Ge pluggar en chans
i nästan 40 år av implantering punctal pluggar för torra ögon sjukdom (DED) och andra okulära ytstörningar, attityder mot enheterna har vacklat från extrem popularitet till utbredd avstötning. När vi senast täckte punctal ocklusion för 10 år sedan, var litteraturens bedömning—och vår egen—blandad., Medan vi slutligen förespråkade för förnuftig användning av punktalproppar, var det övervägande för de patienter med måttlig till svår DED som inte svarade tillräckligt på smörjbehandling och aktuella immunmodulatorer, såsom Restasis (cyklosporin en 0,05%, Allergan).,
vi echoed rapporten från den dysfunktionella Tear Syndrome-studiegruppen, som drog slutsatsen att ”punctalproppar kan resultera i kvarhållande av pro-inflammatoriska tårkomponenter på den okulära ytan och kan förbättra skador på den okulära ytan, påskynda sjukdomsprocessen och ge större Patient obehag” och att ”behandla det inflammatoriska tillståndet före blockering av tårdränering med punktalproppar.,”1 dessutom återspeglade våra åsikter de av den mest omfattande bedömningen av DED och hantering vid den tiden, rapporten från tårfilmen och Ocular Surface Society International Dry Eye Workshop (DEWS).2
som David Sackett, förebådade som far till evidensbaserad medicin, sa en gång känt: ”hälften av vad du lär dig i läkarskolan kommer att visas vara antingen död fel eller föråldrad inom fem år efter din examen; problemet är att ingen kan berätta vilken hälft.,”Medan vi tycker om att tro att våra bildade åsikter är spot-on och splittringsbeständiga, visar tid och ytterligare studier ofta att vi är felaktiga. Det kan vara en ganska ödmjuk upplevelse att läsa ditt eget arbete år senare och inse att du är helt oense med det.
Punktal pluggar som den här kan användas i ett bredare spektrum av patienter idag än ett decennium sedan. Klicka på bilden för att förstora.
nya fynd
i den senaste TFOS Dews II-rapporten läste författarna frågan om inflammation och punctal ocklusion., ”Användningen av punktal ocklusion i närvaro av okulär ytinflammation är kontroversiell eftersom teoretiskt ocklusion av tårutflöde kan förlänga närvaron av pro-inflammatoriska cytokiner på okulär yta”, läser den. ”En ny studie visar emellertid att punctal ocklusion hos 29 personer med måttlig DED i tre veckor resulterade i minskad hornhinnefluoresceinfärgning och symptompoäng, utan höjning av cytokin-eller matrismetalloproteinas-9-nivåer, vilket ifrågasatte om cytokinnivåerna nödvändigtvis skulle höja med punctal ocklusion under korta användningsperioder.,”3
den refererade studien, där mer än 400 tårproteiner analyserades från individer med måttlig DED, fann också att vissa diagnostiska funktioner var prediktiva för större framgång med punktal ocklusion.4,5 i allmänhet visade sig patienter med lägre Schirmers testresultat vid baslinjen ha ett mer fördelaktigt tårproteinsvar än patienter med högre poäng innan de sattes in.5
en annan nyligen genomförd studie undersökte också subjektiva och objektiva åtgärder före och efter punktal plugginsättning hos 45 patienter med vattenhaltig torr ögonsjukdom.,6 forskare fann att införandet av punktalproppar resulterade i en statistiskt signifikant förbättring av: (1) Genomsnittlig symtompoäng (mätt med okulärt Ytsjukdomsindex); (2) Genomsnittlig tårvolym (mätt via Schirmers test); (3) medelvärde fluorescein tear breakup time; (4) mönster av hornhinnans fluoresceinfärgning; (5) hornhinnans känslighet; och (6) konjunktivala impression cytologi egenskaper.6 Det fanns också en minskning av beroendet av artificiell tåranvändning bland försökspersoner.,6 så tydligt tyder nyare bevis på att punctal ocklusion kan ge tydlig fördel för patienter med DED, både med avseende på kliniska tecken och symtom samt tårkemikomposition. Underkommittén för hantering och behandling av TFOS Dews II föreskrev att punktal ocklusion kan anges i ”alla villkor som skulle gynnas av vattenretention på den okulära ytan” (Tabell 1).3
Tabell 1., TFOS Dews II indikationer för Punktal Ocklusionsterapi3
- symptomatisk kontaktlins slitage
- torra ögon relaterade till brytningsoperation
- vatten-brist torra ögon sekundär till systemisk sjukdom (t. ex. Sjögrens syndrom)
- torra ögon associerade med en snabb tår break-up tid
- systemiska läkemedel som minskar tårproduktion (t. ex., li>
- överlägsen limbisk keratokonjunktivit
- eventuella hornhinnans oegentligheter eller ärrbildning som påverkar tårstabilitet
- toxisk epitheliopati
uppgraderad utrustning
en aspekt av punctal ocklusion som verkligen inte behandlades noggrant i Dews II-rapporten var den av plug design och material , särskilt när det gäller absorberbar intracanalicular pluggar. De tidigaste absorberbara eller” tillfälliga ” pluggarna bestod uteslutande av kollagen., Dessa kan vara allt från två till 10 dagar efter implantation, beroende på pluggens storlek och den enskilda patienten.7 sådana pluggar är idealiska för att hantera tillfälliga ytproblem och är användbara diagnostiskt eftersom de hjälper till att avgöra om punktal ocklusion och långsiktiga pluggar kommer att tolereras väl.
långsiktiga absorberbara pluggar består av syntetiska polymerer som löser sig långsammare än kollagen, som varar från två till sex månader., Material som används vid tillverkningen av dessa pluggar innefattar glykolsyra / trimetylenkarbonatsampolymer, PCL (Δ-kaprolakton / l-laktidsampolymer) och polydioxanon.7 medan många av dessa produkter är kommersiellt tillgängliga i USA, är den peer-reviewed litteraturen allt men saknar forskning som involverar dessa enheter. Den främsta fördelen med denna design verkar vara den fullständiga bristen på lock irritation som kan upplevas med silikon punktal pluggar., Dessutom, eftersom materialet löser sig helt under flera månader, är den förmodade sannolikheten för sekundär infektion och inflammation låg.
en annan aspekt av punktal ocklusion som ofta förbises är användningen av perforerade punktal pluggar, ibland kallad ”partiella ockludrar” eller ”flödesregulatorer.”Deras design innehåller en öppen inre kanal som är 0,2 mm till 0,3 mm smalare än axelbredden på pluggen.,Den primära indikationen för användning av en perforerad plugg är epiphora, oavsett om den uppträder efter införande av en konventionell plugg eller associerad med förvärvad punktal stenos.
kliniska studier visar att användningen av dessa enheter eliminerar epiphora hos 84% av patienterna.9-11 faktorer som kan begränsa framgång inkluderar förekomsten av ohanterad blefarit och ökad patientålder, vilket kan vara förknippat med mer allvarlig horisontell lock slapphet och dålig lock-globe apposition.,10
praktiserande optiker kan fortfarande vara ovilliga att använda punktal pluggar för patienter med okulär ytsjukdom, utom i svåra fall där alla andra behandlingar har misslyckats. Men vår nuvarande förståelse indikerar att denna filosofi är föråldrad. Tillsammans med många nya och spännande terapier som vi har i 2018 är tear conservation fortfarande ett viktigt steg för att hantera våra torra ögonpatienter. Punctal pluggar förtjänar en andra chans.
Disclosure: Dr.Kabat är en konsult / rådgivare för Lacrifera och Ocusoft.
1. Behrens En, Doyle JJ, Stern L, et al., Dysfunktionell tårsyndrom studiegrupp. Dysfunktionellt tårsyndrom: ett delphi-tillvägagångssätt för behandlingsrekommendationer. Hornhinna. 2006;25(8):900-7.
2. Hantering och behandling av torra ögonsjukdomar: rapport från underkommittén för hantering och terapi vid International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surfa. 2007;5(2):163-78.
3. Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DAGG II förvaltning och terapi rapport. Ocul Surfa. 2017 Jul;15(3):575-628.
4. Tong L, Beuerman R, Simonyi, S, et al. Effekter av punktal ocklusion på kliniska tecken och symtom och på tår cytokinnivåer hos patienter med torra ögon., Ocul Surfa. 2016;14(2):233-41.
5. Tong l, Zhou l, Beuerman R, Simonyi s, et al. Effekter av punctal ocklusion på globala tårproteiner hos patienter med torra ögon. Ocul Surfa. 2017 okt; 15 (4): 736-741.
6. Sa JAG, Farag MIG, Abdulla TM, et al. Korneal känslighet, okulär ythälsa och tårfilmsstabilitet efter punktal pluggbehandling av vattenbrist med torrt öga. Int J Ophthalmol. 2016;9(11):1598-1607.
7. Jehangir N, Bever g, Mahmood SM, Moshirfar M. omfattande granskning av litteraturen om befintliga punktalproppar för hantering av torra ögonsjukdomar. J Ophthalmol. 2016;2016:9312340.
8., Bohlman H. perforerad punktal plugg vid behandling av partiell punktal stenos. Optometri. 2003 Aug;74(8):524-8.
9. Konuk O, Urgancioglu B, Unal M. långsiktig framgång av perforerade punctalproppar i hanteringen av förvärvad punctal stenos. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2008;24(5):399-402.
10. Chang m, AHN SE, Baek S. effekten av perforerade punctalproppar vid hantering av förvärvad punctal stenos. J Craniofac Surg. 2013;24(5):1628-30.
11. Ozgur eller Akcay L, Tutas N, Karadag O. hantering av förvärvad punktal stenos med perforerade punktalproppar. Saudi J Ophthalmol., 2015;29(3):205-9.