Hyphema (Svenska)

by Zeba A. Syed, MD on September 13, 2020.,

hyphema av iris och ciliary body – ICD-9 cm diagnoskod: 364.41, ICD-10 cm diagnoskod: H21.,0

sjukdom

ackumulering av röda blodkroppar i den främre kammaren kallas hyphema. En liten mängd blod som endast är uppenbart under nära mikroskopisk undersökning kallas ett mikrohyfema. En majoritet av patienterna närvarande med en historia som korrelerar med etiologin. En historia av trauma eller nyligen okulär kirurgi är de vanligaste riskfaktorerna. En till synes spontan hyphema kan emellertid ibland resultera från andra orsaker., Trots graden eller etiologin kan hanteringen av ett hyphema och dess associerade komplikationer vara utmanande för någon ögonläkare.

Etiologi

Hyphema kan uppstå efter trubbig eller lacerating trauma, efter intraokulär kirurgi, spontant (till exempel i villkoren som rubeosis iridis, juvenil xanthogranuloma, iris melanom, myotonic dystrofi, keratouveitis (t ex, herpes zoster), leukemi, hemofili, von Willebrands sjukdom, och i samband med användning av ämnen som påverkar trombocyternas eller trombin funktion (till exempel etanol, acetylsalicylsyra, warfarin).,

trubbigt trauma är den vanligaste orsaken till ett hyfema. Kompressiv kraft till världen kan resultera i skada på iris, ciliarkroppen, trabekulär meshwork och deras tillhörande vaskulatur. Skärkrafterna från skadan kan riva dessa kärl och resultera i ackumulering av röda blodkroppar i den främre kammaren.

Hyphemas kan också vara iatrogen i naturen. Intraoperativ eller postoperativ hyphema är en välkänd komplikation till någon okulär kirurgi., Sällan kan placeringen av en intraokulär lins i den främre kammaren resultera i kronisk inflammation, sekundär irisneovaskularisering och återkommande hyphemas, känd som uveit-glaukom-hyphema (UGH) syndrom. Detta är ett direkt resultat av en malpositionerad eller roterande främre kammarens intraokulära lins. Detta tillstånd har också rapporterats i bakre kammare, sulcus och suturfixerade intraokulära linser. Dessutom är ett hyphema som härrör från ett ögonlaserförfarande en möjlig biverkning., Postlaser hyphema är inte ovanligt efter användning av Nd:YAG-laser för en perifer iridotomy. Typiskt är den resulterande hyphemen minimal och självbegränsad.

spontan hyphema, vanligen förväxlas med traumatisk hyphema, är sannolikt sekundär till kärlnybildning (t.ex. diabetes mellitus, ischemi, ärrbildning), okulära neoplasmer (t. ex. retinoblastom), uveit eller vaskulära anomalier (t. ex. juvenil xanthogranulom).

diagnos

diagnos görs med slitslampa undersökning av den främre kammaren. En stor hyphema kan noteras med enbart pennljusundersökning.,

historia

en majoritet av patienterna kommer att ha en historia som överensstämmer med det senaste okulära trauman eller operationen. Vid fastställandet av en spontan hyphema kan emellertid ytterligare undersökning krävas. Det är viktigt att fråga patienten om de har en tidigare historia av blödningsbenägenhet eller antikoagulationsbehandling, vilket kan vara en sällsynt riskfaktor vid utvecklingen av ett hyphema. Det är också viktigt att diskutera faktorer som kan predisponera patienten för okulära komplikationer av ett hyphema, såsom koagulationsstörningar eller sicklecellsjukdom.,

sicklecellanemi är en särskilt viktig faktor att överväga. Röda blodkroppar i denna sjukdomsprocess kan skära i den främre kammaren som får dem att bli styva och oförmögna att lätt fly genom det trabekulära meshwork. Detta leder till en mycket större sannolikhet för förhöjt intraokulärt tryck. Dessutom kan intravaskulära sickled röda blodkroppar orsaka katastrofala vaso-ocklusiva ventiler som central retinal artär ocklusion och ischemisk optisk neuropati även vid mildt förhöjt intraokulärt tryck som annars inte skulle vara ett hot mot de flesta ögon., Sicklecellanemi är mycket vanligare hos dem av afrikansk härkomst, kanske så hög som 10%. Även de med sickle drag är i riskzonen, inte bara de med sickle cell sjukdom.

fysisk undersökning

undersökningen för ett hyphema bör bestå av en rutinmässig oftalmisk upparbetning (synskärpa, pupillundersökning, intraokulärt tryck, slit-lampa undersökning) samt en gonioscopy för att utvärdera vinkeln och trabekulära meshwork. Detta är viktigt särskilt vid inställning av okulärt trauma för att få förståelse för omfattningen av trauman., Detta kan fördröjas till efter den kritiska 5-dagarsperioden med hög risk, återblödning, särskilt vid dynamisk gonioskopi. Vinkelavvikelser såsom perifer främre synechiae (PAS) och vinkelrecession kan vanligen hittas. Det är också viktigt att mäta höjden på hyphema från den underlägsna limbus.

• 

  Figur 1., Slit-lamp photo illustrating conjunctival injection, corneal edema with Descemet membrane folds, and a 1 mm hyphema after blunt force trauma from an airbag deployment.

• 

  Figure 2. Slit-beam photo with hyphema visible within the inferior anterior chamber., (Same eye as Figure 1)

• 

  Figure 3. Iris neovascularization in a patient with proliferative diabetic retinopathy with a resultant spontaneous hyphema.

• 

  Figure 4. Slit-beam photo with hyphema visible within the inferior anterior chamber., (Samma öga som Figur 3)

tecken

ett stort hyphema kan noteras med enbart pennljusundersökning. Höjden och färgen på hyphema ska dokumenteras. Höjd kan mätas i millimeter från den underlägsna hornhinnan limbus. Färgen kan variera från rött till svart beroende på tidsramen för hyphema. Blod som har clotted kommer att visas mörkare i utseende (svart). Det är viktigt att utvärdera intraokulärt tryck.,

Hyphemas kan graderas från I-IV på följande sätt:

grad 0: ingen synlig skiktning, men röda blodkroppar i den främre kammaren (microhyphema)

grad i: skiktat blod upptar mindre än en tredjedel av den främre kammaren

grad II: blod fyller en tredjedel till en halv av den främre kammaren

grad III: skiktat blod fyller en halv till mindre än totalt av den främre kammaren

grad IV: total fyllning av den främre kammaren med blod., Om den främre kammaren är helt fylld med ljusrött blod kallas det en total hyphema. Om den främre kammaren är fylld med mörkröd-svart blod kallas det en blackball eller 8-ball hyphema. Den svarta färgen är suggestiv för nedsatt vattencirkulation och minskad syrekoncentration. Denna skillnad är viktig eftersom en åtta bollhyphema är mer sannolikt att orsaka pupillblock och sekundär vinkelstängning.,

klassificering av hyphema har värde eftersom risken för förhöjt intraokulärt tryck ökar med större hyphema, med undantag för Sicklecellfall där även en liten mängd röda blodkroppar kan höja IOP. Coles, i sin serie av 235 fall noteras att risken för förhöjd IOP gick upp dramatiskt för dem vars hyphemas fyllde mer än 50% av den främre kammaren, eller en grad III hyphema. Endast 13,5% av hyphemas Grad I-II hade en ökning av lop, men 27% av dem med hyphemas grad III har en ökning av lop., Grad IV hyphemas var ännu mer så med 52% upplever en IOP öka. Även fall med återblödning hade mer än 50% chans att ha förhöjd IOP.

symptom

symptom i samband med ett hyphema kan variera beroende på etiologin. Vanligtvis kommer patienter att klaga på associerad suddig syn och okulär distorsion. Vid inställning av trauma eller sekundär intraokulär tryckhöjning kan patienter klaga på smärta, huvudhår och fotofobi.,

klinisk diagnos

alla afroamerikanska patienter med ett hyphema ska screenas för sicklecelldrag eller sjukdom med en sicklecellförberedelse. En större risk för trabekulär meshwork obstruktion med röda blodkroppar finns medan i sickled tillstånd. Resulterande förhöjda intraokulära trycknivåer sätter patienten större risk för permanent synförlust från optisk nervskada. Hemoglobin elektrofores kan användas som ett bekräftande test för en positiv sickle cell prep.

differentialdiagnos

1., Traumatisk hyphema: trubbigt trauma i ögat kan leda till skador på iris, pupill sfinkter, vinkelstrukturer, lins, zonler, näthinnan, glaskroppen, synnerven, och andra intraokulära strukturer. Blunt trauma i ögat är förknippat med en snabb, markerad höjd i intraokulärt tryck med plötslig förvrängning av intraokulära strukturer. Som ett resultat utsätts normal vaskulatur i den främre kammaren för skjuvkrafter som är ansvariga för hyphembildning.

2., Hyphema sekundär till okulär kirurgi eller laser: Hyphema är en riskfaktor för intraokulär kirurgi utförs; dock sällsynt i rutin elektiva fall. Incidensen är högre hos patienter med tidigare medicinsk eller okulär historia som predisponerar dem för oregelbunden vaskulatur i den främre kammaren (t.ex. okulär ischemi och neovaskularisering).

3. Neovaskularisering: onormal blodkärlstillväxt på iris, ciliarkroppen eller inom vinkeln kan leda till utveckling av ett hyphema. Typiskt är denna neovaskularisering ett direkt resultat av bakre segmentischemi., Retinal mikrovaskulär sjukdom hos diabetespatienter är överlägset den vanligaste etiologin. Vaskulär endotelial tillväxtfaktor (VEGF) upp reglering från ischemisk vävnad sprider sig inom ögat och möjliggör främre segmentet neovaskulär tillväxt. Retinal ischemi kan också förekomma senare till retinal arteriell eller venös ocklusion. En annan orsak till neovaskulariseringen är carotidstenos, vilket kan leda till okulär ischemi (okulärt ischemiskt syndrom).

4. Neoplastisk: tumörtillväxt är beroende av en omfattande vaskulär tillförsel., Okulär neoplastisk sjukdom som melanom (iris, ciliär kropp och / eller koroidal) eller pediatrisk retinoblastom kan predisponera patienter till utvecklingen av ett hyphema.

5. Inflammatoriska / Infektiösa: Gemensamma intraokulära inflammatoriska tillstånd som kan resultera i kärlnybildning och resulterande hyphema är herpetisk (HSV och VZV) uveit och Fuch”s heterochromic iridocyklit.

6. Vaskulär anomali: en ganska sällsynt sjukdom som vanligtvis är tänkt vid utvärdering av pediatriska patienter med hyphema är juvenil xanthogranulom (JXG)., Det är främst en hudsjukdom som kännetecknas av en typiskt, upphöjd, orange lesion, som förekommer antingen ensamma eller i grödor och regresserar spontant med tillfällig inblandning av ögonen. Det vanligaste okulära fyndet är diffusa eller diskreta irisnoduler, som kan vara ganska vaskulära och kan blöda spontant, vilket resulterar i hyphema.

hantering

okomplicerade hyphemer bör hanteras konservativt, med en ögonskärm, begränsad aktivitet och Huvudhöjd., En patient bör övervakas noggrant under de första dagarna efter skada eftersom detta är den högsta risk tidsramen för återblödning (se nedan i avsnittet ”komplikationer” för mer information om återblödning). Att upprätthålla huvudhöjningen på minst 45 grader gör det möjligt för hyphema att lösa sig bakom sig i den främre kammaren. Detta undviker central visuell obstruktion, liksom begränsar både hornhinnans endotel och trabekulär meshwork exponering för röda blodkroppar., De flesta patienter kan hanteras i en poliklinisk miljö med noggrann uppföljning för att utvärdera syn, hyphemaregression och intraokulärt tryck. Sjukhusvistelse bör dock övervägas för icke-kompetenta patienter, patienter med blödningsbenägenhet eller bloddyskrasi, patienter med svåra okulära eller orbitala skador och patienter med samtidig förhöjt intraokulärt tryck med känd sicklecellsjukdom. Smärtkontroll för alla patienter med hyphema bör inte innehålla aspirinhaltiga produkter eller NSAID, eftersom dessa kan öka risken för ytterligare blödning.,

medicinsk behandling

medicinsk behandling för ett isolerat hyphema är vanligtvis aktuell. Topikala kortikosteroider (systemiska för svåra fall) kan minska associerad inflammation, även om effekten på risken för återblödning är diskutabel. Aktuella cykloplegiska medel är också användbara för patienter med signifikant ciliär spasm eller fotofobi. I inställningen av intraokulärt tryckhöjning är aktuella vattenhaltiga suppressanter första linjens medel för tryckhantering (beta-blockerare och alfa-agonister)., Systemiska karbanhydrashämmare och hyperosmotiska medel (acetazolamid eller mannitol) kan krävas om lokal hantering inte kontrollerar trycket. Om så är fallet kommer patienten sannolikt att kräva kirurgisk ingrepp.

det är viktigt att notera att karbanhydrashämmare i allmänhet undviks vid behandling av tryckhöjningar eftersom dessa medel kan öka sicklingstendensen i den främre kammaren hos patienter med sicklecellshemoglobinopatier genom att öka den vattenhaltiga surheten., Systemiska hyperosmotiska medel kan också orsaka en sickle kris hos dehydrerade patienter med sicklecellsjukdom och bör undvikas hos dessa patienter av denna anledning.

även hos dem med sicklecellsjukdom är adrenerga agonister med signifikant alfa-1-aktivitet som iopidin eller apraklonidin ett problem eftersom de kan främja intravaskulär sickling genom deras vasokonstriktiva och sugsekvanta deoxygenerande egenskaper.

systemisk och topisk aminokapronsyra (ACA) har rekommenderats i olika studier som behandlingsalternativ för att undvika sekundär blödning hos hyphempatienter., ACA är ett derivat och analog av aminosyran lysin, och hämmar kompetitivt plasmin, ett viktigt proteinenzym som är involverat i fibrinolys. Om sekundära blödningar är resultatet av Lys och retraktion av en blodpropp som har producerat en ocklusion av det traumatiserade kärlet, bör förebyggande av normalt förekommande koagellys i 5-6 dagar vara fördelaktigt för att låta det skadade blodkärlet fullständigt reparera sin integritet. Tranexamsyra (TA) är ett annat alternativ. Det är mer potent än aminokapronsyra med färre biverkningar., Antifibrinolytika som ACA och TA används inte rutinmässigt vid behandling av hyphemas, men kan vara fördelaktiga hos patienter med högre risk för återblödning eller andra hyphemarelaterade komplikationer.

om det intraokulära trycket inte kontrolleras tillräckligt med medicinsk behandling, eller om patienten utvecklar ytterligare okulära komplikationer (kornealblodfärgning, rebleed), kan kirurgisk behandling vara nödvändig.

kirurgi

en majoritet av hyphemas kommer att lösa med enbart medicinsk behandling. Cirka 5 procent av patienterna med traumatisk hyphema kräver operation., Patienten kan vanligtvis övervakas under de första 4 dagarna med enbart medicinsk behandling för att möjliggöra spontan upplösning. Därefter kan kirurgisk ingrepp indikeras vid inställning av okontrollerad glaukom, hornhinnans blodfärgning, persistensen av ett stort eller totalt hyphema och aktiv blödning i den främre kammaren. Okontrollerad intraokulär hypertoni definieras som större än eller lika med 50 mmHg i mer än fem dagar, eller mer än 25 mmHg i mer än 24 timmar hos patienter med sickle hemoglobinopati trots maximal medicinsk behandling., Patienter med sicklecellhemoglobinopatier och även de med sicklecelldrag kräver kirurgisk ingrepp om intraokulärt tryck inte kontrolleras inom 24 timmar. Om en stor hyphema resulterar i fullständig visuell obstruktion hos en pediatrisk patient kan amblyopi resultera. Hos dessa yngre patienter kan tidig kirurgisk ingrepp vara motiverad för att undvika denna visuella komplikation.,

alternativ för kirurgisk ingrepp består av främre kammarens bevattning och aspiration genom ett litet snitt (främre kammarens washout), hyphema evakuering med sluten vitrektomi instrumentering eller koagelbevattning med ett filtreringsförfarande (trabeculektomi). Dessutom kan en främre kammarparacentes utföras för temporariserande kontroll av förhöjt intraokulärt tryck. Om en total hyphema är närvarande är det möjligt att pupillblocket kan uppstå, och en perifer iridektomi kan anges under operationstiden., En främre kammare washout med bevattning och aspiration utförs vanligen först. Om intraokulärt tryck förblir okontrollerat, indikeras en trabeculektomi tillsammans med upprepad främre kammarvaskning. En trabeculektomi utförs i allmänhet inte för mindre hyphemas, men används av vissa kliniker som det första kirurgiska tillvägagångssättet (med samtidig perifer iridektomi och främre kammarvask).

postoperativa hyphemer kan ses vid operationstillfället eller inom de första 2-3 dagarna efter operationen., Om blödning identifieras intraoperativt måste den identifieras och koaguleras om den inte upphör på egen hand.

komplikationer

1. obstruktion av trabekulär meshwork med tillhörande intraokulärt tryckhöjning
2. perifer främre synechiae (PAS)
3. Posterior synechiae
4. Hornhinneblodfärgning
   • American Academy of Ophthalmology”s Pathology Atlas innehåller en virtuell mikroskopi bild av Hornhinneblodfärgning.,
     

     Rebleed: fresh red blood layered on top of a dark clot inferiorly

Rebleeding: kan uppstå när den initiala koagel dras tillbaka och lyses möjliggör en andra episod av blödning. Rebleeds är i allmänhet allvarligare än den initiala blödningen, mer sannolikt att leda till glaukom, kornealblodfärgning och synechiae-bildning. Det har rapporterats förekomma 3,5% till 38% av tiden och förmodligen 5-10% totalt. Det sker vanligtvis inom de första 5 dagarna efter skadan., Riskfaktorer för återblödning inkluderar hypotoni eller förhöjd IOP, 50% eller större hyphema, systemisk hypertoni, användning av aspirin och svarta patienter.

5. Pupillblock
6. amblyopi (pediatriska patienter)

prognos

prognosen är beroende av etiologin och om patienten utvecklat en associerad komplikation från hyphema. Dessa patienter bör övervakas noggrant för att säkerställa adekvat upplösning av hyphemen utan utveckling av visuellt försvagande komplikationer., Dessutom kräver patienter med tidigare okulär trauma rutinmässig uppföljning med gonioscopic undersökning på grund av risken för utveckling av vinkelrecessionglaukom.

bekräftelser

Alla bilder är artighet av Krieger Eye Institute (KEI) på Sinai Hospital of Baltimore, tillsammans med Dr.Gregory Oldham.

ytterligare resurser

Se även

1. Spökcellglaukom
2. Neovaskulärt glaukom
3. trabeculektomi
4. diabetisk retinopati

---