Erytrocytsedimenteringshastighet och C-reaktivt Protein: gamla men användbara biomarkörer för smärtbehandling

december 15, 2020 admin 0 Comments

eftersom smärta och inflammation ofta är sammanflätade kan dessa två vanliga beställda blodprov vara användbara indikatorer på att smärta och inflammation är närvarande.

erytrocytsedimenteringshastigheten (ESR eller sed-hastighet) och C-reaktivt protein (CRP) är bland de äldsta laboratorietesterna som fortfarande används.1-3 båda blodproven används för att upptäcka inflammation i kroppen.4-6 Inflammation kan förekomma som antingen akut (dvs från skada eller infektion) eller kronisk., Flera celler är involverade i frisättningen av inflammatoriska mediatorer, som kombinerar för att generera smärta i leder, muskler, skivor, ledband, senor, fascia etc. Eftersom smärta och inflammation ofta är sammanflätade, är det min åsikt att dessa två tester kan vara indikatorer på att smärta och inflammation är närvarande, liksom markörer för behandlingseffektivitet.7 Jag har funnit en hög förekomst av förhöjda ESR-och CRP-nivåer hos mina svårbara smärtpatienter, som i allmänhet återgår till normala när lämplig smärtbehandling initieras eller förbättras.,8 enligt min erfarenhet är ESR-och CRP-testerna mycket billiga och täcks i huvudsak alltid av försäkringsplaner. Båda testen kan vara en del av ett fullständigt blodtal eller beställas separat. Vissa i office test kit finns tillgängliga. Denna artikel har inspirerats på grund av det faktum att inflammatoriska biomarkörer inte är rutinmässiga, men bör vara i smärtpraxis eftersom inflammation och smärta är så sammanflätade. Denna artikel kommer att granska grunderna i ESR och CRP tester och hur de kan vara till hjälp för upptagen smärta utövare.,

erytrocytsedimenteringshastighet

ESR-hastigheten ökar som ett resultat av någon orsak eller fokus av inflammation. När en inflammatorisk process är närvarande kommer fibrinogen in i blodet i höga mängder och får röda blodkroppar att hålla fast vid varandra, vilket höjer ESR.1 måttliga höjningar är vanliga vid aktiva inflammatoriska sjukdomar.1,6 men eftersom testet ofta är normalt hos patienter med neoplasm, bindvävssjukdom och infektion, kan en normal ESR inte användas för att utesluta dessa diagnostiska möjligheter., ESR har varit mycket användbart för att diagnostisera och övervaka polymyalgia rheumatica och temporal arterit, till exempel, där höjden är typiskt 3 till 4 gånger över normal.1

enligt min mening kan ESRs också vara till stor hjälp vid diagnos och övervakning av kroniska smärtpatienter. Jag har funnit att cirka 20% av kroniska smärtpatienter som avses för medicinsk hantering har förhöjda ESR. Efter 3 månaders opioidstabilisering fortsätter emellertid endast cirka 5% till 6% av patienterna att ha en förhöjd ESR.,8 Det måste understrykas att en förhöjd ESR i en smärtpatient utgör en diagnostisk utmaning eftersom utövaren sannolikt inte kommer att känna till fokusen på inflammation—är den i en perifer smärtplats eller inom centrala nervsystemet (CNS, central sensibilisering)? Även om mekanismen kan vara oklart, bör en patient med förhöjd ESR antas ha ett kroniskt inflammatoriskt fokus. Ett försök bör göras för att diagnostisera fokusen på inflammationen,som sedan ska elimineras som en del av en smärtbehandling.,

C-reaktivt Protein

CRP är ett protein som först isolerades från plasma hos patienter med pneumokockpneumoni 1930.2 proteinet namngavs så eftersom det binder till pneumokockernas C-polysackarid. Det konstaterades senare att proteinet uppträdde i plasma under många infektiösa eller inflammatoriska tillstånd.3-6 CRP syntetiseras i levern. Dess fysiologiska roll är att binda till fosfokolin uttryckt på ytan av döda eller döende (apoptos) celler för att aktivera komplementet / immunsystemet, vilket ökar fagocytos genom makrofager., Nivåer av CRP börjar stiga inom 2 timmar efter en förolämpning och har en halveringstid på cirka 18 timmar. Den snabba verkan av CRP gör den till en deltagare i den akuta eller första fasen av den inflammatoriska processen, varför det ofta kallas ett ”akut fasprotein.”3,4

snabba, markerade ökningar i CRP uppstår med en mängd olika sjukdomar, inklusive infektion, trauma, vävnadsnekros, maligniteter och autoimmuna störningar.9-13 eftersom ett stort antal olika tillstånd kan öka CRP-produktionen kan den inte användas för att diagnostisera en specifik sjukdom som reumatoid artrit., CRP är bara en indikator eller biomarkör av en sjukdomsprocess som orsakar celldöd på grund av inflammation.

idag mäter ett högkänsligt CRP-test, vanligtvis betecknat som hs-CRP, låga nivåer av CRP med hjälp av laser nefelometri.3,4 flera studier tyder på att en förhöjd hs-CRP är prediktiv för kranskärlssjukdom.14,15 arteriella skador härrör från vita blodkroppar invasion och inflammation i väggarna i kranskärlen. 14 En hög hs-CRP, är därför en grov proxy för kardiovaskulär risk., Den utbredda användningen och publiciteten kring föreningen av hs-CRP med hjärtsjukdom kan ha dolt sin diagnostiska roll i smärta och andra icke-hjärtförhållanden.6,9-13 om en smärt patient har en förhöjd hs-CRP betyder det helt enkelt att det finns ett aktivt fokus på inflammation – vare sig det är i hjärtat, CNS eller någon annanstans i kroppen—och ansträngningar måste göras för att eliminera det.

grundläggande skillnader mellan ESR och CRP

medan båda är biomarkörer för inflammation, bör ESR och CRP tolkas annorlunda., På grund av denna grundläggande fysiologiska skillnad är CRP en känsligare och noggrann reflektion av den akuta fasen av inflammation än ESR. Halveringstiden för CRP är konstant, så en förhöjd nivå bestäms huvudsakligen av produktionshastigheten och därmed svårighetsgraden av den utlösande orsaken. Under de första 24 timmarna av en sjukdomsprocess kan ESR vara normalt och CRP förhöjt. CRP kommer tillbaka till det normala, inom en dag eller så, om fokusen på inflammation elimineras. ESR kommer att förbli förhöjd i flera dagar tills överskott av fibrinogen avlägsnas från serumet (Tabell 1).,

det är oklart om kronisk smärta kan existera utan någon inflammation. Jag gör detta uttalande eftersom ESR och CRP kanske inte är tillräckligt känsliga för att upptäcka små mängder inflammation som kan uppstå med neuropatisk smärta. Faktum är att ESR-och CRP-nivåerna är normala i de flesta kroniska ryggsmärtor.5,6 däremot är akut ischias associerad med höga CRP-nivåer.Hos patienter med artros är ESR vanligtvis normalt men CRP kan vara förhöjt.6 faktum är att CRP – nivån i artros kan vara en prediktiv biomarkör för svårighetsgrad och varaktighet av sjukdomen.,9-11 kom Ihåg att förekomsten av förhöjda ESR och CRP-nivåer också kan indikera närvaron av en infektion, så varken test kan användas som ett slutgiltigt diagnostiskt verktyg för smärta eller inflammation.

när du ska beställa blodprov

det rekommenderas att alla patienter som har svår nog kronisk smärta för att kräva daglig smärtstillande läkemedel— antidepressiva medel, neuropatiska medel, antiinflammatoriska medel eller opioider-screenas för ESR och CRP., Anledningen är att en hög andel av kroniska smärtpatienter kommer att visa höjningar, och detta fynd kan över tiden vara en bra indikator på behandlingsframgång. När höga nivåer av ESR eller CRP upptäcks, bör dessa tester upprepas var 1 till 3 månader för att avgöra om smärtan regimen eliminerar inflammation.

klinisk studie av ESR

många kliniska rapporter beskriver höga ESR-nivåer i olika kliniska tillstånd. 1 efter en litteraturöversikt kunde jag inte hitta några tidigare försök att visa om smärtbehandling i sig kommer att sänka en förhöjd ESR., För detta ändamål genomförde jag en studie av ESR-nivåer i 50 på varandra följande smärtpatienter som hänvisade till min smärtklinik av sina primära vårdgivare.Alla patienter hade kroniska smärttillstånd som inte kontrollerades tillräckligt med en daglig morfinekvivalent dos på 20 till 40 mg. Orsakerna till smärta hos dessa patienter var ryggradssjukdomar (60% ); neuropati (24% ); huvudvärk (4% ); och diverse (12% ). Ingen hade reumatoid artrit, temporal arterit eller akut infektion, som är välkända för att höja ESR., Opioider administrerade vid tidpunkten för remiss inkluderade låga doser av hydrokodon, kodein eller oxikodon. Tio av de 50 patienterna (20%) hade ESRs >20 mm/h (normal: män, 3 mm/h; kvinnor, 7 mm/h). Behandlingen under de första 90 dagarna var helt enkelt att öka opioiddoserna till en nivå som kontrollerade patientens smärta och gjorde det möjligt för dem att fungera och inte vara säng – eller husbunden. Med i stort sett ingen annan behandling än ökad smärtlindring med opioider återgick 7 av de 10 patienterna (70%) med förhöjda ESR till normala nivåer. Medelvärdet för ESR reducerades från 33, 9 mm / h (SD 10.,3) till 10,5 mm/h (SD 7.4) (P<0.01). Det fanns ingen uppenbar anledning till att de återstående 3 patienterna fortsatte att ha en förhöjd ESR. Inga försök gjordes för att avgöra om en eller flera kroniska, nonrheumatologiska smärtsjukdomar hade mer frekventa eller högre ESR.

även om det specifika fokuset på inflammation hos dessa patienter var okänt var det förmodligen i CNS—åtminstone hos vissa patienter. Andra platser av inflammation kunde ha varit i dentala strukturer och levern, bland annat.,

klinisk studie av CRP

som förberedelse för denna artikel granskade jag CRP-resultaten för de senaste 115-patienterna som hänvisas till min klinik. Alla dessa patienter hade svår, svår smärta; Alla tog redan opioida mediciner, men deras smärta var dåligt kontrollerad. Totalt 32 patienter (27, 8%) hade förhöjda CRP-nivåer. Tjugofem av dessa 32 patienter (78%) fick sina CRP-nivåer återgå till normala med förbättrad opioidbehandling, medan 7 patienter (22%) fortsatte att visa ett förhöjt CRP-test. Medan en minoritet av patienterna hade en förhöjd CRP är 27,8% en signifikant procentandel., Patienter som testades fick redan smärtbehandling med opioider och andra farmaceutiska medel, så behandlingen vid tidpunkten för testningen hade utan tvekan en positiv effekt på att sänka CRP. Det är också möjligt och sannolikt att vissa patienter hade en hög CRP på grund av svår neuroinflammation. Två fallrapporter illustrerar hur jag tolkade resultaten.

fall Exempel #1
en 50-årig kvinna med svår spinal degeneration hänvisades till min smärtklinik. Två operationer hade misslyckats med att lindra hennes smärta., Patienten hade haft svår smärta i mer än 10 år och det hade intensivt förvärrats under de 2 åren före testningen. Hon testades för genetiska abnormiteter och befanns ha 2 cytokrom P450-defekter, vilket förklarade varför hon hade svarat dåligt på oxikodon och hydrokodon. Vid hänvisning avslöjade patientens blodprov en hög hs-CRP-nivå på 6,4 mg/l (normal <1,0 mg / l). Hon var ordinerad hydromorfon för att kringgå cytokromsystemet och hennes smärta minskade markant. När hennes blodprov upprepades hade hennes hs-CRP-nivå återgått till normal inom 90 dagar.,

fall Exempel #2
en 49-årig kvinna med svår fibromyalgi i mer än 20 år sågs i min smärtklinik. Hennes smärta var ganska väl kontrollerad med en daglig oral morfin motsvarande cirka 400 mg per dag. Över 2 år har hon rutinmässigt visat, på 6 olika blodprov, förhöjda ESR-och CRP-nivåer som var 3 till 5 gånger över normala nivåer. Inget specifikt fokus på inflammation har identifierats. Denna patient beskrev hennes smärta som typisk fibromyalgi genom att det var ” över.,”Hon hade fått en mängd icke-opioida läkemedel inklusive duloxetin, pregabalin, milnacipran och gabapentin. Många läkare inklusive reumatologer hade utvärderat henne. Även om det har varit möjligt att rimligen kontrollera hennes smärta med opioider, har ingen terapi minskat hennes CRP och ESR. Bara varför hon fortsätter att ha en förhöjd ESR eller CRP är okänd, och det kan inte vara relaterat till hennes smärta. Utövare som testar för inflammatoriska markörer måste vara beredda att varken en orsak eller framgångsrik antiinflammatorisk behandling kan hittas.,

förhöjda CRP-nivåer trots ansträngningar för att kontrollera smärta, ESR och / eller CRP-nivåer kan förbli förhöjda. Detta är en förbryllande och utmanande förekomst, vilket kan indikera att aktiv inflammation är någonstans i kroppen. Tyvärr kan inflammationens fokus vara i CNS, vilket kan indikera att nervvävnaden i hjärnan gradvis förstörs. Vänster okontrollerad kan detta leda till utveckling av comorbid depression, sömnlöshet och ångest.16,17 ännu värre, tillräckligt vävnadsförstöring kan leda till försämring av kognitiva förmågor och till och med demens.,

det kan finnas en annan orsak till förhöjda blodnivåer av ESR och CRP. Under pågående smärtbehandling har jag funnit att förhöjda ESR-och CRP-nivåer kan hjälpa till att identifiera ett nyutvecklat kliniskt problem. Detta fall är illustrativt:

Fall exempel #3
en 60-årig kvinna har haft bilateral höftbyte för medfödd dysplasi. Hennes smärta var väl kontrollerad och rutinmässigt hade hon normala ESR-och CRP-nivåer. Ganska akut utvecklade hon svår smärta i en höft. Hennes ESR och CRP-nivåer steg till 1,5 till 2.,0 gånger normalt och förblev så tills en av de ursprungliga höftlederna avlägsnades och en andra placerades.

detta fall visar att en ny smärta flare eller bakslag under pågående behandling kan utvärderas och diagnostiseras genom att beställa ESR och CRP blodprov.

sammanfattning

ESR och CRP är mycket gamla biomarkörer av inflammation. Förhöjda nivåer indikerar bara att det finns ett fokus på inflammation någonstans i kroppen, men testen kan inte peka på den exakta platsen för inflammation., Förhöjda ESR-och CRP-nivåer hos en smärtpatient återgår vanligtvis till normal med adekvat smärtbehandling. Tills biomarkörer som är specifika för neuroinflammation utvecklas och finns tillgängliga, föreslår jag att ESR och CRP kan användas som rutinhjälpare för att upptäcka inflammation och övervaka behandlingseffektivitet. Innan du testar, kontrollera med din patients försäkringsbärare för att se till att sådan testning är täckt. Enligt min erfarenhet är dessa nästan alltid täckta, eftersom de är billiga., När höga nivåer upptäcks ska patienten ha upprepade tester var 1 till 3 månader för att avgöra om behandlingen lyckas minska inflammation. Ytterligare studier kommer att behövas för att bekräfta värdet av ESR och HLR som biomarkörer av smärta och behandlingseffektivitet.

  1. Vajpayee N, Graham SS, Bem S. Erytrocyt sedimentationrate. I: McPherson RA, Pincus MR eds. Henry ” s klinisk diagnos och Hanteringgenom laboratoriemetoder. 22: a ed. Philadelphia, Pa:Elsevier/Saunders; 2011:519-522.
  2. Tillett WS, Francis T., Serologiska reaktioner ipneumoni med en icke-protein somatisk fraktion avpneumokocker. J Exp Med. 1930;52(4):561-571.
  3. Clyne B, Olshaker JS. Det C-reaktiva proteinet.J Emerg Med. 1999; 7(6):1019-1025.
  4. Pepys MB, Hirschfield GM. C-reaktiveprotein: en kritisk uppdatering. J Clin Investera.2003;111(12):1805-1812.
  5. Park CH, Lee SH. Undersökning av hög känslighetc-reaktivt protein och erytrocytsedimentationrat hos patienter med låg ryggsmärta. Koreanska J Smärta.2010;23(2):147-150.
  6. Wolfe F., Det C-reaktiva proteinet men noteritrocytsedimenteringshastigheten är associeradmed klinisk svårighetsgrad hos patienter medosteoartrit hos knä eller höft. J Rheumatol.1997;24(8):1486-1488.
  7. Pasero C, Paice JA, McCaffery M. grundläggande mekanismer bakom orsakerna och effekternaav smärta. I: McCaffery M, Pasero C, red. Smärta: Klinisk Manual. 2nd ed. St Louis, Mo:Mosby’; 1999:15-34.
  8. Tennant F, Hermann L. Med hjälp av biologiska markerför att identifiera legitim kronisk smärta. Amer Clin Lab.2002;21(5):14-15,18.
  9. Sharif M, Elson CJ, Dieppe PA, Kirwan JR.,Förhöjda C-reaktiva proteinnivåer i osteoarthritis.Br J Rheumatol. 1997;36(1):140-141.
  10. Spector TD, Hart DJ, Nandra D, et al. Låg nivåökningar i serum C-reaktivt protein ärpresent vid tidig artros i knäet ochförutsätt progressiv sjukdom. Artrit Rheum.1997;40(4):723-727.
  11. Stürmer T, Brenner H, Koenig W, Günther KP.Svårighetsgrad och omfattning av artros och låggradig systemisk inflammation bedömd avhög känslighet, C-reaktivt protein. Ann RheumDis. 2004:63(2):200-205.
  12. Stürmer T, Raum E, Buchner M, et al., Smärta ochhög känslighet C-reaktivt protein hos patienter medkronisk ryggsmärta och akut sciatic smärta.Ann Rheum Dis. 2005;64(6):921-925.
  13. Gebmardt K, Brennan H, Stürmer T, et al. Kursen av högkänsligt C-reaktivt protein i korrelationmed smärta och klinisk funktion hos patienter med akut ländryggssmärta och kronisk ryggsmärta-en 6 månaders prospektiv longitudinell studie.Eur J Smärta. 2006;10(8):711-719.
  14. Lloyd-Jones DM, Liu K, Tian L, Grönland P. Berättande granskning: Bedömning av C-reaktivt proteinin risk prognos för hjärt-och kärlsjukdomar.Ann Praktikant Med., 2006;145(1):35-42.
  15. Danesh J, Wheles JG, Herschfield GM, etal. C-reaktivt protein och andra cirkulerande märkare av inflammation i prediktionenav kranskärlssjukdom. N Eng J Med.2005;350(14):1387-1397.
  16. Maihöfner C, Handwerker HO, Neundörfer B,Birklein F. Kortikal reorganisation under recoveryfrom komplexa regionala smärtsyndrom. Neurology.2004;63(4):693-701.
  17. Bonati SN, Cagnin En, Brooks DJ, et al. Long termtrans-synaptiska gliala svar i människantalamus efter perifer nervskada. NeuroReport. 2001;12(16):3439-3442.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *