Lymfadenopati (Svenska)
I. Problem / tillstånd.
Se Figur 1.
Figur 1.
klinisk distribution.
lymfadenopati kan lokaliseras eller generaliseras, men med viss överlappning. Endera kategorin kan vara godartad eller malign. Malign adenopati kan vara primär eller metastatisk., Kliniska faktorer som indikerar en godartad patologi inkluderar storlek <1 cm, frånvaro av mattor, ålder <40, mjuk konsistens, involverade andra platser än isolerade supraklavikulära eller epitrochleära områden, bevis på en potentiell inflammatorisk/infektiös predisponerande etiologi och brist på B-symtom.
om etiologin är oklar från historien och fysiska, är det klokt att observera lokaliserad adenopati i 4 veckor innan ett diagnostiskt arbete påbörjas, förutsatt att risken för en malign adenopati är låg., Om adenopati generaliseras bör en omfattande historia eftersträvas för att styra intervention, och en biopsi initieras om det inte finns någon systemisk infektion/inflammation eller faktorer som orsakande läkemedel.
med oförklarlig lokaliserad adenopati indikerar studier att förekomsten av malignitet är 0% i noder mindre än 1×1 cm, ca 8% med noder större än 1×1 cm och nästan 38% om noder är större än 1,5×1,5 cm. När det gäller ålder och oförklarlig lokaliserad adenopati verkar incidensen vara ca 0.4% hos individer mindre än 40 och ca 4% hos dem som är äldre än 40., Isolerade supraklavikulära noder har hög risk att vara maligna med uppskattningsvis 90% hos personer äldre än 40 och fortfarande cirka 25% hos personer under 40 år.
prediktiva regler baserat på några av dessa epidemiologiska fynd har använts vid val av patienter för lymfkörtelbiopsi. Denna artikel kommer att vägleda läkaren att besluta när man ska arbeta upp och hur man arbetar upp lokaliserad eller generaliserad lymfadenopati. Hänvisning till en dedikerad lymfadenopatiklinik har visat sig förbättra diagnostisk noggrannhet och tid till intervention.
A., Vad är differentialdiagnosen för detta problem?
lokaliserad lymfadenopati:
-
regionala infektioner som cellulit, katt-scratch sjukdom, påssjuka
-
sexuellt överförbara infektioner inklusive chancroid, LGV
-
Borrelia, tularemi, tyfus, böldpest
-
malign adenopati från regionala organ (t. ex.,sease, reumatoid artrit
-
infektioner som Toxoplasma Gondii, sekundär syfilis, hepatit B, HTLV-1, CMV
-
lagringsstörningar som Gauchers sjukdom
-
andra: Castleman sjukdom, Kikuchi sjukdom, histoplasmos, koccidiomykos
generaliserad lymfadenopati med splenomegali:
-
infektiös mononukleos
-
kronisk lymfatisk leukemi
-
lymfom
-
miliär tuberkulos
-
förvärvat immunbristsyndrom
-
kollagen kärlsjukdomar
B., Beskriv ett diagnostiskt tillvägagångssätt / metod för patienten med detta problem.
en omfattande historia är viktig. Detta bör omfatta sjukdomens varaktighet, närvaro av lokala symtom som smärta, historia av trauma/utslag, feber, viktminskning, mediciner, resehistoria, organspecifika symptom som hosta/GI-blödning, exponering för miljötoxiner, arbetshistoria, kontakt med djur och högrisk sexuellt beteende.
historisk information som är viktig vid diagnosen av detta problem.
Se Figur 2.
Figur 2.,
lymfkörtelarkitektur vid låg effekt (X20) som visar intakta folliklar och normala medullära sinusoider (h E).,B-symptom, viktminskning, feber, drenching nattsvett)
Yrkeshistoria – jägare och trappers (Lyme sjukdom), tularemi
resehistoria – böldpest, histoplasmos
Exponeringshistorik – cat scratch sjukdom, Toxoplasma Gondii
transfusioner – CMV
sexuellt beteende med hög risk – STD: s, HIV, HSV, hepatit B – virus
nya mediciner-fenytoin, PCN, sulfonamider, kalciumkanalblockerare
fysiska undersökningsmanövrer som sannolikt kommer att vara användbara vid diagnos av orsakerna till detta problem.,
See Figure 3.
Figure 3.
Cervical node drainage.
Confirm localized versus generalized lymphadenopathy:
-
With localized adenopathy, the anatomic site can indicate organ/system involved. Always examine for regional malignancies.
-
Left supraclavicular adenopathy – may indicate intrathoracic or abdominal malignancy (Virchow’s node).,
-
Peri-navel adenopati – kan ses i abdominala maligniteter (syster Mary Josephs nod).
-
Epitrochlear adenopati – CLL, lymfom, infektiös mononukleos, sarkoidos, sekundär syfilis, HIV, lokalt trauma/infektioner.
-
axillär adenopati – cat scratch sjukdom, bröstcancer, melanom eller cellulit i övre extremiteten.
-
Inguinal adenopati – venerala sjukdomar, cervikal/vaginal malignitet, melanom eller cellulit i nedre extremiteterna.
Se figur 4.
Figur 4.,
lymfadenopati algoritm.
bekräfta splenomegali:
med generaliserad lymfadenopati kommer närvaron av splenomegali att indikera möjligheten till leukemiska störningar, lymfom, miliär tuberkulos, förvärvat immunbristsyndrom, kollagenkärlstörningar och infektiösa mononukleos syndrom.
laboratorie -, radiografiska och andra tester som sannolikt kommer att vara användbara vid diagnos av orsaken till detta problem.,
Initial work-up bör innehålla följande: fullständigt blodtal med differential, omfattande metabolisk panel, perifer smet och lungröntgen.
ytterligare tester som styrs av historia / symptomatologi kan omfatta: PPD, halspinne, HIV-test, heterofil antikroppstest, hepatit panel, RPR och serologiska tester inklusive de för borrelia, toxoplasmos, CMV, EBV.
Lymfkörtelpatologi kan analyseras med mer precision med hjälp av genuttryck profilering (GEP)., Med sin förmåga att definiera global cellulär funktion kan den karakterisera och differentiera vävnader på cellulär nivå. Lymfom har traditionellt varit svårt att klassificera med hjälp av morfologi eller Klusterdifferentiering (CD) ytmarkörer. GEP möjliggör diagnostisk precision i situationer där morfologi och immunohistokemi förblir ofullständiga.
nästa generations test som möjliggör ytterligare precision vid diagnos av lymfom är mikro-RNA-uttrycksprofilering., MiRNA är icke-kodande RNA-molekyler som mäter ca 21-25 nukleotider i längd som fungerar för att nedreglera genuttryck. Dessa nukleotidsekvenser har en större grad av vävnadsspecificitet som leder till bättre diagnostisk precision och mer exakt vävnadstyp.
C. kriterier för att diagnostisera sjukdomar som anges ovan.
för kliniska diagnoser och bekräftande tester se tabell I.,y
D., Överutnyttjade eller” bortkastade ” diagnostiska tester i samband med utvärderingen av detta problem.
FNA bör endast försökas om icke-invasiva test är ofullständiga.
invasiv testning av inguinala noder bör om möjligt undvikas på grund av deras låga diagnostiska utbyte.
ANA-och ACE-nivåerna är icke-specifika och undviks bäst i stället för fler diagnostiska tester.
III. hantering medan diagnosprocessen fortsätter.,
behandlingen bör baseras på resultaten av den inledande diagnostiska upparbetningen och kan omfatta behandling av systemiska eller lokala infektiösa eller inflammatoriska tillstånd. Empirisk behandling bör dock undvikas så långt som möjligt.
överlägsen vena cava syndrom från mediastinal lymfadenopati är en medicinsk nödsituation. Studier stöder dock inte empirisk framväxande terapi eftersom resultaten är överlägsen efter en biopsi och definitiv behandling.
systemiska steroider, trots potentiell förvirring av diagnostiskt arbete upp, bör användas för akut sladd kompression eller en SLE flare.,
B. vanliga fallgropar och biverkningar av hanteringen av detta kliniska Problem.
empirisk användning av antibiotika för lokaliserad adenopati av otydlig etiologi har inte visat sig ändra resultat.
Undvik användning av kortikosteroider eftersom de kan förvirra en efterföljande biopsitolkning på grund av deras lymfolytiska effekt.
val av nod för diagnostisk studie är viktigt. Undvik om möjligt inguinal eller axillära noder på grund av hög förekomst av reaktiva förändringar.
kirurgisk inställning till en vald förstorad nod kan innebära en FNA, kärnbiopsi eller excisionell biopsi., Prov den största noden möjligt.
överväga alltid en excisionell biopsi om lymfom misstänks. Detta gör det möjligt att bevara diagnostiskt viktig arkitektur.
Fna tillåter endast cellulär morfologi att studeras med prov som ofta är otillräckliga för flödescytometri och arkitektur är frånvarande.
kärnbiopsi ger mer prov som tillåter immunhistokemi och flödescytometri, men ofta går arkitekturen förlorad från Kross artefakter.
VII. vad är bevisen?
Slap, GB, Brooks, SJ, Schwartz, JS., ”När ska man utföra biopsier av förstorade perifera lymfkörtlar hos unga patienter”. JAMA. vol. 252. 1984. sid 1321-1326.
Libman, H. ”generaliserad lymfadenopati”. Generallöjtnant Med. vol. 2. 1987. s. 48-58.
Pangalis, GA, Vassilakopoulos, TP. ”Klinisk inställning till lymfadenopati hos 1103 patienter”. Acta Cytologica. vol. 42. 1998. s.899-906.
Nasuti, KSM, Mehrotra, R, Gupta, PK. ”Diagnostiskt värde av finnålsspiration i supraklavikulär lymfadenopati: en studie av 106 patienter och granskning av litteratur”. Diagn Cytopatol. vol. 25. 2001 Dec. 351-355.,
Chau, jag, Kelleher, MT, Cunningham, D, Norman, AR. ”Rapid access multi-disciplinära lymfkörtel diagnostiska klinik: analys av 550 patienter”. Br J Cancer. vol. 88. 2003 Feb 10. sid 354-61.
Richner, s, Laifer, G. ”perifer lymfadenopati hos immuno-kompetenta vuxna”. Swiss Med Wkly. vol. 140. 2010 Feb 20. s. 98-104.
Jeong, WJ, Park, MW, Park, sj, Ahn, sh. ”Initial work – up för cervikal adenopati: tillbaka till grunderna”. Eur Arch otorhinolaryngol. vol. 269. 2012 Oktober. sid 2255-63.
Monaco, SE, Khalbuss, VI, Pantanowitz, L., ”Godartade icke-infektiösa orsaker till lymfadenopati: en översyn av cytomorfologi och differentialdiagnos”. Diagn Cytopatol. vol. 40. 2012 Oktober. sid 925-38.
Orsborne, C, Byers, R. ”inverkan av genuttryck profilering i lymfom diagnos och prognos”. Histopatologi.. vol. 58. 2011 Jan. s.106-27.
Iqbal, J. ”Global microRNA expression profiling avslöjar molekylära markörer för klassificering och prognos vid aggressivt B-celllymfom”. Blod. vol. 125. 2015 Feb 12. sid 1137-45.
Copyright © 2017, 2013 beslutsstöd i medicin, LLC. Alla rättigheter förbehållna.,
ingen sponsor eller annonsör har deltagit i, godkänt eller betalat för innehållet som tillhandahålls av beslutsstöd i Medicine LLC. Det licensierade innehållet är egendom och upphovsrättsskyddat av DSM.