Nociception (Svenska)
somatisk hänvisad smärta
Nociception som härrör från någon av de somatiska strukturer som tidigare listats kan uppfattas av Mr S. eller en liknande patient som ett betydande avstånd från smärtgeneratorn, även i ett område som innerveras av olika nerver än de som innerverar smärtgeneratorn. Detta kallas smärtlindring. Termen somatisk hänvisad smärta har använts för att beskriva denna typ av ryggsmärta (Bogduk, 1992, 1997).
det finns flera möjliga mekanismer för smärtlindring., Kanske är en av de viktigaste mekanismerna resultatet av ryggmärgs interna organisation. Den nociceptiva information som överförs av en smärtgenerator sprids av antingen stigande eller fallande fibrer som utgör Lissauers dorsolaterala del (zon) (se Kapitel 9). Dessa fibrer kan stiga upp eller sjunka flera sladdsegment innan synapsing., Således nociceptiv information, som kommer in från flera olika ryggmärgssegment, konvergerar på samma interneuronala pool; därför får denna interneuronala pool primär sensorisk information från olika somatiska regioner (Fig. 11-3). Mer specifikt har dorsala hornneuroner i den extrema laterala aspekten av dorsala hornet visat sig ta emot inmatning från en mängd olika ytliga och djupa vävnader., Faktum är att ryggmärgsvävnader har visat sig producera mer konvergens i ryggmärgen än andra vävnader, ett fenomen som kallas hyperkonvergens (Gillette, Kramis, & Roberts, 1993). Gillette och kollegor (1993) fann att neuroner i huden, Z-led, ryggradssamband och paraspinala muskler orsakade alla bränning av samma dorsala hornneuroner., Denna spridning av inkommande afferents på olika-tarmkanalen nervceller, i kombination med konvergens av flera olika afferents på enstaka tarmkanalen nervceller, troligen minskar möjligheten för CNS för att lokalisera nociception (Sång & Ruppert, 2005; Darby & Cramer, 1994)., Dessutom kan excitatoriska och hämmande interneuroner som finns i laminae I och II i ryggmärgen aktiveras av icke-nociceptiva afferenter, såväl som genom nedåtgående vägar, och kan också modulera produktionen av andra ordningens neuroner, vilket ytterligare förändrar CNS: s förmåga att lokalisera nociception. Denna typ av spridning och konvergens kan också hittas vid den andra synapsen längs den nociceptiva vägen. Den synapsen uppträder i thalamusens ventrala bakre laterala kärna(se senare diskussion om smärtväg).,
den ventrala bakre laterala thalamiska kärnan projekt till postcentral gyrus i hjärnbarken. Ryggen är representerad på ett litet område av postcentral gyrus (sensorisk homunculus) i hjärnbarken (se Fig. 9-15). Den lilla storleken på den sensoriska cortexen som ägnas åt ryggen kan också bidra till den dåliga lokaliseringen av nociception av spinal ursprung (Song & Ruppert, 2005). Dessutom har neuronerna för uppstigande smärtvägar oftast nociceptiv information från kutana områden., Därför när neuronerna i tarmkanalen stimuleras till brand, kan hjärnbarken (där medveten medvetenhet om nociception uppstår) tolka impulsen som härrör från en kutan eller annan nyligen skadad region. Endera av dessa regioner kan vara avlägsen till den struktur som för närvarande är skadad eller inflammerad. Detta fenomen kallas smärtminne (Snickare & Sutin, 1983; Wyke, 1987; Nolte, 1988).,
förekomsten av smärtreferens mellan somatiska strukturer har dokumenterats under en tid (Kellgren, 1938; Inman& Saunders, 1944; Hockaday& Whitty, 1967; McCall, Park,& O ’ Brien, 1979). Termen somatisk hänvisad smärta används för närvarande när man diskuterar smärta av somatiskt ursprung som känns avlägset den struktur som genererar nociception (Box 11-5). Denna typ av smärta kännetecknas som tråkig och värkande, svår att lokalisera och ganska konstant i naturen (Bogduk, 2005)., För framtida referens markeras dessa egenskaper hos somatisk hänvisad smärta i Ruta 11-6.
ökad ömhet mot djup palpation av ryggmusklerna och hyperalgesi hos innerverade vävnader kan förekomma i områden med refererad smärta (Weinstein, 1988). Ett exempel på somatisk hänvisad smärta är smärtan som uppstår från en inflammerad ländryggsz-LED, som kan referera till ljummen, skinkan, större trochanter i lårbenet och bakre aspekten av låret, som sträcker sig till knäet och ibland sträcker sig inferiort till benets bakre och laterala kalv (Weinstein, 1988; Yukawa et al., 1997).,
Takebayashi och kollegor (2001) identifierade en ytterligare förklaring till smärta som hänvisar till regioner som är innerverade av nerver som härrör från högre spinalnivåer än nerverna som vanligtvis levererar en viss smärtgenerator. Dessa utredare fann att några av nervfibrerna som innerverar ryggradsvävnader hos råttor härstammar från dorsala rotganglier flera segment över de på samma segmentell nivå som de skadade vävnaderna. Med andra ord, några av nerverna innerverar Mr S.,’s L4-5 IVD kan härröra från hans L1 eller L2 DRG och hänvisa smärta i hans inguinal region (innerverad av L1 och L2). Hos råttor når fibrerna som så småningom når den högre dorsala rotgangliakursen från smärtgeneratorn till grå Rami communicantes vid smärtgeneratorns nivå, stiger upp i den sympatiska kedjan och går sedan igenom en annan grå kommunicerande ramus som ansluter till en främre primär division på högre segmentell nivå., Härifrån passerar fibrerna genom APD, spinal nerv, DRG och dorsal rot på högre nivå innan synapsing i det mer överlägsna ryggmärgssegmentet. Detta arbete har stödts av djurforskningen (även råttor) hos andra (Ohtori et al., 1999, 2001). Därför levereras anulus fibrosus av IVD av nerver som härrör från flera segment och från både vänster och höger sida (Nakamura et al., 1996). Även om mer arbete behövs för att bekräfta dessa djurstudier på människor, överensstämmer resultaten med resultaten från klinisk forskning som visar att cirka 4.,1% av patienterna med utskjutning av IVD vid L4-5 eller L5-S1 upplever ljumsksmärta (Yukawa et al., 1997).
tröskeln för nociceptorer är vanligtvis lägre än för smärtuppfattning. Detta kan bero på den polysynaptiska naturen hos de anslutningar som är förknippade med de flesta nociceptorer. Många a-delta och de flesta C-fibrer synaps på en eller flera interneuroner innan de når neuroner i den stigande vägen som kommer att överföra sin information till cortex, och var och en av dessa interneuronala anslutningar är en plats för eventuell modulering (inhibering)., En annan möjlig förklaring av skillnaden i tröskelvärden kan bero på central modulering av nociception via stimulering av icke-nociceptiva afferenter (Greenspan, 1997). Följaktligen, afferenta ingång från aktivitet i muskler och Z lederna, liksom spinal manipulation av Z lederna, tenderar att minska smärta via en ”gate-control” – typ av mekanism (Melzack & Väggen, 1965; Kirkaldy-Willis, 1988b) eller via neuroplastic förändringar som påverkar nociceptiv kretsar (Ianuzzi & Khalsa, 2005)., Indahls och kollegors arbete (1997) illustrerar denna punkt. I ett elegant experiment med 29 unga grisar stimulerade dessa utredare L3-4 IVD medan de registrerade muskelaktivitet (med hjälp av nål elektromyografi) från multifidus och longissimus-musklerna. Stimuleringen av IVD skapade ett ökat antal aktionspotentialer som registrerades från ryggmusklerna. Forskarna injicerade sedan fysiologisk saltlösning i z-leden innerverad av samma segmentell nivå. Den fysiologiska saltlösningen sträckte Z – ledkapseln. Detta resulterade i signifikant minskad muskelaktivitet., Författarna drog slutsatsen att stretching Z ledkapseln minskade multifidus muskelspänning (spasm) som var orsakade av smärta som härrör från IVDs (Indahl et al., 1997). Därför om smärtan var av somatiskt ursprung kan Mr S. dra mest nytta av behandling som är utformad för att främja aktivitet och rörelse (Kirkaldy-Willis, 1988b). (Se avsnitt modulering i ryggmärgen för en mer detaljerad förklaring av gate control teori.,) Av relaterat intresse är att patienter med LBP har visat sig ha minskat proprioception, mätt med svårighet med stående och sedan fyra punkter knäböjning 10 gånger i 30 sekunder(Gill & Callaghan, 1998). Följaktligen kan ökad aktivitet, gemensam rörelse och rehabiliterande och proprioceptiva träningsövningar också bidra till att förbättra Mr S. gemensamma position känsla., Minns dock att under vissa omständigheter kan mekanoreceptorer sensibiliseras för att orsaka smärta när vävnadsskada är väl etablerad, förmodligen med hjälp av central sensibilisering vid ryggmärgs dorsala horn (mekanisk hyperalgesi) (Greenspan, 1997). Därför bör försiktighetsåtgärder också vidtas för att undvika ytterligare kompromisser med skadad vävnad.
all diskuterad information återkallades snabbt redan innan klinikern gick in i undersökningsrummet för att se Mr S. precis som klinikern steg in i rummet, minns han eller hon snabbt vägarna för överföring av smärta.,