När och i Vem bör betona myokardiell Perfusion Imaging utföras

november 7, 2020 admin 0 Comments

allmän beskrivning av förfarande, utrustning, teknik

Stress myocardial perfusion imaging är en nukleär kardiologi förfarande som ofta används för att bedöma patienter med känd eller misstänkt kranskärlssjukdom. Denna teknik mäter myokardiell perfusion under stress, och ofta i vila, efter injektion av en liten mängd av en radiofarmaceutisk som extraheras av myokardceller i proportion till myokardblodflödet.,

efter injektionen av det radiofarmaceutiska erhålls bilder med hjälp av en kärnkamera med hjälp av en teknik som kallas single photon emission computed tomography (SPECT) eller positron emission tomography (PET). De förvärvade bilderna bedöms sedan för att avgöra om myokardiell perfusion under stress är normal eller onormal, och om det behövs, om det finns någon förändring i perfusion från stress till vila.

analys av dessa bilder ger viktig prognostisk och diagnostisk information, och bestämmer noggrant omfattningen och placeringen av myokardiell ischemi och/eller infarkt., Studien ger också data om vänster ventrikulär storlek och funktion, inklusive vänster ventrikulär ejektionsfraktion.

Stressmodaliteter som används

den föredragna stressmodaliteten är Motion. Patienter genomgår träningsspänning med hjälp av standard löpbandsprotokoll (t.ex. Bruce-protokollet), vilket inkluderar övervakning av elektrokardiogrammet (EKG), hemodynamik och patientens symtom. Målet är att utföra ett symptombegränsat test; det vill säga att försöka reproducera de symptom som var ansvariga för beställningen av testet.,

om testet utförs på patienter utan känd CAD, för diagnos av CAD, erhålls den bästa känsligheten om patienten når minst 85% av sin åldersprogerade maximala hjärtfrekvens. Det radioaktiva läkemedlet injiceras vid maximal belastning och patienten avbildas kort därefter.

om en patient inte kan utöva på grund av begränsningar som muskuloskeletala störningar eller icke-hjärt-kärlsjukdom, eller om patienten har ett vänster grenblock på EKG, kan farmakologisk stress användas istället för motion., De föredragna farmakologiska stressorerna för myokardiell perfusionsavbildning är koronar vasodilatatorerna dipyridamol, adenosin och regadenoson. På grund av verkningsmekanismen för dessa vasodilatorer, i vissa fall, särskilt patienter med aktiv bronkospasm, kan dobutamin användas istället för vasodilatatorerna.

indikationer och patientval

de primära indikationerna för stressen myokardiell perfusion imaging är: (1) för diagnostiska ändamål hos patienter med misstänkt CAD; och (2) för prognostiska ändamål hos patienter med kända CAD eller symtom som tyder på CAD., Den stora styrkan i tekniken är dess förmåga att ge kraftfull prognostisk information i ett brett spektrum av patientpopulationer, inklusive patienter med känd CAD, med hög risk för CAD, post-hjärtinfarkt, diabetes, avancerad ålder, fetma och kvinnor.,

de lämpligaste patienterna för vilka detta test bör övervägas är: (1) patienter med intermediär till hög risk för CAD som har symtom som tyder på CAD; (2) patienter med känd CAD som har nya eller återkommande symptom som kan hänföras till myokardiell ischemi; (3) patienter med tidigare revaskularisering som har återkommande symtom; och (4) patienter som nyligen har haft hjärtinfarkt som inte genomgått en tidig hjärtkateterisering och reperfusionsbehandlingsstrategi.,

utvalda patienter med lägre risk kan också vara kandidater till denna studie, särskilt om de inte kan utöva eller om EKG inte kan tolkas (vänster grenblock, ventrikulär pacing, allvarliga St-segmentavvikelser vid ST-segmentet), eftersom farmakologisk stress krävs i dessa fall och nödvändigtvis måste utföras i samband med hjärtbildning. Denna studie kan vara indicerad för preoperativ risk stratifiering före högrisk noncardiac kirurgi, om resultaten av studien kommer att påverka den perioperativa hanteringen av patienten.,

de mest detaljerade kriterier som är tillgängliga för att välja patienter för denna procedur är ”lämpliga Användningskriterier för Hjärtaradionuklidbildning” som publiceras av American College of Cardiology och andra kardiologiska eller imaging societies.,

kontraindikationer

större kontraindikationer för stressen myokardiell perfusionsavbildning inkluderar: akuta koronarsyndrom före medicinsk stabilisering, kritisk aortastenos, känd eller misstänkt höggradig vänster huvudkransstenos, okontrollerade arytmier, dekompenserad hjärtsvikt, akut aortadissektion, akut myokardit eller allvarlig icke-kardiell medicinsk sjukdom som kan utesluta stress.

detaljer om hur förfarandet utförs

myokardiell perfusionsavbildning består av två delar: stresstestet och bildkomponenten., Stresstest utförs med motion eller farmakologisk stress (dipyridamol, adenosin, regadenoson eller dobutamin), med kontinuerlig elektrokardiografisk övervakning.

motion är den stress som valts, om inte patienten inte kan utföra ett symptombegränsat test. Övning utförs i en 5 till 60 minuter efter avslutad stress.

beroende på vilket protokoll som används erhålls också vilande myokardisk perfusionsbilder; dessa kan erhållas före eller efter stressavbildning eller på en separat dag., I ett försök att minska strålningsexponeringen, om en patient har ett normalt stresstest och normal avbildning, kan den tolkande läkaren besluta att vilande bilder kanske inte behövs.

patientpreparat:

NPO i 4 timmar före testet.
inga koffeinprodukter under minst 12, och helst under 24 timmar, före testet.
bekväma kläder.
beroende på indikationen för testet och patientens historia kan vissa läkemedel stoppas före testet., För patienter utan känd CAD-anamnes rekommenderas det i allmänhet att titrera betablockerare under 24-48 timmar före testet. Om farmakologisk testning krävs hålls vanligtvis läkemedel som innehåller koffein, fosfodiesterashämmare eller adenosinreceptoragonister eller antagonister; dessa inkluderar aminofyllin, teofyllin, analgetika som innehåller koffein och läkemedel som innehåller dipyridamol.
kvinnor i fertil ålder kräver vanligtvis ett graviditetstest före provet.,

efter det att testet avslutats krävs ingen särskild vård efter ingreppet. Patienten ska återuppta vanliga mediciner.

tolkning av resultat

beroende på vilken inställning stresstestning utförs, kan stresstestet och myokardial perfusionsavbildning tolkas separat, även om det är viktigt att information från båda delarna av studien integreras i patientens utvärdering och hantering., Data som erhållits från stresstestet som ger diagnostisk och prognostisk information inkluderar träningstiden, maximal träningsnivå (vanligtvis rapporterad i METs), hjärtfrekvens och blodtrycksrespons, utveckling av symtom och elektrokardiografiska förändringar som svar på stress, särskilt ST-segmentavtryck och höjningar.

ytterligare prognostisk information kan tillhandahållas genom att beräkna Duke treadmill-poängen, som är baserad på träningstiden, maximala St-segmentförändringar och förekomst av anginala symptom., Högriskfynd för träningsstresstestning innefattar utveckling av St-höjningar under träning, utveckling av ischemiska EKG-förändringar eller angina vid låga övningsnivåer, en minskning av blodtrycket >10 mm Hg under träning, ihållande ischemiska EKG-förändringar eller angina under återhämtningsfasen, utveckling av lungödem eller en Duke löpbandspoäng på -11 eller lägre.

tolkning av perfusionsbilderna är baserad på identifiering av regioner med minskat radiotracerupptag i myokardiet., Dessa defekter klassificeras som ”reversibla” om de är närvarande på stressbilder, men inte resten bilder, eller ”fast” om de är närvarande på både stress och vila bilder.

reversibla defekter överensstämmer med närvaron av ischemi, medan fasta defekter överensstämmer med närvaron av ärrvävnad. ”Delvis reversibla” defekter representerar närvaron av både ärrvävnad och livskraftig, ischemisk vävnad i ett område av hjärtat.,

tolkningen av myokardisk perfusionsbilder stöds av användningen av en mängd olika kommersiellt tillgängliga program som kvantifierar svårighetsgraden och omfattningen av perfusionsfel. Kvantifiering av storleken och svårighetsgraden av perfusionsfel ger viktig prognostisk information enligt beskrivningen nedan.

om EKG-parning av perfusionsstudien utförs är det möjligt att erhålla information om ejektionsfraktionen och segmentell väggrörelse., Högriskfynd från myokardiell perfusionsavbildning innefattar närvaron av stora perfusionsfel och/eller perfusionsfel som involverar flera vaskulära områden, ett ökat upptag av radiotracer i lungan jämfört med hjärtat (lung- / hjärtförhållande), transitorisk ischemisk dilatation (TID) i vänster ventrikel, stress-endast visualisering av höger ventrikel och stressinducerad vänster ventrikulär dysfunktion. Dessa högriskfynd är i allmänhet associerade med förekomsten av svår, multivessel eller vänster huvudsjukdom.,

prestandaegenskaper hos förfarandet (gäller endast diagnostiska förfaranden)

i en nyligen genomförd metaanalys av 114 SPECT-studier och 14 PET-studier var känsligheten för detektering av kranskärlssjukdom 88% för SPECT och 84% för PET. Specificiteten var 61% respektive 81% för SPECT respektive PET.

den större specificiteten hos PET kommer från dess större förmåga att undvika artefakter på grund av den högre energin hos gammafotonerna som avbildas av PET-kameror, användningen av slumpdetektering och dämpningskorrigering., Det negativa prediktiva värdet för myokardiell perfusionsavbildning närmar sig 99%. Känsligheten och specificiteten hos myokardiell perfusionsavbildning är likartad för de olika stressprotokollen (dvs träning, adenosin, dipyridamol, regadenoson, dobutamin).

som nämnts ovan ger myokardiell perfusionsavbildning inte bara diagnostisk information (en patient har / inte kranskärlssjukdom), men ger viktig prognostisk information baserat på svårighetsgraden och omfattningen av perfusionsfel och förekomsten av högriskfynd., Hos patienter med normala studier är den totala årliga frekvensen av hjärtinfarkt eller hjärtdöd < 1%.

även hos patienter med små perfusionsfel är risken för hjärthändelser cirka 1%. Det är dock viktigt att erkänna att patienter med en historia av kranskärlssjukdom eller diabetes fortfarande löper högre risk, även om de har ett normalt stresstest.

med ökande storlek och svårighetsgrad av perfusionsfel ökar risken för hjärtinfarkt eller hjärtdöd., Patienter med måttligt onormala myocardial perfusion studier kan ha en årlig hjärtfrekvens på 2% till 4%, och de med allvarligt onormala skanningar har årliga hjärtshändelser priser över 5%. Som ett resultat kan myokardiell perfusionsavbildning vara extremt hjälpsam vid riskstratifiering av en individ och bestämma om en strategi för medicinsk hantering vs. revaskularisering är bättre för patienten.,

alternativa och/eller ytterligare förfaranden för att överväga

förutom stresstest med myokardiell perfusionsavbildning kan flera andra icke-invasiva och invasiva tekniker användas för att detektera kranskärlssjukdom. Den vanligaste andra tekniken är stress ekokardiografi, med antingen motion eller dobutamin används som stress.,

fördelarna med stress ekokardiografi över myokardiell perfusion imaging är att användningen av joniserande strålning undviks och ekokardiografisk utrustning är allmänt tillgänglig; Det är dock begränsat av en minskad känslighet hos patienter med baslinjen väggrörelseavvikelser och erhålla stress ekokardiogram hos patienter med otillräckliga bildrutor kan vara utmanande.

CT-angiografi har också använts för icke-invasiv bedömning av koronarstenoser, men bygger också på joniserande strålning., Dessutom kräver det användning av joderad kontrast och kan därför inte användas till patienter med njursjukdom eller kontrastallergier. De diagnostiska egenskaperna hos var och en av dessa icke-invasiva avbildningsmetoder är likartade. Slutligen kan invasiv koronarangiografi användas för att utvärdera kranskärlssjukdom, men användningen styrs generellt av resultaten av icke-invasiva avbildningsstudier.

komplikationer och deras hantering

riskerna med stressen myokardiell perfusion imaging kan övervägas i två delar: risken för stresstester och risken för nukleär avbildning.,

både motion och farmakologisk stress är säkra procedurer, med mycket låga allvarliga komplikationer. För träningsstress är den totala risken för dödlighet mindre än 0,01%; och av allvarliga komplikationer, mindre än 0,05%.

större komplikationer inkluderar hjärtinfarkt och ihållande arytmier. Absolut risk för dödlighet och sjuklighet kan vara högre, men inte nödvändigtvis oöverkomliga, hos patienter med nyligen akut koronarsyndrom, kardiomyopatier och symptomatisk valvulär sjukdom., För farmakologisk stress är den totala risken för mortalitet eller allvarlig sjuklighet på samma sätt mycket låg (mindre än 0, 05%).

ytterligare biverkningar med farmakologisk stress, som är reversibla, inkluderar: hypotension, takykardi, huvudvärk, illamående eller kräkningar, dyspné (och med vissa medel bronkospasm), atrioventrikulärt block och rodnad. Komplikationer eller långvariga biverkningar som ses med vasodilatormedel är vanligtvis lätt omvända med en intravenös injektion av aminofyllin.,

den största risken i samband med den nukleära bildkomponenten i detta test är den för låg strålningsexponering (3 till 25 mSv beroende på vilken typ av radiotracer som används, om både stress och vila bildbehandling krävs, och patientberoende faktorer). Risken för exponering för låga strålningsnivåer från medicinska procedurer är oklar och uppskattas vara mycket låg, så att fördelarna med att utföra studien i lämplig patient långt bör överstiga någon mycket liten, långsiktig risk från strålningsexponering.

vad är bevisen?,

Cerqueira, VD, Allman, KC, Ficaro, EP. ”Rekommendationer för att minska strålningsexponeringen vid myokardiell perfusionsavbildning”. J Nucl Cardiol. vol. 17. 2010. sid 709-18. (Detta dokument granskar nuvarande rekommendationer för att utföra en kärnkraftsinfarkt perfusionsstudie med den bästa kombinationen av bildningsparametrar och radiofarmaceutisk dos så att den högsta kvalitetsstudien erhålls med lägsta möjliga strålningsexponering för patienten.)

Hachamovitch, r, Hayes, s, Friedman, JD., ”Determinanter av risk och dess tidsmässiga variation hos patienter med normal stress myocardial perfusion skannar: vad är garantiperioden för en normal skanning?”. J Am Coll Cardiol. vol. 41. 2003. sid 1329-40. (Detta dokument belyser en viktig aspekt av stress myocardial perfusion imaging (dvs att en normal studie, även i närvaro av känd hjärtsjukdom, är associerad med en gynnsam prognos för hjärthändelser under flera år framåt).

Hendel, RC, Berman, DS, Di Carli, MF., ”ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 2009 Lämpligt att Använda sig av Kriterier för Hjärt Radionuklid Imaging: En Rapport från American College of Cardiology Foundation är Lämpligt att Använda Kriterier Task Force, the American Society of Nuclear Kardiologi, American College of Radiology, American Heart Association, American Society of Ekokardiografi, föreningen för Hjärt-Datortomografi, Sällskapet för Hjärt-och Magnetisk Resonans, och Society of Nuclear Medicine”. J Am Coll Cardiol. vol. 53. 2009. sid 2201-29., (I detta dokument beskrivs lämpliga användningskriterier för stressen myocardial perfusion imaging, som kan användas för att vägleda kliniker vid bedömning av huruvida en sådan studie är lämplig för ett visst kliniskt scenario.)

Henzlova, MJ, Cerqueira, VD, Mahmarian, JJ, Yao, SS. ”Kvalitetssäkring Kommittén för American Society of Nuclear C. Stress protokoll och spårämnen”. J Nucl Cardiol. vol. 13. 2006. PP. e80-90. (I detta dokument beskrivs specifika aspekter och metoder för stresstester och nukleära avbildningsprotokoll som är relevanta för kärnkardiologi.)

Jaarsma, C, Leiner, T, Bekkers, SC., ”Diagnostisk prestanda av icke-invasiv myokardiell perfusionsavbildning med användning av single-photon emission datortomografi, hjärtmagnetisk resonans, och positron emission tomografi avbildning för detektering av obstruktiv kranskärlssjukdom: en meta-analys”. J Am Coll Cardiol. vol. 59. 2012. sid 1719-28. (Detta dokument sammanfattar data för att använda de stora avancerade hjärt imaging modaliteter för detektering av kranskärlssjukdom.)

Mark, DB, Shaw, L, Harrell, FE. ”Prognostiskt värde av en löpbandsövning poäng hos poängpatienter med misstänkt kranskärlssjukdom”., N Engl J Med. vol. 325. 1991. sid 849-53. (Detta dokument beskriver en metod genom vilken stress EKG-testning kan användas för att bedöma prognoser hos patienter med misstänkt kranskärlssjukdom.)