järnbristanemi: en Guide till orala järntillskott
av Cindy Fei, MD
Peer Reviewed
järnbrist är den vanligaste orsaken till anemi i USA. Trots detta finns det en mängd frågor kring det bästa valet av tillskott. Vilken formulering av järn är bäst föreskriven? Hjälper nyare preparat som enteriska belagda tabletter? Hur länge behandlar du? Följande är en översyn av litteraturen kring dessa frågor.,
för att bäst förstå doseringsregimerna, låt oss först granska metabolismen av järn.
kroppen innehåller cirka 45 mg / kg av elementärt järn, varav två tredjedelar är i hemoglobinform, 15-20% i lagringsform, 10% som myoglobin och 5% som andra järnhaltiga enzymer. Järn cirkulerar mestadels runt kroppen i ett slutet system och återvinns från gamla röda blodkroppar, med de enda signifikanta förlusterna som uppstår med stor blödning. Mindre än 0,1% av totalt järn förloras i genomsnitt dagligen genom urin, svett, avföring, hudavlossning, menstruationer och förlossning., Dessa två sista scenarier står för kvinnors proportionellt mindre järn lagras som ferritin eller hemosiderin i levern och makrofager. Sammantaget måste 1-2mg järn dagligen fyllas på oralt för att täcka dessa fysiologiska förluster, med kvinnor i den högre änden av järnkraven. Regeringens rekommenderade kostbidrag av järn (8mg/dag för män och postmenopausala kvinnor, jämfört med 18mg/dag för menstruerande kvinnor) täcker endast detta minsta och kan inte ersätta järnförluster utöver det fysiologiska tillståndet., Denna skillnad förklarar varför kompletterande järn krävs för att behandla järnbristanemi.
i avsaknad av större blödning utvecklas öppen järnbristanemi på ett progressivt sätt. Reduktion av järnbutiker i form av ferritin är det första tecknet på järnförsörjning-efterfrågan obalans, eftersom järn mobiliseras från levern och retikuloendotelialsystemet. Serumjärn, total järnbindningskapacitet (TIBC) och morfologi för röda blodkroppar förblir dock normala tills järnbutikerna är uttömda. Därefter minskar serumjärnnivåerna, medan TIBC ökar i ett försök att höja järnabsorptionen., Dysfunktionell erytropoes och mikrocytos uppträder endast när transferrinmättnaden sjunker under 15%. Endast vid den tiden utvecklas anemi och låga hemoglobinnivåer.
järntillskott formuleringar
orala järntillskott erbjuder en mer robust aveny för järn repletion. Den vanligast föreskrivna beredningen, de järnhaltiga salterna, innefattar järnsulfat, järnglukonat och järnfumarat. Dessa järn (Fe+2) former är mer lösliga än dietary ferric (Fe+3) form, med dubbelt absorberbarheten., Den uppskattade absorptionshastigheten för järnsalterna är 10-15%, utan skillnad som finns i absorberbarhet bland de tre huvudformuleringarna i en liten men randomiserad kontrollerad studie. De tre formuleringarna av järnsulfat utför på liknande sätt, vilket ökar hemoglobin med 0,25 g/dL per dag från ett genomsnittligt baseline hemoglobin på 5g/dL i en studie. Den låga absorptionshastigheten resulterar i mindre än idealisk dosering av tre piller per dag för att vända järnbrist., Till exempel innehåller en enda järnsulfat 325mg tablett 60mg av elementärt järn, så tre gånger daglig dosering ger 180mg av elementärt järn per dag, väl inom det rekommenderade dagliga intervallet 150-200mg för järnbristande patienter. Om man antar en absorptionshastighet på 10% bör 500 mg biotillgängligt järn som ackumuleras efter en månads behandling vara tillgängligt för att producera 500 ml packade röda blodkroppar eller en ökning av 2G/dL hemoglobin.,
av not visade en randomiserad kontrollerad studie att stegvis högre doser järn hos äldre med järnbristanemi inte gav någon ytterligare fördel i järnstatus och orsakade faktiskt mer gastrointestinal upprörd. Patienter i åldern 80 år eller äldre med järnbristanemi randomiserades till att få 15mg, 50mg eller 150mg elementärt järn dagligen, vilket resulterade i jämförbara ökningar av hemoglobin och ferritin efter 60 dagar utan några statistiskt signifikanta skillnader mellan de tre grupperna., De högre doserna resulterade dock i statistiskt signifikanta ökningar av magbesvär, illamående, kräkningar, diarré, förstoppning och svart avföring. Detta tyder på att äldre kan dra nytta av mindre än ett piller av järnsulfat dagligen utan att offra effektiviteten.
oral järnbehandling är ökänd för dess biverkningar, nämligen förstoppning, diarré, halsbränna, illamående och epigastrisk smärta, som kan plåga upp till 20% av patienterna och begränsa efterlevnaden av de olika järnformuleringarna. Den uppskattade vidhäftningsgraden svävar runt 40-60%., De övre gastrointestinala biverkningarna, såsom illamående och epigastrisk smärta, är mer dosberoende och kan hanteras med lägre eller mindre frekvent dosering initialt. Däremot är lägre gastrointestinala effekter såsom förändrade tarmvanor mindre relaterade till dosering. Strategin att administrera järn med måltider för att minimera gastrointestinala störningar försämrar tyvärr järnabsorptionen med så mycket som 50% i en liten studie.,
en randomiserad kontrollerad studie visade inte någon statistiskt signifikant skillnad i gastrointestinala biverkningar bland ekvivalenta doser av de tre olika järnsaltpreparaten. Detta resultat bekräftades i en systematisk genomgång av 111 studier som jämförde de olika järnhaltiga saltformuleringarna vid doser av 80-120mg elementärt järn per dag.,
enteriska Beläggningsformuleringar
mot bakgrund av dessa terapibegränsande biverkningar kom nya enteriska belagda formuleringar av järn på marknaden i ett försök att minska förekomsten av gastrointestinala störningar och minska doseringsschemat. Detta kommer dock på bekostnad av absorption, eftersom järnet kanske inte absorberas i duodenum. En jämförelse mellan enterisk belagd och elixir järnsulfat hos friska frivilliga visade inte en statistiskt signifikant ökning av serumjärnkoncentrationen från baslinjen i den enterisk belagda gruppen., Den uppskattade biotillgängligheten för det enteriska belagda preparatet var 30% av det vanliga orala preparatet .
Niferex
en annan formulering som kallas niferex, ett polysackarid-järnkomplex, är utformad för att minimera gastrointestinala störningar via fördröjd järnfrisättning i tarmarna. Denna kombination av järnjärn och polysackarid med låg molekylvikt innehåller 150 mg elementärt järn. Formuleringen med fördröjd frisättning ger upphov till oro för otillräcklig intestinal absorption., I en randomiserad öppen studie som jämförde ekvivalenta dagliga doser av niferex och järnfumarat uppnådde patienter med järnbristanemi statistiskt högre ökningar av hemoglobin efter 12 veckor i järngruppen (2, 84 vs Niferex 0, 60, p <0, 0001). Statistiskt signifikanta ökningar av ferritin och genomsnittlig korpuskulär volym sågs också hos patienter som tog järnsulfat snarare än Niferex, medan järnjärngruppen led av signifikant mer illamående och diarré.,
C-Vitamin
askorbinsyra har teoretiserats för att förbättra absorptionen genom att minska järn till ett järnhaltigt Fe+2-tillstånd för att optimera dess löslighet. Ökande doser av C-vitamin uppvisade ett dosberoende svar vid järnabsorption vid samtidig administrering hos friska frivilliga, allt från ingen förändring av ferrosulfatabsorption med askorbinsyra doser under 100mg till 48% ökning av elementärt järn 30mg absorption med 500mg askorbinsyra., Även om långtidsstudier inte har utförts leder den relativt godartade karaktären av C-vitamin till en låg tröskel för samtidig administrering med järn.
svar på järnbehandling
målet med järntillskott är tvåfaldigt: att vända anemi och att fylla järnbutiker. Det förväntade svaret på en kurs av järn är en retikulocytos på 3-5 dagar, som är högst efter en vecka, följt kort av en ökning av hemoglobin. Ett svar i hemoglobin bör vara uppenbart tre veckor i terapi. En ökning av hemoglobin med 1g / dL efter en månad kvalificerar sig som ett adekvat svar., Lite forskning finns om den optimala varaktigheten av behandlingen, men en acceptabel behandling är att fortsätta behandlingen i tre månader efter normalisering av hemoglobin, för att fylla på järnbutiker per British Society of gastroenterologi guidelines.
slutsatser
järnbristanemi kan behandlas med orala järntillskott, varav den vanligast föreskrivna formen är järnsulfat 325 mg tre gånger dagligen, med möjlighet till lägre och mindre frekvent dosering hos äldre. De tre järnhaltiga saltpreparaten har liknande biverkningar, biotillgänglighet och effektivitet., Gastrointestinala störningar är en vanlig bieffekt som begränsar patientens överensstämmelse med järnbehandling. Föreslagna strategier för att undvika detta inkluderar att minska dosen, administrera järn under måltider eller välja enteriska belagda preparat eller ett polysackarid-järnkomplex (Niferex). Alla dessa strategier försämrar emellertid järnabsorptionen och kan resultera i suboptimal kliniska resultat. Slutligen behövs ytterligare undersökning inom områdena vitamin C-samtidig administrering och den optimala varaktigheten av järnbehandling.
dr., Cindy Fei är en internmedicin bosatt på NYU Langone Medical Center
Peer reviewed av David Green, Medicine, NYU Langone Medical Center
bild med tillstånd av Wikimedia Commons
3. Adamson JW. Järnbrist och andra hypoproliferativa anemier. I: Longo DL, Fauci SOM, Kasper DL, red. Harrison är online. 18: e ed. Tillgång Medicin. www.accessmedicine.com
9. Alleyne
12. Cancelo
16. Brittenham GM. Störningar av järnhomeostas: järnbrist och överbelastning. I: Hoffman R, Benz EJ, Silberstein LE, red. Hematologi: grundläggande principer och praxis. 6th ed., Philadelphia: Saunders Elsevier, 2013:437-449.