Lithium overdose (Svenska)
Lithium Toxicity
Lithium Overdose, Lithium Adverse Effect, Lithobid Toxicity, Eskalith Toxicity, Lithium Intoxication
Nephrogenic Diabetes Insipidus, Hypothyroidism, Hyperthyroidism, Hyperparathyroidism, Ebstein’s Anomaly
Description of the problem
What every clinician needs to know
Lithium is available in normal and extended-release preparations.,
det är en effektiv behandling för bipolär affektiv sjukdom med en komplex och ofullständigt förstådd verkningsmekanism som involverar inositolutarmning och eventuellt dopamin och serotonin.
Akut toxicitet och kronisk toxicitet har olika kliniska egenskaper. Akut toxicitet presenterar med GI nöd. Kronisk toxicitet presenterar neurologiska symtom.
litium är en monovalent katjonmetall som hanteras ungefär som natrium av njurarna. Hyponatremi orsakar njuren att behålla litium.,
kronisk litiumbehandling kan orsaka polyuri och nefrogen DI, vilket ökar risken för toxicitet.
litium har komplexa och långa distributions-och elimineringsfaser, vilka förväntas vara långvariga vid överdosering.
vid terapeutisk användning uppträder maximal serumkoncentration i 1 – 2 timmar efter intag av normala preparat och 2 – 6 timmar eller mer efter preparat med fördröjd frisättning.
serumnivåerna kan inte korrelera med CNS (målorgan) nivåer i toxicitet.,
målet med behandling av toxicitet är att undvika CNS-och njureffekter, vilket förlänger återhämtningen och ökar morbiditet och mortalitet.
biverkningar av kronisk användning inkluderar: nefrogen DI, sköldkörtelstörningar, hyperparatyreoidism, nedsatt njurfunktion av olika slag, inklusive polyuri.
kliniska egenskaper
Akut toxicitet
symptom: illamående, kräkningar, diarré, EKG – avvikelser (st-och T-våg avvikelser, bradykardi, Brugada mönster, långt QT).,
med tiden och ökad CNS-penetration kan symtomen utvecklas till att omfatta dåsighet, förvirring, stupor, anfall, koma.
kliniska scenarier: avsiktlig eller oavsiktlig överdosering
Litiumnaiva patienter har inga helkroppsbutiker och upplever mindre toxicitet än patienter som tar litium kroniskt.
patienter som tar litium kroniskt med en akut överdos upplever symtom som överensstämmer med CNS-penetration och toxicitet tidigare vid lägre serum litiumnivåer jämfört med litiumnaiva patienter.,
Kronisk toxicitet
kliniska scenarier: terapeutisk användning av litium med ny dehydrering, förvärrad GFR, ökad dos, hyponatremi, nytt läkemedel som införs med interaktion, saltbegränsning.
läkemedel som är kända för att avsevärt öka serum litiumnivåer: tiaziddiuretika, loopdiuretika, ACE-hämmare, NSAID.
neurotoxicitet kan vara irreversibel.
negativa effekter
nefrogen DI ofta Underkänd tills patienten utan fri tillgång till vatten.
sköldkörtelsjukdom: hypotyreos vanligare än hypertyreos.,
hyperparatyreoidism med förhöjt serumkalcium.
Ebsteins anomali förekommer oftare hos spädbarn som exponeras i utero.
viktiga hanteringspunkter
identifiera problemet.
utesluta differentialdiagnos.
hydrering med normal saltlösning.
korrekta elektrolytavvikelser.
överväga GI dekontaminering med hela tarm bevattning (WBI) i vissa fall.
symtomatisk stödjande vård.
överväga hemodialys hos patienter som uppfyller kriterierna.
Tänk på om patienten ska starta om litium eller avbryta användningen efter att toxiciteten har upphört.,
nödhantering
ABCs
iv vätskehydrering med normal saltlösning, eftersom patienterna ofta är volymutarmade.
ingen specifik motgift, men överväga WBI och hemodialys i vissa fall.
bensodiazepiner för krampanfall, barbiturater om de är eldfasta.
hanteringspunkter får inte missas
överväga WBI för stora intag av preparat med fördröjd frisättning.
indikationer för hemodialys: måttlig till svår toxicitet (t. ex. förändrad mental status och andra CNS-manifestationer av toxicitet), njursvikt, patient som inte kan tolerera normal saltlösning (t. ex., hjärtsvikt, leversjukdom).
diagnos
diagnostiska kriterier och tester
kliniska tecken och symtom som överensstämmer med litiumtoxicitet.
Serum-litiumkoncentration (uppsamlad i litiumfritt rör).
serumelektrolyter och njurfunktionsstudier.
Urinutmatningsmätningar för att identifiera potentiell nefrogen DI.
serumsalicylat och acetaminofennivåer (om avsiktlig överdosering, för att utesluta samtidig intag).
diagnostiska tester som anges för att utesluta differentialdiagnos.,
normala laboratorievärden
terapeutisk serumlitiumkoncentration kontroversiell, men cirka 0, 5 – 1, 2 mmol / l (vid steady-state-koncentration).
helst bör terapeutiskt mål vara mätning av hjärnans litiumnivå, men ytterligare forskning behövs för att definiera den terapeutiska hjärnans litiumnivå och dess kliniska nytta vid behandling och överdosering.
litium med komplex och lång distributionstid till målorgan.,
toxicitet uppträder ofta när serumnivån ligger över det terapeutiska intervallet, men med tanke på den komplexa distributionsfarmakokinetiken är klinisk presentation viktigare än serumnivån när man överväger behandling.
– nivån kan fortsätta att öka mer än en dag efter intag av en produkt med fördröjd frisättning.
serum litiumnivåer kan inte korrelera väl med CNS-nivåer eller toxicitet efter överdosering.
halveringstiden för eliminering av litium är längre hos äldre och de som tar litium kroniskt.
leukocytos observeras efter litiumexponering, granulocyt dominans.,
fastställa diagnosen
förhöjd serum litiumkoncentration, tecken och symtom på litiumtoxicitet, andra potentiella orsaker uteslutna, och förbättring med behandling.
om patienten har förhöjd serumlitiumkoncentration utan tecken som överensstämmer med toxicitet, överväg (1) samlades prov före läkemedelsdistribution ut ur serum och in i stora organ (CNS), och (2) samlades serum i lithierat heparinrör, vilket orsakade en falsk höjning av den rapporterade litiumkoncentrationen.,
differentialdiagnos
för kronisk eller akut kronisk toxicitet
Obs: eftersom litium har ett smalt terapeutiskt index korrelerar serum-och CNS-nivåerna inte alltid väl. Det kan vara särskilt svårt att skilja patienter som tar litium terapeutiskt och har hjärnhinneinflammation med kronisk litiumtoxicitet.
CNS-infektion (t.ex. meningit) (förändrad mental status, tremor, styvhet, leukocytos, kramper).
serotoninsyndrom (förändrad mental status, tremor, styvhet).
malignt neuroleptikasyndrom (förändrad mental status, tremor, styvhet).,
Malignant catatonia (altered mental status, tremor, rigidity).
Dystonic reaction (tremor, rigidity).
Strychnine toxicity (tremor, rigidity).
Carisoprodol, tricyclic antidepressant, antipsychotic agent toxicity (altered mental status, tremor, myoclonus).
GABA agonist withdrawal (e.g., ethanol, benzodiazepine, barbiturate, carisoprodol) (altered mental status, tremor, seizure).
Thiamine deficiency (ataxia, nystagmus, altered mental status).
Urosepsis (altered mental status, leukocytosis).,
för akut toxicitet
Viral eller bakteriell gastroenterit (illamående, kräkningar, diarré, leukocytos).
bekräftande tester
seriella litiumnivåer.
överväga CT hjärna, lumbalpunktion, EEG.
överväga hjärtenzymer och ekokardiogram för att utesluta hjärtinfarkt om onormal EKG och litium
toxicitet i fråga, eller hos högriskpatienter.
om kliniska tecken på hypotyreos eller hypertyreos, erhålla serum TSH.,
specifik behandling
första linjens behandling
forcerad kräkning rekommenderas inte (patienter med akut toxicitet upplever ofta emesis ändå, risk för aspiration med förändrad mental status, ingen bevisad fördel).
magpumpning av begränsad nytta och rekommenderas inte i de flesta fall.
aktivt kol binder inte litiumbrunnen och rekommenderas inte.
WBI minskar litiumnivåerna i serum efter intag av preparat med fördröjd frisättning och rekommenderas efter en stor överdos av denna formulering om det inte finns någon kontraindikation (t.ex. obstruktion, ileus).,
iv hydrering med normal saltlösning, eftersom hydrering ökar perfusion till njurarna och ökar därför litiumsekretionen och natrium ökar renal utsöndring av litium.
SPS (Kayexalat®) ökar fekal eliminering av litium och minskar serum litiumkoncentrationer, men minskar också serumkalium. Okänt om denna behandling förändrar kliniska resultat efter överdosering.
okänt om samtidig administrering av IV-kalium minskar mängden litium som elimineras före absorption. Rekommenderas inte för rutinmässig användning, om inte samtidig hyperkalemi kräver behandling.,
Läkemedel och doser
WBI: polyetylenglykol lösning PO (t.ex. GoLytely®, Colyte®), 2 L/hr PO eller via nasogastrisk rör i 5 timmar har visat sig minska vuxnas område under serum litiumkoncentrationskurvan efter akut intag av läkemedel med fördröjd frisättning. Kontraindikationer mot WBI: tarmobstruktion, ileus. Förväntade negativa effekter av magbesvär och vattnig diarré.
Normal saltlösning IV: Initial bolus av 1-2 L hos vuxna med uttorkning; 1,5 – 2 gånger normal underhållshastighet rimlig., Alltför aggressiv normal saltlösning hydrering kan orsaka hypernatremi hos dem med subklinisk nefrogen DI. Följ serumnatriumnivåerna för att styra behandlingen (om låg = riskfaktor för litiumtoxicitet; om hög = leta efter andra tecken på nefrogen DI). Följ serumkreatinin (bör förbättras om dehydreringsrelaterad förhöjning vid presentation).
SPS (Kayexalat®) optimal dos inte känd. I en liten prospektiv studie på människa gavs 857 mg/kg SPS säkert PO inom en timme efter litiumintag och minskad litiumabsorption. Otillräckliga mänskliga data för att rekommendera rutinanvändning.,
eldfasta fall
litium har egenskaper som är mottagliga för hemodialys (Vd = 0,4 – 1,4 l / kg, försumbar proteinbindning, MW = 6,94 Dalton) och hemodialys är effektiv vid avlägsnande av litium.
rekommenderar hemodialys: måttlig till svår toxicitet (t.ex. förändrad mental status), njursvikt, patient som inte kan tolerera normal saltlösning (t. ex. CHF, leversjukdom). Men inga styva indikationer etablerade baserat på studier.,
serum litiumnivå förväntas återhämta sig inom 6-8 timmar efter hemodialys eftersom litium dras ut ur målvävnaderna ner dess koncentrationsgradient (mål för terapi). Därför krävs ofta upprepad hemodialys.
även om en grov riktlinje för serumlitiumkoncentration> 4,0 mmol/l vid akut toxicitet eller> 2,5 mmol / l vid kronisk toxicitet har föreslagits, bör klinisk status, inte serumlitiumkoncentration, vägleda behandlingen.,
bikarbonat hemodialys kan förhindra litium drivs in i celler av natrium-väte antiporter, som sannolikt inträffar under acetat hemodialys.
hos patienter som inte kan tolerera hemodialys på grund av hypotension, avlägsnar kontinuerlig venovenös hemodialys också effektivt litium, men i en långsammare kontinuerlig takt.
sjukdomsövervakning, uppföljning och disposition
förväntat svar på behandlingen
patienter som lider av akut toxicitet utan hela kroppsbutiker förväntas snabbt förbättras kliniskt (timmar till dagar) med behandlingen.,
patienter med helkroppsbutiker och ett akut intag (akut kronisk toxicitet) eller kronisk toxicitet tar ofta dagar till veckor för att helt återhämta sig kliniskt.
neurotoxicitet kan vara irreversibel efter akut eller kronisk toxicitet.
halveringstiden för elimination av toxicitet varierar kraftigt (i genomsnitt 12, 9-50, 1 timme).
felaktig diagnos
Ej detekterbart serumlitium hos litiumnaiva patienter eller terapeutiska serumnivåer hos patienter som tar litium.
ingen klinisk förbättring eller förvärrat tillstånd.,
kliniska tecken och symtom som inte överensstämmer med akut eller kronisk litiumtoxicitet.
uppföljning
psykiatri för alternativt läkemedelsval om patienten inte längre är kandidat att använda litium, eftersom minskat kreatininclearance är relativ kontraindikation för litiumbehandling.
regelbunden övervakning av läkemedelsnivåer och tecken / symtom på toxicitet och biverkningar om litium fortsätter.
överväga neurologisk utvärdering för ihållande neurologiska komplikationer.
fysisk och / eller arbetsterapi som behövs för rehabilitering eller ihållande neurologiska komplikationer.,
patofysiologi
litium utsöndras huvudsakligen av njurarna som en fri Jon.
under normala omständigheter absorberas den i den proximala tubulen och hanteras av njuren som natrium.
litium är känt för att orsaka ett antal biverkningar på njurarna med terapeutisk användning (t.ex. oliguri, polyuri, renal tubulär acidos, nefropati, nefrogen DI, minskat kreatininclearance, njursjukdom i slutstadiet).
många av de njursjukdomar som orsakas av litium gör njurarna mer mottagliga för att behålla litium och bidra till toxicitet.,
den mekanism genom vilken litium orsakar neurotoxicitet är inte känd, men kan vara relaterad till dess transport via natriumjonkanaler eller överdrivna terapeutiska effekter, som inte heller har upptäckts helt.
Litiumkoncentrat i sköldkörteln och stör dess metabolism, vilket vanligen orsakar hypothyroidism, vilket kan vara subkliniskt.
epidemiologi
äldre patienter löper större risk för litiumtoxicitet på grund av minskad GFR.
ökad risk för hypotyreos om litium kombineras med valproat eller karbamazepin.,
ingen skillnad i kön eller ras och predisposition till litiumtoxicitet.
prognos
tyst definieras av ny irreversibel neurotoxicitet efter att litium avbrutits i 2 månader eller mer.
cerebellär toxicitet är den vanligaste permanenta neurotoxiciteten, eventuellt på grund av demyelinering.
Efter att litiumtoxiciteten har upphört kan nedsatt njurfunktion kvarstå.
särskilda överväganden för omvårdnad och närstående vårdpersonal.
NA
vad är bevisen?,
(beskriver hur den terapeutiska effekten av litium i bipolär affektiv sjukdom relaterar till inositol.)
(beskriver hur dopamin D1-receptorn kan spela en roll i litiums terapeutiska effekt vid bipolär affektiv sjukdom.)
(undersökte hur genpolymorfism i serotoninreceptorgener kan spela en roll i litiumbehandling för bipolär affektiv sjukdom.)
(recensioner och sammanfattar den stora och varierade litteraturen om litiumfarmakologi och farmakodynamik, inklusive läkemedelsinteraktioner.,)
(granskar litteraturen om hjärnans litiumkärnmagnetisk resonansspektroskopi och resultaten när dessa hjärnkoncentrationer jämförs med serumlitiumkoncentrationer vid terapeutisk litiumanvändning.)
(beskriver eliminering av litium i en grupp patienter med litiumtoxicitet hos vilka hemodialys rekommenderades men inte utfördes.)
(beskriver farmakokinetiken för två litiumpreparat med fördröjd frisättning.,)
(beskriver ett fall av litiumtoxicitet associerad med övergående EKG-avvikelser som överensstämmer med hjärtischemi, men normalt troponin och ekokardiogram.)
(fallstudie och genomgång av litteraturen om neonatala biverkningar efter utero exponering för litium, inklusive Ebsteins anomali.)
diagnos
(undersöker förhållandet mellan serum litiumkoncentrationer och målorganets (hjärnan) litiumnivåer med hjälp av magnetisk resonansspektroskopi.,)
(studerar farmakokinetiken för litium hos två patienter efter massiva avsiktliga intag av läkemedel med fördröjd frisättning.)
(omdömen 68 fall av litiumöverdos och kontrasterar serum litiumnivåer och grad av toxicitet hos patienter med akut och akut-på-kronisk toxicitet.)
(en studie utformad för att bestämma ett dosresponsförhållande mellan litium och granulocytproduktion upptäckte att doser som är tillräckliga för att producera en serumlitiumnivå på 0, 55 mmol/L är tillräckliga för att inducera granulocytos.,)
(beskriver ett fall av litiumtoxicitet associerad med övergående EKG-avvikelser som överensstämmer med hjärtischemi, men normalt troponin och ekokardiogram.)
specifik behandling
(denna In vitro-studie visar att aktivt kol binder litium i vatten, men binder inte signifikant i simulerad gastrisk vätska.)
(i denna studie minskade inte aktivt kol litiumnivåerna i serum hos möss med akut toxicitet, men natrium polystyrensulfonat minskade litiumnivåerna i serum signifikant.,)
(i denna lilla humana studie visade sig hela tarmbevattning minska området under litiumkoncentrationskurvan och genomsnittlig serumlitiumkoncentration vid administrering 1 timme efter en litiumpreparat med fördröjd frisättning.)
(en rapport om fall av litiumtoxicitet med fokus på toxicitet hos patienter kroniskt på litium och deras njurfunktion och unika krav på behandling.,)
(i denna lilla humana studie upplevde friska frivilliga minskad litiumabsorption efter en engångsdos av litium följt av natrium polystyrensulfonat och ingen hypokalemi noterades.)
(recensioner 14 fall av litiumförgiftning hos patienter som fick hemodialys och kommentarer om hemodialysindikationer baserat på information som erhållits.,)
(omdömen fall av litiumtoxicitet med och utan hemodialys efter hemodialys rekommenderades av ett gift center, och medan resultatet av undanhållande hemodialys resulterade i en död, andra patienter återhämtade sig utan behandling.,)
(ett fall av litiumtoxicitet behandlad med hemodialys och illustrerar hur serumlitiumkoncentration inte korrelerar väl med kliniska tecken på toxicitet)
(granskar ett fall av litiumtoxicitet där både bikarbonat och acetathemodialys användes och jämför skillnaderna mellan de två typerna av dialysat i litiumtoxicitet.)
(beskriver ett fall av litiumtoxicitet där kontinuerlig venovenös hemodialys framgångsrikt användes, inklusive beräkningar av litiumclearance och seriella serum litiumkoncentrationer.,)
sjukdomsövervakning, uppföljning och disposition
(granskar 90 fall av irreversibel neurotoxicitet associerad med litium och diskuterar de kliniska manifestationerna.)
(omdömen fall av litiumtoxicitet med och utan hemodialys efter hemodialys rekommenderades av ett gift centrum, och farmakokinetiken kännetecknas av litiumtoxiska patienter utan hemodialys.)
(en översyn som ger rekommendationer för övervakning av njurfunktionen hos patienter som tar litium.,)
(granskar ett stort antal fall av patienter med bipolär affektiv sjukdom med och utan hypotyreos och rapporterar oddskvoter av hypotyreos associerad med litium, karbamazepin och valproat användning.)
(granskar litteraturen och ger rekommendationer om behandling av hypothyroidism hos patienter som använder litium terapeutiskt.)
(en studie som granskar njurfunktionen hos 61 patienter som tar litium terapeutiskt under ett genomsnitt på 11, 5 år.,)
(en rapport om fall av litiumtoxicitet med fokus på toxicitet hos patienter kroniskt på litium och deras njurfunktion och unika krav på behandling.)