konton för allvarliga akuta obstetriska komplikationer på landsbygden Bangladesh

vanliga egenskaper

den genomsnittliga kvinnan var 23 år gammal vid tidpunkten för krishändelsen och hade varit gravid två gånger. Ungefär en tredjedel av kvinnorna hade ingen skolgång och en tredjedel bodde i hushåll som ägde en mobiltelefon. Alla kvinnor var medlemmar i minst ett mikrokreditprogram, som vanligtvis gav medel till småföretag, medan vissa gav stöd till utbildning., De intervjuade kvinnorna var i genomsnitt yngre och hade lägre paritet jämfört med den totala studiepopulationen (data som inte visas). Hälften rapporterades ha haft minst ett mödravårdsbesök (ANC) under graviditeten. Orsakerna till att inte ha ANC-kontroller inkluderade brist på stöd och/eller pengar från sina män och uppfattningen att dessa besök var onödiga om kvinnorna hade haft tidigare okomplicerade graviditeter.

intervjuade kvinnor var gifta i genomsnitt 13,5 år. Föräldrar eller släktingar, snarare än kvinnorna själva, bestämde dessa fackföreningar., En kvinna, gift vid 13 års ålder, förklarade att hon inte ens informerades om sitt äktenskap förrän hon kom fram till vad hon insåg var hennes äktenskapsceremoni. Respondenter som ville stanna kvar i skolan stöddes inte av sina familjer när de var gifta. En svarande gift vid 12 års ålder sa: ”mina svärföräldrar sa att jag skulle kunna studera efter att jag gifte mig, men jag blev upptagen med att laga mat för alla och de höll mig alltid upptagen med hushållsarbete.”Strax efter äktenskapet sa de flesta kvinnor att de var pressade av sina svärföräldrar att få barn., En 27-årig kvinna med två barn, den enda som intervjuades för att ha klarat sin högre sekundärprov, hade arbetat som lärare före äktenskapet. ”Jag var tvungen att sluta av min man och svärmor eftersom de inte godkände en karriär eller studie för mig”, sa hon. ”Jag måste höja min dotter, men när hon är äldre kommer jag att försöka gå tillbaka till jobbet. Jag saknar en karriär.”

kulturella metoder som polygami, även om det är sällsynt, begränsade kvinnors beslutsfattande makt., Fyra kvinnor (10%) rapporterade polygama äktenskap, och tre av dem sa att deras män hade gift sig med ytterligare fruar utan att informera dem. De klagade över att deras män inte betalade tillräckligt med uppmärksamhet åt deras familjs behov. ”Jag måste gifta mig med min äldsta dotter, som är 16,” sa en 32-årig kvinna som hade en inducerad abort. ”Jag ville att hon skulle avsluta metriska först, men jag hade inte pengar att betala för böcker. Min man ger inte mycket pengar; han kan inte ens mata oss ordentligt. Jag har inga män i familjen att ta hand om mina hälsobehov.,”

den övergripande konceptuella modellen visar de faktorer som kvinnor diskuterade som bidrar till deras allvarliga obstetriska komplikationer och hur de kunde undvika döden (Figur 2). Socioekonomiska faktorer, såsom låg mödrautbildning och tidigt äktenskap, kan ha bidragit till förseningar i att söka sjukvård från skickliga leverantörer.

sammanhang av arbetskraft och leverans

av de 40 kvinnor som intervjuades upplevde 29 kvinnor levande födda och 11 erfarna dödfödda. De flesta kvinnor beskrev arbetssmärta som nabi gora theke batha (smärta som härrör från navelsträngen) som var mycket större än buksmärta som de hade upplevt under graviditeten. De informerade i allmänhet endast en kvinnlig familjemedlem, som deras mamma eller moster, som vanligtvis rådde dem att hålla tyst och uthärda sin smärta., Att upprätthålla tystnad sågs som ett mått på mental och fysisk lugn, medan kvinnor som var verbalt uttrycksfulla av sin smärta ansågs vara odisciplinerade. En 24-årig kvinna som rapporterade postpartumblödning förklarade: ”jag berättade för min moster att jag hade arbetssmärta, och hon sa till mig att inte berätta för någon.”Ekande känslor av många kvinnor, en 30-årig kvinna som rapporterade symptom som överensstämmer med eklampsi sade, ”Jag bestämde mig för att prova själv hemma eftersom det är en fråga om sharam .”Vissa kvinnor indikerade att de höll tyst så att de skulle få en enklare leverans., En 30-årig kvinna som hade postpartumblödning sa, ” jag berättade inte för någon om min arbetssmärta eftersom det är en tro på att ju fler människor du berättar om din leverans, desto svårare kommer du att ha. Det är ingen mening att gå igenom överdriven smärta.”

av kvinnor som hade levande födda, levererade alla hemma och sa att de föredrog att föda hemma för att upprätthålla integriteten. Kvinnor uppmuntrades av sina föräldrar och män att stanna hemma under födseln för att undvika skvaller de fruktade att de skulle uthärda om de lämnade sina hem för hälso-och sjukvård., I vissa fall förklarade kvinnor att deras män försenade beslutet att söka snabb sjukvård. En 32-årig kvinna som hade hindrat arbete sa: ”min man sa att vi fortfarande hade tid och vi borde vänta med att ringa till en läkare. Han ville inte att jag skulle söka behandling eller ta mediciner, för om du tar mediciner, skvallrar folk om dig och säger att du inte har någon anständighet.”Kvinnor förklarade att deras grannar trodde att graviditet var en fråga om skam och att kvinnor borde agera blygsamt genom att undvika överdriven resa offentligt., Kvinnor fruktade att resa genom sina samhällen för ANC-besök eller att få läkemedel eftersom de oroade sina grannar kan sprida rykten om att de saknade moralisk karaktär. En 18-årig respondent rapporterade att hennes mamma insisterade på att hon födde i en klinik för att undvika ”alla byfolk som kommer in i hemmet under födseln.”Detta perspektiv var dock sällsynt.

endast fyra av de 40 kvinnorna rapporterade att de hade medicinskt utbildade assistenter närvarande under leveransen., Under arbetet kallade 18 kvinnor kvinnliga släktingar eller grannar, som vanligtvis kallade en eller två dhathris (den lokala termen för otränade traditionella födelsevakter) för hjälp. 14 kvinnor deltog av dhathris. De flesta kvinnor hade bestämt i förväg att de skulle kalla dessa dhathris baserat på deras rapport med familjen, liknande social status och rykte för att hjälpa kvinnor hemma under leveranser. Vissa kvinnor valde att ringa dhathris som hade hjälpt dem eller deras släktingar (vanligtvis moster eller kusiner) under tidigare leveranser., Dhathris rapporterades att utföra uppgifter som att hålla kvinnans midja under leverans, uppmuntra kvinnor att bära ner, trycka på kvinnans mage, sätta in fingrarna i vaginalkanalen för att kontrollera arbetets framsteg, rengöra och tvätta barnet och dra ut placentan. Dhathris ” uppgifter var inte begränsade till hjälp vid leverans. En 28-årig kvinna med två barn sa att hennes dhathri också hjälpte till med hushållsarbete före och efter att hon födde, medan en annan kvinna sa att hennes dhathri städade upp henne efter leveransen., Denna senare uppgift var signifikant, eftersom kvinnor ofta anses vara ”förorenade” eller orena efter födseln.

vård som söker under svåra obstetriska komplikationer

ungefär hälften av de intervjuade kvinnorna sa att de väntade tills de inte längre kunde uthärda sin smärta för att informera sina familjer om den allvarliga obstetriska komplikationen. När de väl informerade sina familjer spelade deras släktingar en central roll när de bestämde när och var de skulle söka vård under graviditetskriser (Figur 3)., Mer än en tredjedel av kvinnorna identifierade sina män som den främsta beslutsfattaren för hälso-och sjukvård, medan 35% noterade andra manliga släktingar, såsom fäder, svärfader och farbröder. Även om mannen var frånvarande under krishändelsen sökte vissa familjer makens tillstånd via mobiltelefon innan de sökte vård. Manliga släktingar, inklusive fäder, bröder och svärföräldrar, spelade en viktig beslutsfattande roll, eftersom kvinnor ofta rapporterade att de gick till sin fars hem, särskilt för en första födelse eller om mannen inte var närvarande., Medan kvinnliga familjemedlemmar som svärmor, mödrar och svärson var viktiga under arbetets gång, förklarade kvinnor att de ultimata vårdsökande besluten under sina kriser gjordes av sina manliga släktingar.

När kvinnor upplevde mödrakomplikationer sågs 93% först av icke-certifierade vårdgivare, eller leverantörer som saknade formell medicinsk certifiering eller utbildning, inklusive byläkare (53%), kobirajs (traditionella läkare) eller shamaner (21%) och homeopatiska läkare (19%)., Kvinnor listade närhet till icke-certifierade leverantörer, flexibilitet i betalningssystem och förtrogenhet med dessa leverantörer som skäl att deras familj sökte vård från dessa källor. Oftast kallade manliga familjemedlemmar byläkare till hemmet eftersom de inte krävde full betalning i förskott. I vissa fall ville familjen inte söka sjukvård eftersom sjukdomarna uppfattades vara icke-medicinska ursprung. En 24-årig kvinna som rapporterade att ha hindrat arbete förklarade, ” jag ville inte ha en Caesar ., Jag hade blivit besatt av en doshi när jag var två månader gravid, och doshi reste i min kropp och gav mig detta problem. Jag behövde behandling från en kobiraj för denna doshi, inte en Caesar.”

majoriteten av kvinnorna kände att deras män och / eller andra manliga familjemedlemmar hade försenat sökandet efter medicinsk behandling från en certifierad leverantör. En 16-årig respondent som hade hindrat arbetet beskrev hennes frustration, som också nämndes av flera andra respondenter, att hennes åsikter inte togs på allvar: ”jag ville ringa till doktorn. Jag var så ledsen att min man sa att vi skulle vänta längre., Jag försökte så hårt. Jag ville inte gå igenom så mycket smärta bara för att vi inte skulle behöva spendera pengar.”En 17-årig respondent förklarade,” jag visste att mitt tillstånd var mycket allvarligt, och alla fortsatte att berätta för mig att försöka få barnet hemma. Jag försökte, och jag visste att jag inte kunde försöka längre, men de andra förstod inte hur allvarligt det var.”

familjer och kvinnor tvekade vanligtvis att gå till sjukhuset av rädsla för sjukhusmiljön., Ofta hade grannar eller släktingar berättat för dem att regeringens hälsofaciliteter var trångt och inte behöll lämpliga nivåer av integritet. Dessutom fruktade familjer att kvinnan skulle ”slits” om en C-sektion krävdes. En 16-årig kvinna som rapporterade att ha eklampsi sa: ”Ingen vill någonsin ha en Caesar; alla vet att det är bäst att ha ditt barn hemma. Men vi hade inget val.”Andra fruktade kritik från sina grannar. En 32-årig kvinna som också rapporterade eclampsia sa: ”jag bad att jag inte skulle behöva gå till kliniken., Folk säger att du är svag om du söker sjukvård.”Andra kvinnor oroade sig för oförmågan att utföra alla sina uppgifter om de var tvungna att återhämta sig från C-sektioner.

smalt undviker död

När kvinnor sågs av icke-certifierade vårdgivare sa leverantörerna vanligtvis att de inte kunde hantera nödsituationen och rådde familjen att söka medicinsk behandling på ett sjukhus eller klinik. I många fall beskrev kvinnor byläkarna som att hjälpa till att ordna transport., En 19-årig kvinna som rapporterade symptom som överensstämmer med eclampsia förklarade, ”byläkaren sa att han inte kunde hantera mitt tillstånd och att jag skulle tas till ett sjukhus eller jag skulle dö. Han gav min man mobilnumret till en ambulans.”Ibland gav dhathris och byläkare motstridiga råd. En 22-årig kvinna som rapporterade sepsis sa: ”doktorn berättade för oss att gå till sjukhuset. Dhathri sa dock att jag skulle dö på vägen om jag försökte lämna, så vi stannade hemma och min farbror ringde en annan byläkare.,”I andra fall insåg familjerna själva att den behandling som den icke-certifierade leverantören tillhandahöll var otillräcklig för att hantera svårighetsgraden av komplikationerna.

byläkare och dhathris var mest benägna att råda mannen och andra familjemedlemmar att söka vård från styrelsecertifierade medicinska leverantörer på kliniker eller vårdinrättningar (Figur 3). Mannen eller den manliga släkting använde en mobiltelefon i 75% av dessa berättelser att göra arrangemang för transport eller pengar., De flesta kvinnor (55%) transporterades till ett sjukhus eller klinik av ”rickshaw-van”, en cykeldriven flakvagn. En 22-årig kvinna som hade postpartum blödning berättade denna grova resa: ”varje gång vi gick över en bula min blödning skulle bli värre.”Vissa kvinnor togs till tre olika behandlingsleverantörer av rickshaw van. Kvinnor som reste långa avstånd använde ofta flera former av transport, såsom ambulanser, bussar och rickshaw-skåpbilar.

mer än två tredjedelar av de intervjuade kvinnorna sa att de inte hade planerat för akutmedicinska utgifter före tid., Även om alla kvinnor erkände vikten av födelseberedskap, sade två tredjedelar av kvinnorna att de inte kunde hålla pengar åt sidan för sin födelse eftersom de ofta stod inför svårigheter att möta sina kortsiktiga dagliga eller veckovisa utgifter. En 19-årig kvinna som hade blödning förklarade, ” jag hade försökt att hålla lite pengar i förväg, men vi hade inte något att äta och min man använde pengarna för att köpa mat.”En tredjedel av de intervjuade kvinnorna satte dock lite pengar åt sidan för födelsekostnader. Men deras sjukvårdskostnader överträffade ofta deras förväntningar., Att betala för sjukvård under deras obstetriska komplikationer lånade sjuttio procent av kvinnorna pengar från släktingar och 18% från lokala pengar långivare. Dessa pengar långivare debiteras ofta mycket höga räntor som familjer återbetalas genom att sälja sina länder eller ägodelar som kor eller getter.

När familjer hade uttömt sina alternativ för icke-certifierade behandlingsleverantörer och / eller kvinnors villkor blev svåra, rapporterade 70% av kvinnorna att de togs till styrelsecertifierade läkare, sjuksköterskor eller barnmorskor på kliniker eller sjukhus., Kvinnor förklarade att de slutligen togs till certifierade leverantörer eftersom deras situation hade blivit desperat och deras familjer insåg att de icke-certifierade leverantörerna inte skulle kunna hantera komplikationerna. Efter vård från icke-certifierade leverantörer gick familjer vanligtvis först till statliga anläggningar eftersom behandlingskostnaderna var lägre än i privata anläggningar. Det allmänna intrycket av statliga anläggningar var dock att de var trångt eller oförmögna att hantera komplicerade fall. Kvinnor som besöker regeringskliniker rapporterar vanligtvis att de hänvisas till andra privata anläggningar., En 32-årig kvinna som hade en inducerad abort beskrev bristen på kvalificerade läkare i statliga hälsofaciliteter: ”det finns ingen säkerhet om våra statliga läkare här.”Många familjer gick till dyrare privata anläggningar efter att statliga sjukhus vände bort dem på grund av otillräckligt sängutrymme. När de väl kommit in på dessa anläggningar rapporterade kvinnor att de hade akutsjukvård, inklusive C-sektioner och / eller transfusioner.,

när de blev ombedda att beskriva hur de kände att deras liv hade blivit frälsta, krediterade majoriteten av kvinnorna den gudomliga nåden av ”Allah” för att rädda dem från döden. Sjuttio procent av kvinnorna tillskrivs också akutvård från en styrelsecertifierad vårdgivare som att ha räddat sina liv. Kvinnor citerade användningen av mobiltelefoner av sina manliga släktingar för att samordna Logistik och ekonomi som att ha hjälpt dem att nå akutvård i tid för att rädda sina liv (Figur 2).,

när de frågade vad de skulle göra om de stod inför framtida obstetriska nödsituationer sa 70% av kvinnorna att de skulle vilja söka sjukvård från en styrelsecertifierad läkare. Vissa kvinnor var nöjda med sjukhusvård som de fick från privata kliniker, som de tidigare hade fruktat. En 17-årig respondent med rapporterad blödning förklarade, ” jag borde ha gått till kliniken tidigare. Om jag hade gjort det hade jag inte behövt så mycket vård senare.,”Men många kvinnor insåg att det slutliga beslutet om var de sökte vård vilade med sina män, som de flesta kvinnor kände fortfarande vill att de ska stanna hemma för födseln. En 20-årig kvinna som hade hindrat arbete förklarade, ” min man kommer att tvinga mig att stanna i vårt hem. Oavsett om jag lever eller dör, måste jag stanna hemma.”

inducerade aborter

vi diskuterar inducerade aborter separat eftersom de skiljer sig från de andra komplikationerna., Även om” menstruationsreglering”, vakuumutvinning av intrauterin innehåll för att stimulera menstruation och avsluta graviditeten , är ett rättsligt förfarande i Bangladesh, var de flesta kvinnor hemlighetsfulla om att de hade en inducerad abort. MR-tjänster är enligt uppgift tillgängliga på alla större statliga sjukhus och vårdinrättningar och är lagliga för graviditeter upp till 8 veckor. Leverantörer som är behöriga att utföra MR inkluderar läkare, utbildade sjuksköterskor eller familjebesökare . Men studier visar att otränade TBAs också utför MRs, ibland i sitt eget hem ., Även om MR ska tillhandahållas gratis vid statliga institutioner visar forskning att kvinnor ofta betalar avgifter på minst 100 Taka ($1.4). Kostnaden för MR rapporteras variera från 100 till 4000 Taka ($1,4 till $ 56) baserat på graviditetens varaktighet och platsen för den tillhandahållna tjänsten. Kostnaderna är större för förfaranden som utförs efter den första månaden av graviditeten samt de som utförs i privata anläggningar snarare än statliga institutioner .

nio kvinnor beskrev nästan döende efter en inducerad abort, varav tre inte hade informerat någon annan om aborten., Skäl kvinnor gav för att avsluta graviditeter inkluderade fattigdom, befintlig sjukdom och små barn (Tabell 2). De flesta kvinnor beskrivs med hjälp av två till tre olika metoder för abort, vanligtvis börjar med en rå metod såsom införandet av uterotoniska trädrötter i vaginalkanalen och slutar med menstruationsreglering. Kvinnor använde en viss metod för abort eftersom de antingen hade hört talas om metoden från andra kvinnor (kvinnliga släktingar eller kvinnliga grannar) eller eftersom andra metoder var för kostsamma.,

inducerad abort är den enda kategori där kvinnor ofta rapporterade sig som huvudhälsovårdsbeslutsfattare. De flesta kvinnor i denna grupp hade inte informerat sina män om att de var gravida. En 31-årig kvinna sa: ”jag fattade beslutet att avsluta graviditeten ensam, efter mycket tanke.,”Med hänvisning till hennes familj” s fattigdom, en 23-årig kvinna sa, ” jag bestämde mig för att avsluta graviditeten eftersom jag redan har två barn och jag måste höja dem ordentligt.”Ytterligare exemplifierande citat visas i Tabell 2.

kvinnliga kontakter visade sig vara viktiga informationskällor och råd för graviditetsavbrott. En kvinna sa att hennes syster rådde henne att använda piller för att avsluta graviditeten, medan en annan sa att hennes mamma gav henne samma råd. En 36-årig kvinna sa: ”alla sätter in gacher dal när de vill avsluta graviditeten.,”Fem kvinnor tog vad de kallade khoiri tabletter (bruna färgade tabletter) på en tom mage som den första metoden att avsluta sina graviditeter. Dessa piller kan hänvisa till placebo piller i orala preventivmedel paket, som, i Bangladesh, typiskt innehåller järn . Två kvinnor sa att de inte hade pengar att köpa tabletter och därmed införde uterotoniska trädrötter i vaginalkanalen, medan två andra kvinnor tog homeopatiska läkemedel.,

Efter användning av råa metoder upplevde alla kvinnor komplikationer, såsom överdriven blödning, buksmärta, huvudvärk och bröstsmärta, för vilka de sökte vård. Sju kvinnor som gick till ett sjukhus för rapporterade blödningar sade att läkaren informerade dem om att deras tillstånd var livshotande och krävde menstruationsreglering för att ta bort fostret. De återstående två kvinnorna hade kallat byläkare till sitt hem för saltlösningsinjektioner och antibiotika., Medan alla kvinnor sa att de var medvetna om MR-förfarandet, sa fem kvinnor att de ursprungligen sökte andra metoder för graviditetsavbrott eftersom de inte hade råd med menstruationsreglering.

i två tredjedelar av fallen arbetade männen hemifrån och lärde sig inte om graviditetsavbrottet förrän efter att graviditeten hade avslutats. Enligt respondenterna uttryckte sina män ofta ilska att de inte hade informerats. Vissa släktingar uttryckte ilska att kvinnan hade använt osäkra abortmetoder., Alla kvinnor rapporterade nuvarande användning av en modern familjeplaneringsmetod (som ett p-piller, intrauterin enhet, injicerbar eller manlig kondom) för att förhindra framtida graviditet. När de frågade vad de skulle göra om de av misstag blev gravida i framtiden, sade två tredjedelar av kvinnorna att de skulle ha menstruationsreglering, medan en tredjedel svarade att de inte skulle ha en annan abort som de tidigare hade upplevt så många komplikationer.

---