Nycklar till Deltoid Ligamentreparation efter ankelfraktur
kombinera en genomgång av litteraturen med sin egen kliniska erfarenhet, beskriver dessa författare den relevanta anatomin hos deltoidbandet, dela diagnostiska pärlor och diskutera behandlingsalternativ för akuta deltoida skador.
akut deltoidbrott är en relativt ovanlig skada isolerat.1 deltoida ligamentbrott är associerade med fotledsfrakturer med upp till 40 procent av fotledsfrakturer som har en associerad deltoid ligamentskada som är uppenbar vid artroskopisk undersökning.,2
den föredragna metoden för behandling av akuta och kroniska ankel stukningar förblir konservativ behandling med aggressiv sjukgymnastik för proprioceptiv träning och förstärkning av den nedre extremiteten muskulaturen.1,3 men ofta smärta och instabilitet kommer att kvarstå trots dessa modaliteter, och kirurgisk ingrepp är berättigad.
skada på deltoidbandet kan vara en källa till ihållande smärta eller utvecklas till en långvarig pronationsdeformitet. Komplett deltoidbrott är ibland närvarande i samband med bimalleolära frakturer och laterala malleolära frakturer.,2 Hintermann och medarbetare rapporterade att 26 procent av bimalleolära frakturer som de observerade hade radiografiska bevis på deltoid ligamentens inkompetens efter medial malleolär fixering.2 supination-extern rotation skada mönster står för upp till 85 procent av alla skademönster. Schuberth och kollegor rapporterar att under deras artroskopiska undersökning av isolerade fibulära frakturer visade en tredjedel av anklarna bevis på djupa deltoida tårar.3
i en retrospektiv studie var den vanligaste brottplatsen för det ytliga och djupa deltoida ligamentet den mediala malleolära fästet.,4 förutom två midsubstansbrott inträffade alla ytliga deltoida ligamentbrott i den mediala malleolära fästet, inklusive tre avulsionsfrakturer. Brott på distala stället inträffade hos 10 patienter och alla var djupa deltoida ligamentbrott, inklusive två små avulsionsfrakturer i talarfästet. Det fanns ingen Mid-substansbrott i det djupa deltoida ligamentet. Det fanns fyra partiella sprickor i det ytliga deltoida ligamentet, vilket åtföljde fullständig bristning av det djupa deltoida ligamentet.,
baserat på tidigare studier består behandlingen av fotledsfrakturer med en deltoid ligamentskada av fibulärfixering med tillsats av syndesmotiska skruvar, som indirekt adresserar deltoidbandet.5,6 det finns emellertid ingen konsensus om optimal behandling eller föredragen operativ teknik för akuta deltoida ligamentskador.3,7-11 långsiktiga följdsjukdomar av misshandlade tårar kan innefatta kronisk subluxation av talus, PES planovalgus, osteokondral skada och tidig tibiotalar artros.,
en Guide till Deltoidbandets anatomi
den första anatomiska uppdelningen i deltoidbandet ligger mellan ligamentets ytliga och djupa lager.12 de ytliga fibrerna är fläktformade och har sitt ursprung på den främre colliculus och korsar tibiotalar-och subtalära lederna.13
Enligt en cadaveric studie av Clanton och medarbetare, deltamuskeln ligament har fyra ytliga band: tibionavicular, tibiospring, tibiocalcaneal och ytliga bakre tibiotalar ligament.14 Det tibionavikulära ligamentet var det mest främre och fäst 7,6 ± 1.,9 mm överlägsen och främre till den underlägsna spetsen av den mediala malleolus. Den tibiospring ligament fäst 12,1 ± 2,2 mm överlägsen och främre till den underlägsna spetsen av den mediala malleolus, och fäst vid fjäder ligament, som kursade från sitt ursprung 12,3 ± 1,6 mm främre och något sämre än den bakre punkten av sustentaculum tali till dess införande på navicular tuberositas. Den tibiokalcaneala ligamentet och ytliga bakre tibiotalar ligamentet placerades bakom i majoriteten av proverna.,
den djupa deltoida ligamentet sträcker sig endast tibiotalarleden och är synlig på fotledsartroskopi medialt. Forskare beskriver det djupa deltoida ligamentet som att ha två beståndsdelar.14 den djupa bakre tibiotalar ligamentet är större och kurser från tibia, 8,1 ± 2,2 mm bakre och överlägsen den underlägsna spetsen av den mediala malleolus till dess fastsättning på talus och 15,5 ± 2,4 mm överlägsen och främre till den bakre underlägsna punkten av talus.14 närvaron av den djupa främre tibiotalar ligamentet är variabel.,14,15 vi har just börjat att fullt ut förstå anatomin av deltoid ligament, som ger oss inneboende kunskap om skadan mönster och operativ förvaltning.
viktiga insikter om Deltoidligamentets biomekanik
deltoid-ligamentkomplexet spelar en viktig roll vid fotledsstabilitet. Det är den primära återhållsamhet av bakre översättning av talus, särskilt i plantarflexion. Deltoid ligamentkomplexet fungerar också för att begränsa lateral förskjutning och främre förskjutning av talus.,16 Det styr talus yttre och inre rotation i samband med det främre talofibulära ligamentet.4
biomekaniska studier som involverar en fysiologiskt laddad fotled modell visar att en oskadad medial komplex av fotleden centrerar talus under skenbenet taket, oavsett närvaron av en förskjuten lateral malleolär fraktur.3,17,18 störning av det mediala deltoida ligamentkomplexet gör att talus kan migrera i sidled eller luta sig inom mortisen. Sådan malalignment kommer att resultera i förändrad gemensam mekanik.,
studier har visat att även små avvikelser från anatomisk inriktning kommer att resultera i ett kraftigt reducerat gemensamt kontaktområde.19 Earll och kollegor rapporterade att tibiotalar gemensamma kontaktområdet minskade 43 procent efter snittning av ytliga deltoida ligamentkomplexet.20 dessutom ökade topptrycket 30 procent. Dessa förändringar i belastningsegenskaper kan predisponera individer till degenerativa processer i fotleden. Kliniska forskare har visat radiografiska tecken på artros utvecklas i anklar med en lateral förskjutning större än 2 mm.,17
hur man diagnostiserar en akut Deltoidskada
den primära mekanismen för akut isolerad deltoid ligamentskada är eversion, bortförande eller extern rotation av talus på tibia.1 Hintermann beskrev hur typiska skador uppstår när man landar på en ojämn yta eller kör ner med nyckelhistorikpunkten som en eversion skada.21 patienten kan stödja en känsla av” ge vika ” medialt när på ojämn mark, nedförsbacke eller nere.1
vid fysisk undersökning, bedöma för malalignment, deformitet, asymmetri, ekkymos och ödem hos den drabbade foten., Patienter kan ha asymmetrisk pes planus och pronation deformitet av den drabbade sidan. Utför en undersökning av klinisk stress. Patienterna ska sitta på ett förhöjt bord med fötterna hängande från kanten. En hand ska säkra tibia och den andra ska ta tag i hälen medan du applicerar en valgusstress på hälen. Jämför detta med den kontralaterala sidan.1 utför dessutom ett främre lådtest för att bedöma för slapphet av laterala säkerheter ligament. Få viktbärande vanliga röntgenbilder för att bedöma radiografiska parametrar och förekomsten av benskador.,
trots en grundlig klinisk undersökning har forskare visat medial ömhet, svullnad och ekkymos för att vara dåliga indikatorer på deltoid ligamentskada.22-25 dessa fysiska fynd anses inte längre vara acceptabla för att utvärdera deltoidligamentets kompetens.26
i en isolerad fibularfraktur är det viktigt att fastställa status för det djupa deltoida ligamentet för att skilja en stabil ankelfraktur mot en instabil ankelfraktur.,26 Stresstradiografi är viktigt för att bestämma status för deltoidbandet och är en objektiv mätning av stabilitet vid fotledsfrakturer.26 Spänningsradiografi består av antingen gravitationsspänningsvyer eller manuella externa rotationsspänningsvyer. Gravity stress view består av en anteroposterior röntgenbild tas med benet horisontellt och den mediala sidan upp utan fotled stöd.,26 man kan utföra det externa rotationsspänningsprovet genom att ha benet i 10 grader av inre rotation för att få en insticksvy, neutral dorsiflexion och en extern rotationskraft placerad på fotleden av leverantören.22,26
båda spänningsvyer mäter det mediala klara utrymmet, vilket är avståndet mellan mediala malleolusens laterala kant och talus mediala kant vid talarkupolen.27 ett medialt klart utrymme på mer än 5 mm är prediktivt för en djup deltoid ligamentskada och därmed en instabil fotledsfraktur., Clement och medarbetare fann att ett högre medialt klart utrymme (över 5 mm) på gravitationsradiograferna korrelerar med en lägre amerikansk ortopedisk fot och fotled Society (AOFAS) poäng hos patienter med en isolerad lateral malleolär fraktur. Därför verkar stora mediala tydliga rymdvärden mottagliga för operativ behandling.28 flera studier har visat att gravitationsspänningsvyer är lika effektiva som manuella yttre rotationsspänningsvyer vid detektering av medialt klart utrymme vid utvidgning av isolerade fibularfrakturer.,26,29
när kirurgi är indicerat för akuta deltoida skador
operativ hantering av bimalleolära ekvivalenta frakturer är nödvändig när det mediala klara utrymmet misslyckas med att minska till anatomiska gränser eftersom detta sannolikt kommer att leda till mekanisk instabilitet.1 dessutom är en förskjuten lateral malleolusfraktur med en samtidig deltoid ligamentbrott ekvivalent med en bimalleolär fraktur. Därför indikeras kirurgisk fixering.,26
en studie rapporterade att över 60 procent av patienterna med en fibula fraktur och deltoid ligament bristning hade ömhet över deltoid ligament med konservativ behandling och 38 procent av patienterna hade medial instabilitet med konservativ behandling av en deltoid ligament skada efter ankelfraktur fixering.30 Med tanke på det tidigare arbete som rapporterats av Earll och Hintermann och deras kollegor, ger kirurgisk stabilisering av deltoidbandet skydd av ledbrusk från degenerativa processer och andra sena uppföljningar.,15,20
en steg-för-steg-Guide till kirurgisk teknik
olika författare har beskrivit rekonstruktionstekniker med bakre tibialsenan, flexor hallucines longus, peroneus longus, plantaris autograft eller Achilles allografts.31-33 dessa tekniker har utvecklats för behandling av stadium IV bakre tibial sendysfunktion. För akut skada av deltoiden, reparationstekniker inkluderar direkt end-to-end reparation och ligament-till-ben reparation med ankare eller ben tunnlar.,31-34 med tanke på den höga förekomsten av osteokondrala lesioner efter fotledstrauma utför vi rutinmässigt artroskopi före reparation.
när patienten har fått generell anestesi, placera patienten i den bakre positionen. Om man utför artroskopi eller öppen reduktion och intern fixering, slutföra detta innan man tar itu med deltoidbandet. Även efter fixering av syndesmosen rekommenderar vi att du utför en intraoperativ stressundersökning., Om det finns större än 5 mm medialt klart utrymme på insticksvyn eller bevis på resttalar eversion, rekommenderar vi direkt reparation av deltoidbandet.
centrera ett krökt snitt över den mediala malleolus som går distalt under den bakre tibialsenan. Man bör utföra djup dissektion medan elektrocauterizing bifloderna till den saphenösa venen. Kontrollera sedan noggrant de ytliga och djupa deltoida grenarna., Typiskt kommer den djupa deltoiden att brista av den mediala aspekten av talus och den ytliga deltoiden kommer att brista av den främre distala tibia. Man kan höja en periosteal flik av den mediala malleolus 3 till 4 mm proximalt om det behövs. I vissa fall kan deltoidbandet brytas.
fortsätt att förbereda den distala mediala malleolus med en rongeur för att främja osseoligamentös integration. Använd suturankare för att säkra den mediala aspekten av talus i den främre mediala malleolusen. Passera sedan suturerna genom ligamentet med fotleden i ett neutralt läge., Fibrerna i ligamentkomplexet är orienterade parallellt med ankarens drag och kan lätt riva genom vävnaden. Därför kan man placera en proximal låssöm med en lem av suturen. Passera den andra lemmen distal till låssömmen så att dragningen av den glidande lemmen kommer att avancera och posta ligamentet till benet. Fortsätt att binda suturerna ner för att säkra konstruktionen. Då kan man använda intraoperativ fluoroskopi för att säkerställa att fogen reduceras och kongruent. En stressundersökning bekräftar symmetriskt och lämpligt medialt klart utrymme, och tibiofibulära klart utrymme och överlappning.,
vad litteraturen avslöjar
bevis på förbättrade patientresultat efter akut deltoidreparation är kontroversiell. I en randomiserad studie jämförde Stromsoe och kollegor omedelbar reparation av akuta deltoidbrott med Weber typ B och C-frakturer till en deltoidreparationsgrupp och en ingen reparationsgrupp.6 författarna fann ingen signifikant skillnad i deras behandlingsgrupp i jämförelse med den konservativa deltoid ledningsgruppen med avseende på arbetsförmåga, sportaktiviteter, smärta och svullnad vid en genomsnittlig uppföljning av 17 månader.,6 men vissa patienter hade suboptimal utfall, lämnar frågor om huruvida vissa skulle ha gynnats av direkt anatomisk reparation. Persistent medial ankelsmärta efter bimalleolära ekvivalenta skador kan relateras till den subtila eller dynamiska mediala instabiliteten från icke-operativ deltoidhantering.2, 35
Johnson och Hill rapporterade om laterala malleolära frakturer med deltoid ligamentbrott hos 29 patienter som endast behandlades med frakturfixering.30 tio patienter hade kvarstående smärta längs den mediala sidan av fotleden och 18 patienter hade medial ligament ömhet.,Deltoidbandet hade slapphet vid undersökning med bortförande eller externa rotationstester hos åtta patienter.Nyare bevis tyder på att man bör reparera en deltoid ligamentbrott hos patienter med en instabil medial fotled efter frakturfixering, vilket kan förhindra sen fotled instabilitet.36 reparation av deltoidkomplexet vid tidpunkten för den laterala malleolusfixeringen har subjektiva, funktionella och radiologiska resultat som liknar en lateral malleolusfixering med syndesmotisk fixering för bimalleolära ekvivalenta fotledsfrakturer.,9
man kan ge indirekt stabilitet till deltoidligamentkomplexet genom lateral malleolusfixering följt av surrogat syndesmotisk fixering medan primär deltoidligamentreparation ger direkt stabilitet. Medan surrogat syndesmotisk fixering ger indirekt stabilitet mot deltoidbandet, läker deltoidbandet i en icke-anatomisk position. Olika författare har visat icke-anatomisk läkning av deltoid ligamentkomplexet för att negativt påverka kliniska och funktionella resultat.,9,22,34,37 dessutom skulle postoperativ datortomografi (CT) föreslå att det finns en signifikant hastighet av syndesmotisk malreduktion vid utförande av transsyndesmotisk fixering.38,39 sålunda kan reparation av deltoidbandet vid tidpunkten för lateral malleolusfixering förhindra behovet av att fixera syndesmosen och dess associerade komplikationer.
Woo och medarbetare rapporterade på 78 på varandra följande fall av ett brutet deltoidband med tillhörande ankelfraktur och en genomsnittlig uppföljning på 17 månader.,4 när det brustna deltoida ligamentet åtföljdes av en syndesmotisk skada, var det slutliga uppföljningsmediala tydliga utrymmet och de kliniska resultaten överlägsen i deltoid-reparationsgruppen. Vid höggradiga instabila frakturer i fotleden med syndesmotisk instabilitet var en direkt reparation av deltoidbandet tillräcklig för att återställa medial stabilitet. Författarna drog slutsatsen att direkt reparation av deltoidbandet spelar en viktig roll för att upprätthålla fotledsstabilitet vid högenergiskador, såsom syndesmotisk diastas och deltoida ligamentbrott i samband med fotledsfrakturer.,
Sammanfattningsvis
deltoid ligamentkomplexet är en viktig stabilisator i fotleden. Ny litteratur tyder på att direkt reparation av deltoidbandet kan underlätta överlägsna kliniska och radiografiska resultat. Trots tvetydiga kliniska resultat på kort sikt kan felaktig behandling av akuta deltoida skador leda till oönskade sena följdsjukdomar. Klinikern bör ha ett högt index för misstanke om akut deltoidskada med isolerade fibularfrakturer., Historia och klinisk undersökning, radiografiska parametrar och stressutvärdering är avgörande vid diagnos av akuta deltoida skador med fotledsfrakturer.
dr.McAlister är en närvarande vid KÄRNINSTITUTET i Phoenix. Han är en styrelsecertifierad, fellowship-utbildad fot och fotled kirurg. Dr McAlister är en kollega från American College of Foot and Ankle Surgeons.
dr. så är en kollega vid KÄRNINSTITUTET.
1. Giza e, Wuellner J. akut deltoidbrott: historia, diagnos och reparationsteknik. Teknisk Fotled. 2014;13:73-80.
2., Hintermann B, Regazzoni P, Lampert C, Stutz g, Gachter A. artroskopiska fynd vid akuta frakturer i fotleden. J Bone Joint Surg Br. 2000;82(3):345-351
3. Schuberth JM, Collman DR, Rush SM, Ford LA. Deltoid ligament integritet i laterala malleolära frakturer: en jämförande analys av artroskopiska och radiografiska bedömningar. J Fot Vrist Surg. 2004;43(1):20-29.
4. Woo SH, Bae SY, Chung HJ. Kortvariga resultat av en brusten deltoid ligamentreparation under en akut fotledsfrakturfixering. Fot Fotled Int. 2018;39(1):35-45.
5. Donken CC, Verhofstad MH, Edwards MJ, van Laarhoven CJ., Tjugoårig uppföljning av supination-extern rotation typ II-IV (OTA typ B) fotledsfrakturer: en retrospektiv kohortstudie. J Orthop Trauma. 2012;26(8):e108-e114.
6. Stromsoe K, Hoqevold HAN, Skjeldal S. att reparera en brusten deltamuskeln ligament är inte nödvändigt i fotled fracutres. J Bone Joint Surg Br. 1995;77(6):920-921.
7. Bluman EM. Deltoida ligamentskador i fotledsfrakturer ska jag lämna det eller fixa det? Fot Fotled Int. 2012;33(3):236-238.
8. Hintermann B, Knupp M, Pagenstert GI. Deltoid ligamentskador: diagnos och hantering. Fotledsklin. 2006;11(3):625-637.
9., Jones CR, Nunley JA II. Deltoid ligamentreparation kontra syndesmotisk fixering vid bimalleolära ekvivalenta fotledsfrakturer. J Orthop Trauma. 2015;29(5):245-249
10. McCollum GA, van den Bekerom MP, Kerkhoffs GM, Calder JD, van Dijk KN. Syndesmosis och deltoid ligamentskador i idrottaren. Knä-Surg Sport Traumatol Arthrosc. 2013;21(6):1328-1337.
11. Tornetta P III. kompetensen hos deltoidbandet i bimalleolära fotledsfrakturer efter medial malleolär fixering. J Bone Joint Surg Am. 2000;82(6):843-848.
12. Kelikian SOM, Sarrafian SK., Sarrafians anatomi i fot och fotled: beskrivande, topografisk, funktionell. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011.
13. Foetisch CA, Ferkel RD. Deltoid ligamentskador: anatomi, diagnos och behandling. Sport Med Arthrosc. 2000;8:326-335.
14. Clanton ATT, Williams BT, James EW, Campbell KJ, Rasmussen MT, Haytmanek, Wijdicks CA, LaPrade RF. Radiografisk identifiering av deltoid ligamentkomplexet i den mediala fotleden. Am J Sports Med. 2015;43(11):2753-2761.
15. Boss AP, Hintermann B. anatomisk studie av den mediala fotled ligament komplex., Fot Fotled Int. 2002;23(6):547-553
16. Watanabe K, Kitaoka HB, Berglund LJ, Zhao KD, Kaufman KR, En KN. Rollen av fotled ligament och artikulär geometri för att stabilisera fotleden. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2012;27(2):189-195.
17. Harris J, Fallat L. effekter av isolerade Weber B fibulära frakturer på tibiotalar kontaktområdet. J Fot Vrist Surg. 2004;43(1):3-9.
18. Michelson JD, Helgemo SL Jr Kinematik av axiellt belastad vrist. Fot Fotled Int. 1995;16(9):577-582.
19. Ramsey PL, Hamilton W. förändringar i tibiotalar kontaktområde som orsakas av lateral talar Skift., J Bone Joint Surg Am. 1976;58(3):356-357.
20. Earll M, Wayne J, Brodrick C, Vokshoor En, Adelaar R. Bidrag av deltamuskeln ligament till fotleden kontakta egenskaper: en cadaver studie. Fot Fotled Int. 1996;17(6):317-324.
21. Hintermann B. medial fotled instabilitet. Fotledsklin. 2003;8(4):723-738.
22. McConnell T, Creevy W, Tornetta P III. Stressundersökning av supination yttre rotation-typ fibularfrakturer. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A(10):2171-2178.
23. Van den Bekerom MP, Mutsaerts EL, van Dijk KN., Utvärdering av integriteten hos deltoid ligament i supination yttre rotation fotled frakturer: en systematisk genomgång av litteraturen. Arch Orthop Trauma Surg. 2009;129(2):227-235.
24. DeAngelis NA, eskander, franska BG. Förutspår medial ömhet djup deltoid ligament inkompetens i supination-extern rotation typ fotled frakturer? J Orthop Trauma. 2007;21(4):244–247.
25. Egol KA, Amirtharajah M, Tejwani NC, et al. Ankel stresstest för att förutsäga behovet av kirurgisk fixering av isolerade fibularfrakturer. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A(11):2393-2398.
26., Ashraf En, Murphree J, Vänta E, Winston T, Wooldridge En, Meriwether M, Wilson, J, Grimes JS. Gravity stress röntgenbilder och effekten av fotled läge och deltoid ligament integritet och mediala tydliga rymdmätningar. J Orthop Trauma. 2017;31(5):270-274.
27. Park SS, Kubiak SV, Egol KA, et al. Stress röntgenbilder efter fotled fraktur: effekten av fotled läge och deltoid ligament status. J Orthop Trauma. 2006;20(1):11-8.
28. Clement JR, Motley TA, Garrett En, Snickare BB. Nonoperativ behandling av bimalleolära ekvivalenta fotledsfrakturer: en retrospektiv granskning av 51 patienter., J Fot Vrist Surg. 2008;47(1):40-45.
29. LaBa, TB, Gugala Z, Morris RP, Panchbhavi VK. Gravitation kontra Manuell extern rotation stress vy för att utvärdera fotled stabilitet. Fotledsspecifikation. 2015;8(3):175-9.
30. Johnson DP, Hill J. Fracture-förskjutning av fotleden med återupptagen av deltoidbandet. Skada. 1988;19(2):59-61.
31. Beals TC, Brim J, Nickisch F. Deltoid ligamentskador hos idrottare: tekniker för reparation och rekonstruktion. Oper Tech Sports Med. 2010;18:11-17.
32. Bohay DR, Anderson JG. Steg IV bakre tibial seninsufficiens: den lutande fotleden. Fotledsklin., 2003;8(3):619-636.
33. Deland JT. De Asla RJ, Segal A. rekonstruktion av det kroniskt misslyckade deltoida ligamentet: en ny teknik. Fot Fotled Int. 2004;25(11):795-799.
34. Brist W, Phisitkul P, Femino JE. Anatomisk deltoid ligament reparation med ankare-till-post sutur reinforment: teknik spets. Iowa Orthop J. 2012;32:227-230.
35. Hintermann B, Boss A, Schafer D. artroskopiska fynd hos patienter med kronisk fotled instabilitet. Am J Sports Med. 2002;30(3):402-409.
36. Yu GR, Zhang MZ, Aiyer A, et al., Reparation av den akuta deltoida ligamentkomplexet ruptur i samband med fotledsfrakturer: en multicenter klinisk studie. J Fot Vrist Surg. 2015;54(2):198-202.
37. Hong CC, Roy SP, Nashi N, Tan KJ. Funktionellt resultat och begränsning av sportaktiviteter efter bimalleolära och trimalleolära fotledsfrakturer. Fot Fotled Int. 2013;34(6):805-810.
38. Gardner MH, Demetrakopoulous D, Briggs SM et al. Malreduktion av tibiofibulär Syndesmos i fotledsfrakturer. Fot Fotled Int. 2006;27(10):788-792.
39. Sagi HC, Shah AR, Sanders RW et al., Den funktionella konsekvensen av syndesmotisk gemensam malreduktion vid minst 2 års uppföljning. J Orthop Trauma. 2012;26(7):439-443.