontroll, med ett utvidgat pulstryck.,

en icke-invasiv metod för att bestämma PCWP

vårt icke-invasiva pulsbehandlingssystem för perifer artär består av en trycksatt pulsdetektor och konditioneringsenhet (tryckgivare, förstärkare och filter) som överför den reflekterade arteriella pulskonturen från en av patientens fingrar till en persondator. Ett munstycke ansluts genom slang till en tryckgivare som är ansluten till persondatorn för att ge en kontinuerlig indikation på spänningstryck på en videoskärm som styrs av datorsystemet., Signalkonditioneringssystemet ger kontinuerlig operatörsjusterad förstärkning, med kapacitet att öka signalen upp till 500 gånger. Detta system har tidigare beskrivits.13

Valsalva-manövern utfördes genom att be patienten, efter en normal inspiration, att andas ut med tillräcklig kraft för att höja en markör på videomonitorn först till 10 till 20 mm Hg, sedan till 20 till 30 mm Hg och slutligen till 30 till 40 mm Hg, om han eller hon tolererade detta tryck., Under dessa övningsmanövrer lärde patienterna att bibehålla spänningsfastrycket inom cirka 5 mm Hg under hela spänningsfasen. Stamfasen bibehölls i 10 till 12 sekunder. En liten luftläcka placerades i munstycket för att säkerställa att luftvägstrycket producerades från brösthålan och inte svalget., Bland patienter med endotrakealtuber på plats, intratorakalt tryck ökade genom tillämpning av en anestesi väska med en ockluderande utloppsventil till patientens endotrakeal-rör kontakt, styrs av kontinuerlig tryckövervakning med en manometer.

beräkning av Pulsamplitudförhållandet

Figur 1.Figur 1. Information som registrerats av det icke-invasiva perifer-Artärpulsbearbetningssystemet hos en Patient med stabil kranskärlssjukdom.

alla tre panelerna spelades in samtidigt., Den övre spårningen visar det intratorakala trycket som alstras av Valsalva-manövern på en beat-to-beat-basis. Mittspårningen är den enda vertikala signalen som representerar den arteriella pulsamplituden som registreras av det perifera pulsbearbetningssystemet. De brutna horisontella linjerna anger baslinjens Amplitud (1,0) och 1,2 gånger baslinjens Amplitud (1,2). De brutna vertikala linjerna indikerar faserna av artärtrycksvar på Valsalva-manövern (se metoder)., Den nedre panelen visar den direkt inspelade arteriella vågformen (skala till vänster) och den direkt inspelade PCWP (skala till höger). Skillnader i längden på spänningsfasen som inskriven av bearbetningssystemet och i artärvågformen beror på skillnader i pappershastighet. Medel för de första tre och de sista tre impulserna i spänningsfasen användes för beräkning av pulsamplitudförhållandet, vilket var lika med 0,42 i detta fall; detta värde korrelerade med en PCWP på 7 mm Hg.

Figur 2.Figur 2., Spår från en Patient vid baslinjen (Pulsamplitudförhållande, 0,57; PCWP, 14 mm Hg), efter administrering av Nitroglycerin (PAR, 0,39; PCWP, 8 mm Hg) och efter Volymexpansion (PAR, 1,06; PCWP, 19 mm Hg).

de brutna horisontella linjerna högst upp på varje spår indikerar den ungefärliga baslinjens Amplitud (1,0) och 1,2 gånger baslinjens Amplitud (1,2). A och B indikerar medel för de tre första och de tre sista impulserna i stamfasen. De brutna vertikala linjerna indikerar faserna av artärtrycksvar på Valsalva-manövern (se metoder).,

förhållandet mellan den slutliga (minimala) och den initiala (maximala) amplituden för de tre steady-state-beatsna i spänningsfasen som inskriven av det icke-invasiva perifer-artärpulsbearbetningssystemet definierades som pulsamplitudförhållandet, vilket visas i figurerna 1 och 2.

inskrivning av patienter

patienter planerade för elektiv hjärtkateterisering och patienter i både medicinska och kirurgiska intensivvårdsavdelningar som hade väl fungerande ballong-tippade katetrar i lungartären för mätning av PCWP inkluderades i studien., Forskningsprotokollet godkändes av den institutionella översynskommittén för BrocktonWest Roxbury Veterans Affairs Medical Center. Förfarandet förklarades och informerat samtycke erhölls från alla patienter.

totalt 34 patienter inkluderades för studien av PCWP och pulsamplitudförhållandet., De första 20 patienterna som valdes, den kliniskt stabila gruppen, var inte intuberade och fick inte vasoaktiva läkemedel.19 av dessa patienter hade dokumenterad kranskärlssjukdom, 10 hade högt blodtryck, 3 hade diabetes mellitus, 2 hade förmaksflimmer och 1 hade kronisk obstruktiv lungsjukdom., Under studiens gång hade 15 av dessa stabila patienter förändringar inducerade i deras hemodynamiska status, antingen en minskning av central venös volym genom administrering av sublingual nitroglycerin eller oral furosemid eller expansion av central venös volym genom administrering av angiografiskt kontrastmedium. Pcwp-och pulsamplitudförhållandet mättes seriellt för att dokumentera dessa förändringar. Ytterligare fjorton patienter, den kliniskt instabila gruppen, fick vasoaktiva läkemedel; 12 av dessa patienter hade också endotrakeala rör på plats., Åtta av dessa patienter fick lågdosinfusioner av dopamin, sex fick infusioner av nitroglycerin, två fick infusioner av natriumnitroprussid, en fick en kontinuerlig infusion av aminofyllin och en fick en kontinuerlig infusion av esmolol.

protokoll för mätning av PCWP – och Pulsamplitudförhållandet vid baslinjen

PCWP-och pulsamplitudförhållandet mättes direkt samtidigt under baslinjeförhållanden efter informerat samtycke erhölls från patienterna., PCWP mättes direkt i ett stabilt tillstånd med patienten i ryggläge med användning av en 7-fransk ballong-tippad kateter med enkel lumen (Arrow International, läsning, Pa.) och återanvändbara givare (Medex, Hilliard, Ohio) planade till midaxillärlinjen. Pulmonell kilposition bekräftades i kateteriseringslaboratoriet genom direkt fluoroskopisk observation av kateterspetsen och genom utseendet av en typisk kiltrycksspårning. Baslinjen höger atriell medeltryck erhölls också hos alla 14 patienter som studerades i kateteriseringslaboratoriet.,

samma system användes i medicinska och kirurgiska intensivvårdsenheter, förutom att givarsystemen för mätning av PCWP var disponibla. I intensivvården accepterades vågformen som representativ för PCWP endast när den uppvisade distinkta A-och v-vågor och en distinkt förändring från lungartärvågformen och trycket., Pulsamplitudförhållandet mättes genom att detektorn placerades runt ett finger i en obelastad arm och tryckte detektorsystemet och fingret med en liten manschett applicerad externt, såsom beskrivits ovan och rapporterats tidigare.13 ett munstycke fäst vid anordningen genom flexibel slang placerades sedan i patientens mun som förberedelse för utförandet av Valsalva-manövern. I de intuberade patienterna var anestesipåsen och tryckvaktsaggregatet anslutna direkt till endotrakealröret., Spänningsfasen av Valsalva-manövern behölls i intervallet 30 till 40 mm Hg eller passivt Tryck i intervallet 25 till 35 mm Hg applicerades genom endotrakealröret, styrt av en on-line tryckmanometer, i den mån det är praktiskt möjligt, i 10 till 12 sekunder.

seriella observationer efter induktion av hemodynamiska förändringar

sublingualt nitroglycerin (0,4 mg) gavs till utvalda patienter, och PCWP-och pulsamplitudförhållandet mättes igen fem minuter senare., Samtidig testning utfördes också efter administrering av angiografiskt kontrastmedium, vilket gav intravaskulär volymbelastning (cirka 125 ml diatrizoat meglumin), när det indikerades som en del av det planerade diagnostiska förfarandet.

av de 14 patienter som utvärderades i hjärtkateteriseringslaboratoriet exkluderades 6 från testning med nitroglycerin eftersom de ansågs vara kliniskt olämpliga och lämnade 8 patienter för vår analys av parade observationer före och efter nitroglycerinutmaning., Mätningar gjordes efter volymbelastning hos 10 av de 14 patienter som studerades i kateteriseringslaboratoriet. För de sex patienter som hade baslinjestudier i sängen i den medicinska intensivvården administrerades varken nitroglycerin eller kontrastmedium, men när diuretikabehandling (40 mg furosemid Oralt) administrerades som en del av patientens terapi (vilket var fallet för tre patienter) utfördes samtidig bestämning av PCWP och pulsamplitudförhållande mellan 2,5 och 4 timmar senare.,

insamling och tolkning av Data

de direkta mätningarna av PCWP och de icke-invasiva mätningarna av pulsamplitudförhållandet tolkades på ett blindat sätt av två separata utredare. De direkta mätningarna av PCWP och data om pulsamplitudförhållandet lämnades till en tredje utredare för analys.,

PCWP-spårningarna lästes av en övervakad kardiologkamrat som förblindades till pulsamplitudsförhållandena och spårningarna från det perifera pulsbehandlingssystemet lästes för att härleda värden för pulsamplitudförhållandet av en läkare som upplevdes vid läsning av dessa spår och som förblindades till resultaten av kateteriseringen och till sekvensen av studien.,

regressionsanalys

standardminstkvadrat linjär regressionsanalys användes för att undersöka kapaciteten hos pulsamplitudförhållandet för att förutsäga PCWP som motsvarar baslinjevärdena.14 separata regressionsanalyser utfördes för de 20 kliniskt stabila patienterna och de 14 kliniskt instabila patienterna. För de 15 patienter i vilka förändringar i hemodynamisk status inducerades under studien utfördes regression av den första förändringen i PCWP på förändringen i pulsamplitudförhållandet på samma sätt.

---