PMC (Svenska)
diskussion
vi utvärderade dödligheten hos äldre patienter med distala femurfrakturer, bestämde förekomsten av variabler som påverkar överlevnadsförmåga, utvärderade betydelsen av kirurgisk fördröjning på dödligheten och jämförde dödligheten hos patienter med distala femurfrakturer med en matchad kohort hos patienter med höftfrakturer.
vår studie hade flera begränsningar. Våra data för dödlighet erhölls med hjälp av SSDI, istället för National Death Registry (NDR) ., NDR har betraktats som guldstandarden för data om dödlighet som stödd av en tidigare studie som visade att SSDI var korrekt i 83% av fallen jämfört med 87% till 98% för NDR . En nyligen genomförd studie av Fillenbaum et al. men genom att kombinera socialförsäkringsnummer med födelsedatum och månad, uppnåddes en match mellan NDR och SSDI i 94,7% av fallen. Vi antar, genom att använda dessa datapunkter, förutom för-och efternamn och mitt initial för varje patient som ingår i vår studie, uppnåddes en tillfredsställande nivå av noggrannhet., SSDI har också fördelen att vara offentligt tillgänglig och gratis. Dessutom tillät vårt stränga matchningsprotokoll oss att ha liknande patientegenskaper för patienter med distala femurfrakturer och med höftfrakturer. Eftersom patienter med höftfrakturer matchades med egenskaperna hos den på varandra följande icke-periprostetiska distala femurfrakturkohorten, kan det föreslås att en artificiell patientkomposition skapades som inte är jämförbar med den genomsnittliga patienten med en höftfraktur., Men vi tror att det var viktigt att minska antalet möjliga confounders (ålder, kön, comorbidities) för att kunna exakt jämföra effekten av frakturtyp på dödligheten. Genom att identifiera periprostetiska frakturer som en riskfaktor för ökad dödlighet med hjälp av flera regressionsanalys kunde vi ytterligare förbättra gruppernas jämförbarhet.
ur ett statistiskt perspektiv var vårt prov underpowered för att bestämma likheten i dödligheten bland distala lårben och höftfrakturer., Enligt post hoc-analys skulle en provstorlek på 92 frakturer ha krävts i varje grupp för att uppnå en effekt på 80% för jämförelse av dödligheten med log-rank (mantel-Cox) – testet . Även om en jämförelse mellan den totala distala lårbensen och en kontrollgrupp med höftfrakturer verkade statistiskt adekvat, skulle den stora andelen periprostetiska frakturer i den distala lårbensen ha äventyrat den kliniska jämförbarheten. Resultaten för 30-dagars, 6-månaders och 1-årsdödlighet var likartade, men starkt stödde likheten i överlevnaden hos dessa två patientpopulationer.,
När det gäller den externa giltigheten av våra resultat, vi tror att våra patientgrupper är representativa för befolkningen sett i den kliniska miljön. Alla patienter genomgick operativ behandling, eftersom icke-operativ behandling endast sällan krävs för de mest sjuka patienterna, vilket skulle representera kliniska outliers . Även om olika behandlingsalternativ utfördes i höftfrakturgruppen inkluderade vi endast frakturer i det distala lårbenet som hanterades med lateral låst plätering., Även om liknande resultat har rapporterats för denna behandlingsmodalitet och retrograd spikning, är låst plätering standardbehandlingen vid vår institution eftersom det möjliggör fixering i mycket distala frakturer, möjliggör användning av plattan för frakturreduktion, och enligt vår erfarenhet leder det till mer tillförlitlig frakturjustering .
under de första 30 dagarna efter operationen dog fem patienter med distala femurfrakturer och stod för 14% av de 35 patienter som dog under den övergripande uppföljningen. Av dessa dog en patient av lunginflammation, andningssvikt och sepsis., Även om dödsorsakerna inte kunde bestämmas för de återstående patienterna, är det sannolikt händelser i samband med det kirurgiska förfarandet och akut fysiologisk stress var de mest sannolika orsakerna under den tidiga postoperativa fasen. Enligt Deakin et al. , bronkopneumoni är ansvarig för 39% av dödsfall på sjukhus hos patienter med isolerade lem-och bäckenfrakturer, följt av malignitet i 11%, ischemisk hjärtsjukdom i 11%, och sepsis i 7%. Lite är känt om dödsorsakerna vid senare tillfällen under postoperativ behandling av patienter med frakturer., Av de 35 patienter som dog under den övergripande uppföljningen dog 29% (n = 10) under andra till sjätte månaden och 26% (n = 9) dog under andra hälften av det första postoperativa året. Vi antar att dödsorsaker troligen var relaterade till patienternas baseline comorbidities och postoperativa komplikationer, vilket kan förvärras av långvarig immobilitet och minskad ambulatorisk kapacitet. Roche et al. rapporterad bröstinfektion och hjärtsvikt var de vanligaste postoperativa komplikationerna hos äldre patienter med höftfrakturer., Båda dessa tillstånd korrelerade med ökad dödlighet vid 1 år efter operationen.
vid justering för kön, ålder, comorbidities och kirurgisk fördröjning visar våra resultat att patienter med periprostetiska distala femurfrakturer har en kortare överlevnad jämfört med dem med icke-periprostetiska frakturer. Extrapolering av dessa resultat till jämförelsen mellan icke-periprostetiska distala femurfrakturer och höftfrakturer, kan det härledas periprostetiska distala femurfrakturer som sannolikt medför en högre mortalitetsrisk än höftfrakturer. Bhattacharyya et al., hittade liknande dödlighet mellan patienter med höftfrakturer och de med periprostetiska frakturer i lårbenet om tha stammar. Även om detta i motsats till våra resultat, av deras periprostetiska frakturkohort av 106 patienter, klassificerades endast 32 som att ha Vancouver typ C-frakturer, vilket i vissa fall kunde ha varit distala femurfrakturer. Det kan därför vara möjligt att periprostetiska distala lårbensfrakturer medför en högre mortalitetsrisk än periprostetiska frakturer i lårbensaxeln kring tha-stammar.,
även om ålder och komorbiditet inte identifierades som isolerade prediktorer för mortalitet efter distala femurfrakturer, var kombinationen av dessa variabler, i form av den åldersjusterade CCI, en prediktor. Detta fynd tyder på ålder och komorbiditet i sig ökar inte risken för dödlighet utan verkar i kombination, vilket kräver förhöjd ålder och comorbiditet för att fungera synergistiskt. Tre olika grupper av åldersjusterade CCI kunde fastställas (Fig. 2). Kliniskt signifikanta skillnader i mortalitet mellan grupper kunde fastställas., Vi anser att detta är relevant när vi diskuterar prognosen för en patient med en distal femurfraktur baserat på patientens ålder och hans eller hennes comorbiditeter. Av speciellt prognostiskt värde är patienter med hjärtsvikt, demens, avancerad njursjukdom och en historia av en malign tumör. Även om det kan vara svårt att ändra den naturliga historien av demens och malignitet, kan ett särskilt fokus på att optimera hjärt-och njurfunktion krävas.
vår multipelregressionsanalys visade inte tid till operation som en oberoende prediktor för dödlighet., Univariate-analys visade dock att patienter som genomgick kirurgi mer än 4 dagar efter inträde hade en sjufaldig större 6-månad och en nästan åttafaldig större 1-årig mortalitetsrisk jämfört med patienter som genomgick operation under de första 48 timmarna efter inträde. Medelåldern för patienterna var likartad i alla grupper, och frakturer som behandlades mer än 4 dagar efter intag var periprostetiska i 36% av fallen jämfört med 52% av de frakturer som behandlades inom 48 timmar. Den senare kan föreslå effekten av kirurgisk fördröjning kan kompensera för en lägre andel av periprostetiska frakturer., Åldersjusterad CCI var dock 4, 9 hos patienter som genomgått operation under de första 48 timmarna av antagning, 5, 0 hos de som behandlades 48 till 96 timmar efter antagning och 5, 6 hos de som behandlades 4 dagar efter antagning. Även om dessa skillnader inte är signifikanta kan det tyda på att effekten av fördröjning till operation på dödligheten kan vara relaterad till ökningen av åldersjusterad CCI. Med åldersjusterad CCI identifierad som en oberoende riskfaktor för dödlighet kan kirurgisk fördröjning betraktas som en surrogatvariabel för patientens hälsotillstånd och en följd av det, snarare än som en orsak till minskad överlevnad., Kirurgisk fördröjning efter höftfrakturer har studerats utförligt men fortsätter att vara en källa till debatt. Gdalevich et al. och Elliott et al. hittade kirurgisk fördröjning minskade sannolikheten för 1 års överlevnad. Emellertid, en effekt av preexisting sjukdomens svårighetsgrad på mortaliteten hittades också. Som tidigare nämnts föreslår dessa fynd fördröjning av kirurgi kan vara en förvirrande faktor relaterad till den beroende (mortaliteten) och de oberoende variablerna (comorbidity), snarare än en orsaksfaktor för mortalitet., Denna idé stöds ytterligare av studier som visar, efter justering för patientålder, kön och comorbiditeter, kirurgisk fördröjning större än 1 dag leder inte till en ökning av dödligheten . Andra studier har dock visat, även efter justering för comorbidities, kirurgisk fördröjning större än 48 timmar ledde till en ökning av 30-dagars och 1-års dödlighet ., Trots motstridiga bevis stöder vi tidig kirurgisk ingrepp hos friska patienter och de med mindre fysiologiska abnormiteter och försöker fördröja operationen endast hos patienter som kräver fysiologisk stabilisering eller ytterligare preoperativ upparbetning .
eftersom distala femurfrakturer har sin högsta incidens hos äldre patienter, utmanas behandlingen ofta av förekomsten av medicinska comorbiditeter. Enligt Nieves et al., , 11% av kvinnor med distal femurfraktur har osteoporos, 21% av patienterna har diabetes, mer än 32% har hjärt-kärlsjukdom och en betydande del av patienterna tar minst ett receptbelagt läkemedel. Som en följd av detta är medicinska komplikationer inte ovanliga och mortaliteten har rapporterats vara likartad med mortaliteten hos patienter med höftfrakturer . Butt et al. rapporterade en 30-dagars dödlighet på 7% hos 42 äldre patienter som behandlats för distala femurfrakturer (10% efter operativ behandling och 5% Efter icke-operativ behandling)., Dunlop och Brenkel rapporterade dödligheten på 17% vid 6 månader och 30% vid 1 år efter intramedullär spikning av 31 förskjutna distala lårbensfrakturer. Även om de avslutade sina resultat parallellt med de som publicerades i litteraturen för höftfrakturer, hade ingen studie hittills direkt jämfört dödligheten för dessa två frakturer. Våra resultat visade nästan identiska dödlighet vid 30 dagar, 6 månader och 1 år efter operationen., Likheten i dödligheten mellan distala och proximala femurfrakturer som rapporterats i litteraturen och som finns i vår studie tyder på att metafysealfrakturer i lårbenet har en liknande inverkan på patientens överlevnad. Huruvida detta är sant för andra metafyseala frakturer i nedre extremiteten måste utvärderas i framtida studier., Även om frakturer i proximala och distala tibia kan anses utgöra en lägre fysiologisk belastning på patienten än frakturer i höften eller distala lårbenet, kan effekten av funktionella begränsningar som leder till minskad ambulation vara tillräcklig för att påverka patientdödligheten.
ett intressant fynd var närvaron av ett större BMI hos patienter med distala lårbensfrakturer. Bland flera faktorer har minskad kroppsmassa bestämts för att öka risken för höftfrakturer., Detta har delvis hänförts till det faktum att minskad fettvävnad som omger det trochanteriska området leder till ökad energiavledning i mjuka vävnader under ett fall. Hos patienter med ökad fettvävnad, som våra resultat tyder på, den proximala lårbenet därför kan skyddas från skada, transponera fraktur energi till den distala lårbenet.frakturer i det distala lårbenet medför en mortalitetsrisk som är jämförbar med risken för höftfrakturer., Patienter med periprostetiska frakturer och de med demens, hjärtsvikt, avancerad njursjukdom och metastaser har kortare överlevnad, vilket kan förutsägas med den åldersjusterade CCI. Även om data för kirurgisk fördröjning är ofullständiga, tyder resultaten på en fördröjning som är större än 4 dagar efter inträde ökar risken för 6-månaders och 1-årsdödlighet. Ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt för att ta itu med patientkomorbiditeter och möjliggöra snabb operation kan därför indikeras i denna patientpopulation, vilket förespråkas för patienter med höftfrakturer., Ytterligare studier krävs för att utvärdera om andra metafyseala och intraartikulära frakturer i nedre extremiteten har en liknande effekt på dödligheten.