Enucleation (Svenska)

enukleation är det kirurgiska förfarandet som innebär avlägsnande av hela världen och dess intraokulära innehåll, med bevarande av alla andra periorbitala och orbitala strukturer. Enukleation är i motsats till urtagning, där det okulära innehållet avlägsnas från en intakt sclera och exenteration, där hela orbitalinnehållet, inklusive jordklotet och mjuka vävnader, avlägsnas.,

Bakgrund

kirurgiskt avlägsnande av ögat rapporterades först i 1500-talet som ett förfarande som kallas extirpation. Till skillnad från enukleation skonades inte konjunktiva och extraokulära muskler. I mitten av 1800-talet beskrivs enukleation utan implantatplacering i litteraturen. De första rapporterna om implantatinsättning efter enukleation beskrevs 1886 och 1887, med varierande framgång i implantatretention.,

indikationer

Följande är indikationer för enukleation:

• intraokulär malignitet eller hög misstanke för intraokulär malignitet (oftast uveal melanom och retinoblastom)
• Trauma
• Blind, smärtsam öga
• sympatisk oftalmi
• Mikroftalmos

rollen av primär enukleation vid akut trauma kvarstår kontroversiell, särskilt när en patients mentala status kan ändras eller han inte kan samtycka., Många kirurger förespråkar primär stängning av en öppen jordklot med senare hänsyn till en enukleation om ögat förblir ingen ljusuppfattning eller är allvarligt vanställd. Enukleation av ett öga kan associeras med betydande psykologiskt trauma, och detta tillvägagångssätt ger patienten att överväga sina alternativ och för-och nackdelar med enukleation efter det ursprungliga trauman och någon förändrad mental status har löst och ger autonomi att välja denna operation i framtiden. Risken för sympatisk oftalmi i det oinvolverade ögat måste övervägas och diskuteras med patienten., I vissa fall där ögat inte har någon visuell potential, när reparation eller åtminstone primär stängning av jordklotet bestäms vara omöjligt, och/eller patientens medicinska comorbiditeter är signifikanta, kan kirurgen välja att utföra primär enukleation.

fördelar

i motsats till urtagning möjliggör enukleation histologisk undersökning av en intakt jordklot och optisk nerv., Detta är särskilt viktigt i inställningarna för biopsi-bevisad eller misstänkt intraokulär malignitet, där det är viktigt att bestämma marginalerna för malignitet och invasion av optisk nerv, om någon.

När man jämför estetiken hos ett enukleerat uttag med ett urtaget uttag, visade en retrospektiv studie ingen statistiskt signifikant skillnad mellan enukleation och urtagning patienter graderade av både patienter och maskerade observatörer.,

enukleation har klassificerats för att minska risken för sympatisk oftalmi eftersom det undviker exponering för uveala antigener som kan uppstå under en urtagning. Nyare studier har dock inte rapporterat några fall av sympatisk oftalmi efter urtagning.

nackdelar

en minskning av implantatmotiliteten noteras ofta vid enukleationer. Jämfört med patienter som genomgick urtagning fann en studie att enukleationspatienter hade statistiskt signifikant sämre implantatmotilitet., Emellertid noterades ingen skillnad i protesmotilitet mellan urtagning och enukleationspatienter.

i en 2003-undersökning av alla styrelsecertifierade okularister i USA rapporterade 92% att föredra urtagning till enukleation för en patient som krävde borttagning av ögat. Åttiotvå procent av undersökningsdeltagarna trodde att urtagning gav den bästa okulära motiliteten och det bästa övergripande kosmetiska resultatet, och 94% procent trodde att komplikationer av enophthalmos och/eller djup överlägsen sulcus var vanligare efter enukleationer.,

kirurgisk teknik

enukleation utförs som ett polikliniskt förfarande under generell anestesi. Ett retrobulbarblock av lokalbedövning med epinefrin administreras för att hjälpa till med hemostas och postoperativ smärtbehandling. Efter en time-out utförs för att bekräfta det korrekta operativa ögat med hela operationsrummet, är ansiktet förberedt och draperat på sterilt sätt. En limbal konjunktival peritomy utförs med Wescott sax för 360 grader. Blunt dissektion i sub-tenons plan utförs sedan i var och en av de sneda kvadranterna., Varje rectus-muskel identifieras sedan, isoleras med en muskelkrok, säkrad med sutur och skärs vid insättningen till jordklotet. De överlägsna och underlägsna sneda musklerna isoleras och transcenderas. Omvänt föredrar vissa kirurger att säkra musklerna med sutur efter att ögat har tagits bort.,

en gång Globen är fast besluten att rotera fritt, den optiska nerven identifieras, strummed och skärs med enukleationssax eller en enukleation snare tråd. Vissa kirurger föredrar att först klämma den optiska nerven med en krökt hemostat före transektion för att uppmuntra ytterligare hemostas., Ett försök bör göras att skära ett långt segment av synnerven, särskilt i situationer av intraokulär malignitet där histologisk undersökning av synnerven är avgörande. Ytterligare hemostas uppnås sedan med direkt tryck i det intrakonala utrymmet och cautery av den optiska nerven om det behövs.

ett implantat placeras sedan i det intratonala utrymmet för att ersätta den volym som förloras av den enukleerade världen, uppnå kosmetisk symmetri med kamratuttaget och möjliggöra protesens motilitet. För att bestämma lämplig diameter av implantatet har användning av formeln axiell längd-2 mm visat sig ge tillräcklig ersättning av förlorad volym och minimera överlägsen sulcus deformitet och enophthalmos.

hydroxiapatitimplantat introducerades först 1989., På grund av sin grova yta är de vanligtvis inslagna med material som donator sclera, acellulär dermis eller perikardium. Ytterligare förpackningsmaterial inkluderar autologa vävnadstransplantat, såsom temporalis fascia eller fascia lata och syntetiska maskor. De extraokulära musklerna kan sedan sutureras till omslagsmaterialet för ökad rörlighet hos implantatet. Porösa polyetenimplantat utvecklades senare som ett alternativ till hydroxiapatit. De har en jämnare yta och kräver inte omslag., Andra fördelar med porös polyeten över hydroxiapatit implantat inkluderar billigare kostnad och förmåga att suturera de extraokulära musklerna direkt till implantatet.

implantat kan fästas, där ett hål borras in i implantatet där en pinne kan placeras som fäster vid protesen. Pegging utförs typiskt sex till tolv månader postoperativt och möjliggör ökad rörlighet hos protesen., Jämfört med opegged porösa implantat, knöt orbitala implantat hittades i en studie för att producera en statistiskt signifikant förbättring av horisontell men inte vertikal rörlighet. Pegged implantat befanns behålla 87% av motiliteten hos andra ögat medan unpegged implantat befanns behålla endast 50% av motiliteten hos andra ögat.

i en serie av 802 patienter som genomgick urtagning, enukleation eller placering av ett sekundärt implantat där ett hydroxiapatitimplantat användes, hade 156 av 353 (44%) av patienterna med knöt implantat en komplikation., Den vanligaste komplikationen i denna serie var peg-extrudering i 20% av fallen, vilket visade sig förekomma mindre ofta med titanpinnar i motsats till andra typer av pinnar. I en annan retrospektiv serie av patienter med pegged hydroxiapatit implantat noterades komplikationer hos 38% (62/165) av patienterna. Komplikationer av pegging inkluderade urladdning (vanligast), pyogena granulom, förlust av pinne, dålig överföring av rörelse och hörbart klick. Två patienter (3%) hade implantatinfektion som krävde avlägsnande av implantatet., På grund av dessa komplikationer har pegging fallit ur tjänst och används nu mindre vanligt.

icke-porösa implantat tillåter inte spridning av vävnader i implantatet. Därför kan de ha minskad motilitet och större risk för implantatmigrering, men flera studier tyder inte på några problem med implantatmigrering med lämplig teknik. Typer av icke-porösa implantat inkluderar glas, silikon, akryl och polymetylmetakrylat (PMMA). Rektusmusklerna kan fortfarande sutureras över implantatet för att ge motilitet till implantatet och protesen eller suturen till ett inslaget material.,

i en undersökning som publicerades 2004 av aktiva medlemmar i American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery (Asoprs) om ledningstrender och preferenser i primära enukleationer och urtagningar var det mest populära och vanliga implantatet porös polyeten i 43% av fallen, följt av hydroxiapatit (27%) och icke-porösa implantat (20%). Den vanligaste citerade logiken för implantatval var resultatet. Pegs användes i endast 8% av fallen., En majoritet av implantat var inte insvept, men av dem som var, donator sclera var den vanligaste omslagsmaterial.

postoperativ hantering

patienter patchas vanligtvis under en kort period postoperativt och instrueras att återvända till kliniken en vecka efter proceduren. Recept ges för analgetika och antiemetika. Vissa kirurger väljer också att förskriva profylaktiska antibiotika, även om det inte finns några bevis för att antibiotika minskar risken för implantatinfektion.,

När konjunktiva Stängningen har läkt, vanligen ca 4-8 veckor postoperativt, patienter hänvisas till en okularist för montering av en okulär protes montering. Patienterna kommer att kräva regelbunden uppföljning med både en ögonkirurg och en ögonläkare för att bibehålla hälsan hos sitt uttag.

komplikationer

komplikationer av enukleation innefattar följande:

intraoperativ:

---