Kroppsvatten, vätskefack och tredje avstånd (förfarande)
Till skillnad från de populära hem-och trädgårdskanalens TV-program som skryter ombyggnad av rum eller husstrukturer är ombyggnad av vätskefack inom den kritiska vårdpatienten inte den effekt som en kliniker önskar. Tyvärr har många av våra kritiska patienter trauma eller sjukdomsprocesser som resulterar i en obalans mellan vätskefack.
totalt kroppsvatten och vätskefack
För Den genomsnittliga vuxna, icke-fermenterade hunden eller katten är det totala kroppsvattnet cirka 60% av kroppsvikten., Geriatriska husdjur kommer att ha mindre medan nyfödda har betydligt mer, upp till 75% kroppsvikt totalt kroppsvatten. Kroppsvatten fördelas mellan två avdelningar som kallas intracellulär vätska (ICF) utrymme och extracellulär vätska (ECF) utrymme. Den större av de två är det intracellulära facket innefattande två tredjedelar av totalt kroppsvatten och 40% kroppsvikt. Extracelluarfacket rymmer den återstående en tredjedel av det totala kroppsvattnet och 20% av kroppsvikten., Det extracellulära facket är vidare uppdelat i intravaskulär vätska (plasma i kärlen) och interstitiell vätska (mellan cellerna). Interstitium, enkelt definierat, är bindstrukturerna och smörjvätskorna som ligger mellan cellerna. Majoriteten av extracellulär vätska finns i interstitium.
fluidrörelse
normal rörelse av vätska mellan dessa avdelningar styrs av permeabiliteten hos det speciella vävnadsmembranet och koncentrationen av molekyler som ligger över membranbarriären., Alla fack innehåller lösta ämnen upplösta i vatten. Mängd och storlek av lösningarna är en viktig bestämning till volymen av kroppsvätska i facket. Kroppsvatten strömmar ganska fritt i de flesta fack och rör sig från områden med lägre koncentration av lösta i områden med högre lösningskoncentrationer. Elektrolyter kan röra sig fritt mellan intravaskulära och interstitiella avdelningar, men de kräver ett transportsystem för att flytta in i celler. Cellmembran innehåller jonkanaler och lösningspumpar som utbyter elektrolyter in i och ut ur cellerna., Atpaspumpen är den viktigaste av dessa pumpar som fungerar för att utbyta natrium ur cellen i utbyte mot kalium i cellen. Denna pump genererar den elektrokemiska gradienten över cellmembranet. Makromolekyler (>20 000 dalton i storlek) kan inte enkelt korsa det normala vaskulära membranet, och de lockar mindre laddade partiklar. Sådana naturligt förekommande makromolekyler inom det vaskulära utrymmet är albumin, globulin och fibrinogen.,
COP, eller kolloid osmotiskt tryck, är den kraft som genereras av koncentrationen av ogenomträngliga lösta ämnen inom det intravaskulära utrymmet som hjälper till att behålla vätskor. COP är ett mätbart värde av de makromolekylära lösningarna i ett serumprov. Hydrostatiskt tryck är ett yttre tryck inom vaskulaturens gränser och den naturliga tendensen hos vatten att flytta ut ur vätskefacket. Osmotiskt tryck är en attraktant dragning av vatten i ett område med högre koncentrationer av lösta; vilket ger ett drag av vätska i ett fack., Att förklara dessa i enkla termer skulle vara följande. Hydrostatiskt tryck kan beskrivas som trycket hos en vattenslang, full av vatten, men innehöll i slutet av en utlösningsspray. Vattnet skulle trycka ut mot alla sidor av slangen försöker röra sig utåt. Och osmotiskt tryck kan beskrivas som attraktion barn känner när man står nära en liten godis display i en livsmedelsbutik, men titta på ett mycket stort urval av godis på andra sidan av butiken., Ju större utbud av godis skulle dra fler barn till den sidan av butiken, precis som en större koncentration av lösningarna skulle dra vatten ur ett fack.
totalt sett styrs vätskeutbytet mellan de intravaskulära och extracellulära facken av en balans mellan hydrostatiskt tryck och osmotiska tryckgradienter., Under tider av god hälsa balanserar krafterna som gynnar reabsorption av vätska i kärlfacken (ökat COP eller minskat hydrostatiskt tryck) med krafter som gynnar filtrering ut ur kärlfacken (minskat COP eller ökat hydrostatiskt tryck). Under sjukdomstillstånd ökade vätskeförluster, minskat vätskeintag och fluid maldidistribution (förskjutning) inom fack kommer att leda till uttorkning. När krafter inte balanserar kan vätska ackumuleras i delar av kroppen., Ödem kan bildas som är en onormal ansamling av vätska i interstitium; och ”tredje avstånd” som hänvisar till en onormal ansamling av vätska i kroppsvävnad eller en kroppshålighet kan förekomma.
typer av ödem, vanliga manifestationer och behandlingsmål
fem typer av ödem har identifierats som ett resultat av nedsatt balans mellan vätskefack. 1. Ökat hydrostatiskt tryck, 2. minskat osmotiskt tryck, 3. lymfatisk obstruktion, 4. natriumretention och 5. inflammation / ökad vaskulär permeabilitet., Denna presentation kommer att beröra var och en av dessa, men är inte avsedd att lista alla möjliga sjukdomsprocesser som kan manifestera ödem. Observera också att flera typer av ödem, som anges här, kan vara närvarande samtidigt på grund av komplexiteten i en sjukdomsprocess.
ökat hydrostatiskt tryck kan bero på tillstånd som förändrar blodets faktiska volym eller tryck inom vaskulaturen. Aggressiv intravaskulär volymbelastning, vätskeöverbelastning, bakåtgående hjärtsvikt eller nedsatt venös retur kan leda till ökat hydrostatiskt tryck., Exempel skulle vara: vätskediurese vid behandling av anurisk njursvikt, överzealös vätskeersättning, vänstersidig hjärtsvikt eller perikardialvätskeuppsamlingar. Lungödem är en mycket vanlig manifestation av vätskeförskjutningen som uppstår på grund av ökat hydrostatiskt tryck. Vänstersidigt hjärtsvikt är den vanligaste orsaken till lungödem. Som tidigare nämnts kan flera uppviglande faktorer (listade 1-5 ovan) vara närvarande samtidigt och resultera i ödembildning., Hydrostatiskt ödem vid njursvikt kommer också att ha bidragande ödem orsakat av natriumretention. En blodpropp som orsakar venös trängsel kommer också att producera inflammation och orsaka ödem från ökad vaskulär permeabilitet.
ödem resulterar ofta från ett minskat osmotiskt tryck och manifesterar sig under många sjukdomsprocesser. Ödem på grund av hypoproteinemi är en allmänt erkänd form. Hypoproteinemi definieras som totalt serumprotein av<5.4 gm/dl hos hundar och<5.,9gm / dl hos katter, och kan bero på minskade globuliner, minskat albumin eller båda. Minskad COP beror vanligen på hypoalbuminemi. De vanligaste orsakerna till hypoproteinemi är vanligtvis relaterade till proteinförlust från vaskulaturen eller organen (gastrointestinala eller njursystem) eller minskad produktion från levern. Kom ihåg att eftersom proteiner antingen går förlorade från organ eller är vid för lågt antal är den onkotiska dragningen av de återstående proteinerna i vaskulaturen mindre och vätska kommer att lockas till de områden som har högre koncentrationer (bukhinnan eller pleuralrummet)., Exempel är: protein som förlorar enteropati, protein som förlorar nefropati och leversvikt. Det resulterande ödemet manifesterar sig som tredje avstånd av vätskor i pleural eller peritonealhålan eller ackumulering inom interstitium.
ödembildning på grund av lymfatisk obstruktion kan exemplifieras hos patienter som har en neoplastisk sjukdomsprocess eller efter kirurgisk svullnad som hindrar lymfflödet. Lymfom patienter med stora lymfkörtlar i nacken eller ljumsken kan ha ansikts -, luftväg eller bakre bensvullnad., Kemoterapeutika för att krympa lymfkörtelstorlek och externa varma förpackningar för att främja blodflödet skulle vara fördelaktigt. Natriumretention är en uppviglande orsak till ödembildning. Natrium är en lösning som är fritt transportabel över cellmembran vilket innebär att det kommer att försöka utjämna i både intracellulärt och extracellulärt utrymme. Vid njursvikt där njurarna inte kan utsöndra natrium på ett adekvat sätt, kommer ökade natriumnivåer att uppträda i det extracellulära utrymmet., Som ett resultat kan det osmotiska trycket i det interstitiella utrymmet bli större än det osmotiska trycket i det intravaskulära utrymmet. En tryckgradient kommer att bildas som tjänar till att dra ut vätska i det interstitiella utrymmet. Och slutligen kan ödem bildas som ett resultat av inflammation, ischemi eller sepsis som orsakar ökad permeabilitet hos cellmembran. Förolämpningar mot det vaskulära endotelet, resulterar i cellulära membran som blir alltmer permeabla eller ”läckande” och tillåter större storlekspartiklar att andas in i interstitium., När de större partiklarna läcker ut i interstitium skapas osmotiska tryckgradienter och tjänar till att dra mer vätskor ur vaskulaturen. Varje sjukdomsprocess som orsakar ischemi till vävnader eller systemisk inflammationsrespons kan uppstå med komplikationer av ödem. Fall av allvarlig pankreatit är allmänt erkända som att utveckla betydande vävnadsödem och bikavitär (pleural och abdominal) effusion.
ödem kan förekomma som ett livshotande tillstånd eller en mer kronisk komplikation av sjukdom. Vid hjärtsvikt och pleurautgjutning är omedelbar åtgärd nödvändig., Användningen av diuretika och thoraxdränering skulle anges. Behandling för nonemergent-presentationer skulle vara inriktad på att behandla den underliggande sjukdomen medan man försöker hantera vävnad eller kavitärt ödem. Diuretika används ofta för att manipulera ökat hydrostatiskt tryck och ökade natriumretentionsödem. Lokal hantering av ödem indikeras i vissa fall av lymfatisk obstruktion ödem där mycket stora lymfkörtlar eller svullnad av extremitet kan vara inblandade., Vid hypoproteinemi kan administrering av kolloidlösningar med stor molekylvikt eller kommersiellt tillgängliga humana albuminlösningar indikeras. De stora proteinmolekylerna ökar det intravaskulära onkotiska trycket och funktionen för att behålla vätska i kärlen. När inflammation eller sepsis har förändrat membranpermeabilitet skulle fokus för behandlingen vara identifiering och lindring av det inflammatoriska tillståndet som är ansvarigt. Typiskt är prognosen för framgångsrik hantering av ödem beroende av förmågan att behandla och lösa den underliggande sjukdomen.