Pemphigus Erythematosus (Svenska)
Table I.
Medical Treatment
Topical corticosteroids or macrolides
Oral corticosteroids
Mycophenolate mofetil
Azathioprine
Dapsone
Tetracyclines plus niacinamide
Anti-Staphylococcal antibiotics
Optimal Therapeutic Approach for this Disease
Class IV-VI steroids, such as triamcinolone acetonide 0.1%, triamcinolone acetonide 0.,025% eller aclometasonsalva kan appliceras två gånger dagligen på nya blåsor och erosioner i ansiktet, även om kronisk användning bör undvikas. Topikal takrolimus kan vara att föredra vid kronisk användning vid ansikts erosioner. För mild sjukdom (övergående lesioner som läker inom 1 vecka) kan monoterapi med topiska medel vara tillräcklig. Mild sjukdom kan också svara på tetracykliner plus niacinamid (doxycyklin 100 mg två gånger dagligen plus niacinamid 500 mg tre gånger dagligen).
Desmoglein 1 klyvs av exfoliativa toxiner utarbetade av vissa stammar av Staphylococcus aureus. För Att S.,aureus är en normal del av den bosatta kutan flora, Anti-stafylokock antibiotika (inklusive tetracykliner) kan bidra till att förbättra milda facklor av sjukdom i annars stabila patienter.
med ihållande eller utbredd sjukdom kan orala kortikosteroider som prednison vara nödvändiga. För måttlig sjukdom kan 0, 5 mg/kg/dag prednison eller ekvivalent vara tillräcklig. Doser behöver i allmänhet inte överstiga 1 mg/kg/dag prednison., Om patienter blossar på 1 mg/kg/dag prednison kan dosen delas upp till två gånger dagligen eller tre gånger dagligen, vilket ökar den terapeutiska effekten utan att öka den totala dagliga dosen.
innan du börjar med högdos steroider, bör tuberkulosscreening utföras (via tuberkulintest eller Quantiferon-gold blood assay). Om patienter kommer att vara på kroniska kortikosteroider (minst 5 mg prednison ekvivalent dagligen i minst 3 månader), är osteoporos rådgivning och förebyggande indikeras., Dessutom bör Pneumocystisprofylax övervägas för patienter med kronisk prednison, särskilt med dagliga prednisondoser på 15 mg eller högre. Patienterna bör förbli på högdos steroider tills nya lesioner upphör att bildas, och sedan kan dosen gradvis avsmalnas till det minimum som krävs för att kontrollera sjukdomen. Om patienter kan behandlas med 10 mg (eller helst 5 mg) dagligen prednison eller mindre, är kortikosteroid monoterapi möjlig.
dapson (100-200mg dagligen) kan ibland vara effektivt för att sänka den dagliga kortikosteroiddosen hos patienter med stabil sjukdom., Dapson kan användas förutom mykofenolatmofetil eller azatioprin. Som en fördel ger Dapsone 100mg dagligen Pneumocystis profylax. Glukos-6-fosfatdehydrogenas (G6PD) aktivitet bör helst mätas innan behandlingen påbörjas, särskilt hos män av afrikansk-amerikansk och Mellanöstern härkomst. De flesta patienter kommer att uppleva en minskning med 1-2 g/dL av hemoglobin på grund av hemolys, även om vissa patienter kan uppleva en allvarlig pancytopeni med eller utan systemisk överkänslighetsreaktion. Laboratorieövervakning bör utföras minst varannan vecka under de första 8 veckorna.,
hos patienter som behöver mer än 10 mg prednison dagligen för att kontrollera sjukdomsaktiviteten, eller hos patienter med kontraindikationer mot systemisk kortikosteroidbehandling, är andra immunosuppressiva medel nödvändiga för att minska eller ersätta systemiska kortikosteroider. Mykofenolatmofetil och azatioprin har visat ungefär samma effekt och säkerhet i kliniska prövningar på pemfigus, även om det finns en trend mot både större effekt och säkerhet med mykofenolatmofetil., Mykofenolatmofetil (30-40 mg/kg/dag uppdelat två gånger dagligen) tolereras i allmänhet väl, även om biverkningar av trötthet, gastrointestinala besvär och tremor inte är ovanliga, särskilt vid högre doser. Reduktion av kortikosteroiddosen kan påbörjas så tidigt som en månad efter start av mykofenolatmofetil, även om den maximala effekten av mykofenolatmofetil inte uppnås förrän efter 2-3 månader.
azatioprin kan startas vid 50 mg dagligen och titreras uppåt med 50 mg var 1-2 veckor tills biverkning, terapeutisk effekt eller måldosen på 2.5 mg/kg/dag inträffar., Mätning av serumtiopurinmetyltransferas (TPMT) – nivån före starten av azatioprinbehandling kan utföras, även om vissa studier tyder på att TPMT-nivåerna inte korrelerar med förekomsten av biverkningar eller effekten av azatioprinbehandling. Om TPMT-nivåerna i serum är mycket låga eller mycket höga, kanske azatioprin inte är ett bra val för behandling, på grund av ökad sannolikhet för biverkningar eller brist på terapeutisk effekt., De aktiva metaboliterna för azatioprin ackumuleras inte signifikant förrän 6-8 veckor efter påbörjad behandling, vilket leder till en fördröjd terapeutisk effekt.
allvarligare fall med generaliserade erosioner i ansiktet och kroppen kan kräva mer aggressiv terapi. Dessa fall diagnostiseras bättre som pemphigus foliaceus.
patienthantering
Pemphigus erythematosus är typiskt lokaliserad och har en bra prognos; helst aktuella terapier kommer att vara tillräckliga för att kontrollera sjukdomen. Men ansikts erosioner är ofta vanprydande och kan inte svara på aktuella terapier., Vid behandling av patienter med systemisk behandling bör risker för läkemedel diskuteras. Det finns ingen systemisk medicinering för pemphigus som är 100% säker. Patienterna bör utbildas om tecken och symtom på systemisk lupus så att eventuella systemiska ingrepp kan identifieras och behandlas tidigt. Brett spektrum solskyddsmedel bör användas regelbundet.
öppna erosioner kan bli superinfekterade med S. aureus eller herpesvirus; odling av eldfasta eller förvärrade lesioner bör övervägas., Påminn patienter om att deras hud under aktiv sjukdom är ömtålig, så crusted blåsor ska inte skrubbas.
Centers for Disease Control rekommenderar att alla patienter som behandlas med immunosuppressiv terapi får influensa och andra regelbundet schemalagda vaccinationer. Under immunosuppressiv behandling bör patienter påminnas om att de inte ska få levande vacciner (t.ex. nasal influensa eller zoster.)
ovanliga kliniska scenarier att överväga i patienthantering
gravida patienter med pemphigus erythematosus bör hänvisas till högrisk obstetrisk vård., Gravida patienter som inte kan behandlas med topisk behandling behandlas vanligen med prednison som monoterapi, eftersom de flesta andra immunsuppressiva medel är graviditetskategori D, inklusive mykofenolatmofetil, azatioprin, tetracykliner och cyklofosfamid. Dapson är graviditetskategori C.
det finns glesa data om säkerheten hos immunosuppressiva medel hos män vars gravida fruar kan utsättas för droger i seminalvätska. Sällsynta fall av fosterskador med azatioprin användning av fäder har rapporterats., Ett pågående register över manliga transplantationspatienter som får mykofenolatmofetil har inte visat någon signifikant ökning av fosterskador.
Vad är bevisen?
Spak, WF, Springfield, IL, Charles, C. ”Pemfigus och pemphigoid”. 1965. (Lever identifierar många fall som tidigare diagnostiserats som pemphigus erythematosus som feldiagnoser av systemisk lupus erythematosus, pemphigus foliaceus eller pemphigus vulgaris. Han föreslår att pemphigus erythematosus används för att beskriva en lokaliserad form av pemphigus foliaceus med god prognos.,)
Jablonska, S, Chorzelski, T, Blaszczyk, M, Maciejewski, W. ”Patogenes av pemphigus erythematosus”. arch Dermatol Res.vol. 258. 1977. sid 135-40. (Definierar de immunologiska egenskaperna hos pemfigus erythematosusera genom immunofluorescens och anti-nukleär antikroppstestning.)
Murrell, DF, Dildo, S, Ahmed, AR, Amagai, M, Barnadas, MA, Borradori, L. ”konsensusuttalande om definitioner av sjukdom slutpunkter och terapeutiskt svar för pemfigus”. J Amer Acad Dermatol. vol. 58. 2008. s.1043-6., (En internationell konsensus om definitioner för sjukdom endpoints (såsom remission, återfall och behandlingssvikt).
Amagai, M, Komai, a, Hashimoto, T, Shirakata, Y, Hashimoto, K, Yamada, T. ”användbarhet av enzymbunden immunosorbentanalys med användning av rekombinanta desmogleiner 1 och 3 för serodiagnos av pemphigus”. Br J Dermatol. vol. 130. 1999. sid 351-7. (Beskriver utvecklingen av desmoglein ELISA, inklusive känslighet och specificitet.)
Beissert, S, Werfel, T, Frieling, U, Bohm, M, Sticherling, M, Stadler, R., ”En jämförelse av oral metylprednisolon plus azatioprin eller mykofenolatmofetil för behandling av pemphigus”. Båge. Dermatol. vol. 142. 2006. sid 1447-54. (Denna prospektiva randomiserade studie på 40 pemphigus-patienter visade samma effekt och säkerhet mellan mykofenolatmofetil (2 g dagligen) och azatioprin (2 mg/kg/dag) som steroidbesparande medel i pemphigus, med en trend mot större effekt och säkerhet för mykofenolatmofetil.)