PMC (Svenska)

Dr Chris Forsmark är chef för avdelningen för gastroenterologi, hepatologi och näring vid University of Florida (Gainesville, Florida, USA). Hans kliniska och kliniska forskningsintressen ligger i pankreasjukdomar, särskilt kronisk pankreatit och mätning av bukspottkörtelns funktion.,

PA: kan du kortfattat granska historien om pankreassekretionsstudier för att bedöma bukspottkörtelns funktion?

CF: en mängd olika tester har utvecklats för att mäta bukspottkörtelns funktion. Dessa började ofta som kliniska forskningsverktyg för att studera bukspottskörtelfysiologi, men har därefter utvecklats till diagnostiska tester. Pankreasfunktionen kan mätas på många olika sätt., Vi delar ofta upp dessa tester i de som direkt mäter pankreasutsöndring och de som mäter funktionen indirekt genom att bedöma de sekundära effekterna till följd av brist på matsmältningsenzymer. Dessa tester har också grupperats i invasiva tester som kräver ett rör eller ett endoskop, och icke-invasiva tester. Det huvudsakliga direkta testet av bukspottskörtelfunktionen är ett hormonstimuleringstest. I detta test placeras ett oroduodenal rör och används för att samla bukspottskörtelsekretioner., En hormonell sekretagogue (antingen sekretin eller cholecystokinin ) ges, och bukspottskörtelsekretioner samlas in via röret och analyseras. När CCK administreras mäts pankreasutgången av lipas; när sekretin administreras mäts pankreasutgången av bikarbonat. Denna typ av testning är inte standardiserad och var och en av de få centra som utför testet har varit tvungen att definiera ett protokoll och normala intervall.

ett annat tillvägagångssätt för pankreasfunktionstestning är att mäta effekten (eller bristen på det) av verkan av pankreasenzymer – ett indirekt pankreasfunktionstest., Mätning av fekal fett är en sådan mätning. Det har också varit bokstavligen hundratals variationer av dessa indirekta tester med samma tillvägagångssätt:

1. administrera ett substrat som kräver pankreasenzymer för matsmältning;

2. mäta metaboliterna av substratet i avföring, urin, blod eller andning; och

3. fastställa intervall för patienter med kronisk pankreatit och de utan.,

alla dessa tester delar en stor nackdel-de kommer vanligtvis inte att vara positiva tills bukspottkörteln har utvecklat exokrin insufficiens-en process som tar år. De är därför sannolikt ganska felaktiga i de tidiga eller mindre avancerade stadierna av sjukdomen.

PA: hur användbart är fekala elastasstudier?

CF: detta test mäter koncentrationen av elastas i avföring. Hos patienter som har avancerad kronisk pankreatit reduceras leveransen av elastas till duodenum., Elastas kan färdas genom tunntarmen och kolon utan att metaboliseras eller förstöras, och kan mätas i tunntarmen. Fekala elastasnivåer på mindre än 100 µg / g avföring är närvarande hos patienter med avancerad kronisk pankreatit. Testet kan utföras på patienter som redan har enzymersättningsterapi eftersom dessa i allmänhet är svinprodukter och testet mäter humant elastas. Testet är i allmänhet positivt hos patienter med avancerad sjukdom (dvs exokrin insufficiens) men felaktig i mindre avancerad sjukdom.,

PA: det hade funnits ett visst intresse av att mäta metaboliter av para-aminobensoesyra (PABA) föreningar som bryts ned av pankreatiska enzymer.

CF: för närvarande är detta test i allmänhet endast av historiskt intresse. Bentiromid administrerades genom munnen och kunde metaboliseras av pankreatisk chymotrypsin som i sin tur befriade PABA. PABA kan absorberas och så småningom utsöndras i urinen. Låga nivåer av PABA detekteras i urinen innebar låga nivåer av pankreatisk kymotrypsin och därmed kronisk pankreatit., Testet är felaktigt i mindre avancerad sjukdom och substratet är inte längre tillgängligt för klinisk användning.

PA: hur användbart är avbildningsstudier för att uppskatta bukspottkörtelns funktion?

CF: det finns många avbildningstester som kan ge användbar information om bukspottkörteln och förekomsten av kronisk pankreatit. Dessa inkluderar datortomografi (CT), magnetisk resonansbildning (MR)/MR cholangiopancreatography (MRCP), endoskopisk ultraljud (EUS) och andra., Det enda bildtestet som för närvarande används i försök att mäta bukspottkörtelns funktion är MRT med MRCP och secretininjektion. I detta test erhålls en MR och MRCP, då administreras hormonell sekretagogue. På sekventiella MRCP-bilder kan vätska som utsöndras av bukspottskörteln och gallkanalen avbildas på MR, och den relativa mängd vätska som produceras kan uppskattas. Administrering av secretin gör bukspottkörtelkanalen mer synlig på MRCP, vilket ökar dess diagnostiska känslighet., Till denna punkt finns det dock inga data för att stödja hypotesen att uppskattning eller kvantifiering av vätskeutgången vid MRCP är korrekt som ett diagnostiskt test, även om flera centra studerar tekniken.

PA: kan du beskriva ett endoskopiskt pankreasfunktionstest?

CF: patienter är sederade på standard sätt. Syntetiskt humant sekretin administreras intravenöst som en bolus i en dos av 0,2 µg / kg kroppsvikt. Endoskopi utförs på standard sätt, med uppmärksamhet på sugning av all befintlig vätska från magen och tolvfingertarmen., Endoskopet är placerat i duodenum, mittemot den stora papillen. Alikvoter av duodenalvätska uppsamlas vid 15 min, 30 min, 45 min och 60 min efter injektion av sekretin. Dessa prover skickas till sjukhuslaboratoriet för att mäta bikarbonatkoncentrationen. Det högsta värdet av de fyra proverna anses vara den högsta bikarbonatkoncentrationen. En högsta bikarbonatnivå på mindre än 80 mekv / L anses vara onormal. Detta test har mycket hög känslighet men låg specificitet. Det är mest användbart för att utesluta sjukdom., Med andra ord utesluter ett negativt test i huvudsak kronisk pankreatit, medan ett positivt test kräver bekräftelse (vanligtvis med EUS).

Dessa tekniker har utvecklats och standardiserats av Darwin Conwell, Cleveland Clinic och Brigham and Women ’ s Hospital (USA). Fördelen med hormonstimuleringstester är att de mäter en minskning av maximal stimulerad sekretorisk kapacitet, som börjar minska innan bukspottkörteln är mycket skadad., Med andra ord, resultaten av dessa tester blir onormala innan andra tester som upptäcker funktioner i mer avancerade skador på bukspottkörteln blir onormala(såsom CT eller endoskopisk retrograd kolangiopancreatography).

PA: hur doserar du pankreasenzymer?

CF: pankreasenzymer kan användas för att behandla pankreasmärta eller för att behandla exokrin insufficiens med maldigestion., Användningen av enzymer för att behandla smärta bygger på det faktum att vissa patienter med kronisk pankreatit verkar ha mycket höga nivåer av CCK i blodet, vilket ger överdriven stimulatorisk enhet på bukspottkörteln. Att leverera serinproteaser (från enzymer) kan störa CCK-frisättningen genom att förstöra en frisättande faktor som produceras i duodenum och minska denna hyperstimulering. Detta kräver användning av en enzymformulering som kan leverera dessa proteaser till den återkopplingskänsliga delen av tunntarmen (duodenum och mest proximala jejunum)., Endast icke-enteriska belagda preparat kan uppnå detta. Enteriska belagda preparat släpper ut sina produkter längre nedströms. De icke-enteriska belagda preparaten kan förstöras av magsyra; följaktligen måste patienterna cotreated med antingen en H2-receptorantagonist eller protonpumpshämmare. Den typiska dosen för behandling av smärta motsvarar fyra pankrelipastabletter (Viokase-16, Axcan Pharma Inc, USA) med måltider och på natten, tillsammans med syraundertryckning., Denna terapi är mest effektiv hos patienter med mindre avancerad kronisk pankreatit (dvs utan exokrin eller endokrin insufficiens).

hanteringen av exokrin insufficiens använder vanligtvis de enteriska belagda preparaten, men de icke-enteriska belagda agenterna fungerar lika bra. Det har uppskattats att cirka 30 000 IE lipas levereras med varje måltid för att minska steatorré till obetydliga nivåer. Kom ihåg att de flesta förberedelserna i USA och Kanada doseras i US Pharmacopeia (USP) enheter, som är mindre än IE (1 IE = 3 USP)., Hos vuxna med kronisk pankreatit försöker vi vanligtvis inte helt eliminera steatorrhea; därför är doser på 30 000 USP till 60 000 USP vanligtvis tillräckliga, även om vissa patienter kan behöva mer. Detta översätter till motsvarande tre pancrelipase kapslar (Creon 20, Solvay Pharmaceuticals, USA) med måltider och en till två med snacks, även om vissa patienter kräver högre doser. Dessa enteriska belagda preparat kräver inte syrauppression. Om diarré försvinner och patienter behåller sin vikt, kontrollerar jag inte rutinmässigt fekala fettnivåer för att bedöma effekten., Jag ägnar särskild uppmärksamhet åt osteoporos, vilket är vanligt hos dessa patienter, och lägger dem alla på kalcium och vitamin D-tillskott. Om enzymbehandling inte är effektiv är det klokt att söka efter alternativa förklaringar. Bland alternativa förklaringar är bakteriell överväxt i tunntarmen den vanligaste.

pa: varför är det viktigt att mäta bukspottkörtelns exokrina funktion?

CF: många patienter med kronisk pankreatit diagnostiseras lätt med allmänt tillgängliga test som CT, EUS eller MR. Dessa patienter har vanligtvis ganska långvarig och avancerad sjukdom., En annan grupp patienter presenterar läkarvård för utvärdering av ett kroniskt buksmärta syndrom. Hos många av dessa patienter är tester som CT eller MR normala. Trots detta diagnostiseras patienten som kronisk pankreatit (ofta kallad ”liten kanal” eller ”minimal förändring” kronisk pankreatit) baserat på smärtsegenskaperna eller det faktum att serumamylas eller lipas kan ha förhöjts vid någon tidpunkt under sjukdomen. Dessa patienter kan ha kronisk pankreatit men har ofta andra tillstånd inklusive motilitetsstörningar och visceral hyperalgesi., Jag ser ofta många sådana patienter i min poliklinik och tyvärr har de ofta behandlats med höga doser av narkotika och har genomgått riskabla och invasiva tester (såsom endoskopisk retrograd cholangiopancreatography eller celiac plexus block). Mätningen av pankreasfunktionen via ett traditionellt eller endoskopiskt direkt pankreasfunktionstest är det bästa sättet att avgöra om de faktiskt har ”minimal förändring” kronisk pankreatit., Hos många av dessa patienter är testet normalt, vilket gör att jag kan ta bort etiketten ”kronisk pankreatit” och hjälpa dem att undvika invasiva test och riskfyllda terapier i framtiden.

---