postmenopausal djup infiltrerande endometrios i tjocktarmen: sällsynt plats och ny medicinsk terapi
Abstrakt
Vi rapporterar ett ovanligt fall av djup infiltrerande endometrios i tjocktarmen som presenterar som järnbristanemi nio år efter hysterektomi med bilateral salpingo-ooforektomi. Det endometriala implantatet hittades vid hepatisk böjning, en ytterst sällsynt plats för endometriosinvasion utan några fall som tydligt rapporterades i litteraturen., Dessutom är presentationen av gastrointestinal endometrios som järnbristanemi inte väl dokumenterad i litteraturen. I stället för kirurgi föreskrev Vi ett nytt medicinskt terapeutiskt tillvägagångssätt med hjälp av konjugerad östrogen-bazedoxifen för att motverka de proliferativa effekterna av östrogen på endometrial vävnad. Efter fem månaders behandling och upprepad koloskopi kvarstod inga tecken på endometrial vävnad i leverböjningen.
1. Inledning
endometrios är en vanlig sjukdom hos kvinnor i reproduktiv ålder som förekommer i 8-10% ., Endometrios har emellertid inte studerats signifikant hos postmenopausala kvinnor. Utvecklingen av endometrios efter klimakteriet är ett sällsynt fenomen, och det har ofta rapporterats vid inställning av hormonersättningsterapi (HRT) och behandling med tamoxifen . Medan postmenopausal endometrios är ovanligt, har djup infiltrerande endometrios som involverar kolon hos postmenopausala kvinnor noterats endast i fallrapporten litteratur ., Vi beskriver ett fall av en postmenopausal kvinna som presenterar med järnbristanemi på grund av kolon endometrial infiltration och ett nytt terapeutiskt tillvägagångssätt.
2. Fallrapport
en 60-årig kaukasisk kvinna hänvisades till gastroenterologiska avdelningen på grund av tre års persistent järnbristanemi (Ida) resistent mot Oralt järntillskott med patientrapporterat blod i avföringen., Hennes historia var signifikant för endometrios i tidiga reproduktionsår och livmoderfibrer behandlade av hysterektomi med bilateral salpingo-ooforektomi nio år före hennes nuvarande presentation. Hon fick oral östradiolbehandling som en del av hormonersättningsterapi (HRT). Hon genomgick en esophagogastroduodenoscopy (EGD) som var av normalt resultat och en koloskopi som avslöjade måttligt svår divertikulos och en nodulär ulcererad lesion vid leverböjningen (Figur 1) som delvis avlägsnades genom hot snare cauterization (Figur 2)., Detta var inte en fullständig resektion och tillåts för bättre vävnadsprovtagning. Nodulen verkade djupare än vad som kunde visualiseras genom endoskopi och biopsierades flera gånger. Indien bläck användes för att tatuera platsen för nodulen för en uppföljningsundersökning.
histologisk analys av biopsier noterade mural endometrios och adenomatös vävnad inom endometrialvävnaden och omgivande slemhinna (Figur 3). Den endometriala vävnaden infiltrerade hela tjockleken på biopsiprovet, som förlängdes genom submukosa., Närvaron av endometrial vävnad genom biopsiens djup, som sträcker sig in i slemhinnan, indikerar fullständig tjocklekspenetration av kolonväggen. Även om patienten inte upplevde några andra symptom på endometrios, var djup infiltrerande endometrios en trolig förklaring till hennes IDA. Gynekologi konsulterades och patientens östradiolbehandling avbröts. Med tanke på att ämnet hade få fysiska symptom på hennes sjukdom men tidigare hade lidit vasomotoriska symptom på klimakteriet var medicinsk behandling ett lämpligt tillvägagångssätt för hennes tillstånd., En kurs av konjugerad östrogen-bazedoxifen (CE/BZA) (Duavee: 0,45–20 mg, Pfizer, New York, NY) valdes istället för operation. CE / BZA används ofta hos kvinnor med livmoder som önskar HRT, eftersom det förhindrar östrogen från att stimulera endometriala vävnader med hjälp av den selektiva östrogenreceptormodulatorn, bazedoxifen.,
(a)
(b)
(a)
(b)
cirka tre månader efter sitt ursprungliga besök på gastroenterologiska avdelningen och samråd med hematologi fick patienten två intravenösa järninfusioner en vecka från varandra i samband med CE / BZA-behandlingen. Uppföljning koloskopi, åtta månader efter den initiala koloskopi och fem månader av CE/BZA-terapi, visade ärrbildning från det ursprungliga förfarandet och ingen kvarvarande nodulär vid leverböjningen (Figur 4)., Biopsier som tagits identifierade fragment av tubulärt adenom utan några tecken på kvarvarande endometrios som tyder på fullständig regression. Uppföljningslaboratorier avslöjade normalisering av järnstudier, anemi och mikrocytos. Järninfusion och fullständig regression av endometrial vävnad och återföring av mindre blodförlust från associerad sårbildning är den presumtiva förklaringen till upplösning av denna patients järnbristanemi.,
3. Diskussion
djup endometrios (även kallad djup infiltrerande endometrios) är en form av endometrios som invaderar alla vitala strukturer som tarm, urinledare eller urinblåsa . Intestinal inblandning av endometrios har uppskattats existera i mellan 3.,8% och 37% av patienterna med endometriosdiagnos . De vanligaste platserna för tarm endometrios är rektum, ileum, appendix och cecum från de flesta till minst utbredda, medan vissa fall av gastrisk och tvärgående kolon inblandning har rapporterats . Endometrios är ofta svårt att diagnostisera på grund av symptomens generaliserade natur: bäckensmärta, dysmenorré, dyspareuni och dysuri/dyschezia ., Symptom i samband med tarm endometrios är buksmärtor lindras med avhopp, förändring i frekvens eller utseende av avföring, och onormal rektal blödning, men de flesta av dessa symtom ses endast i fall av mukosal inblandning . Dessutom är det svårt att diagnostisera tarm endometrios även med koloskopi, eftersom de flesta fall inte infiltrerar bortom serosa och väldigt få infiltrerar slemhinnan ., Med ett brett utbud av presentationer och den ofta asymptomatiska sjukdomsförloppet, tills det väsentligt utvecklades, är djup infiltrerande endometrios en komplicerad sjukdom att diagnostisera och behandla.
behandlingen av endometrios har främst fokuserat på att lindra symtom och återställa fertiliteten hos kvinnor i reproduktiv ålder , men till denna punkt finns ingen läkande behandling. Hittills har forskningen främst fokuserat på kirurgisk behandling av djup endometrios med färre resurser som ägnas åt att förstå den medicinska hanteringen av sjukdomen., Specifikt har forskning i postmenopausal endometrios påstått att det är nödvändigt att resektion på grund av risken för malignitet . Återfall av sjukdomen är emellertid möjlig även vid kirurgisk ingrepp, och det finns risk för signifikanta komplikationer som ett resultat av kirurgisk resektion, särskilt vid tarm endometrios . Det har skett en ökning av invasiv tarmresektion för behandling av kolorektal endometrios under de senaste åren, och vissa författare har börjat ifrågasätta effekten av en sådan praxis till förmån för mindre invasiva ingrepp som ablation eller medicinsk hantering ., Fullständig excision av tarmens endometrios, mer än ablation, har visat sig minska vissa symtom som dyspareuni, men övergripande symtom minskar nästan identiskt med ablation eller excision . Svårigheten att helt eliminera endometrios i tarmen och permanent minska symtomen är den förmånliga föreningen av endometrios vävnad med det enteriska nervsystemet, som också står för den uppsättning av symptom som ses i djup infiltrerande endometrios i tarmen ., Dessutom kan makronoduler av endometrios vara lätt synliga under operationen, men mikronoduler identifieras i histologi vilket gör fullständig excision av endometrios osannolikt . Som diskuterats här är många komplicerande faktorer associerade med kirurgisk ingrepp i djup infiltrerande endometrios hos en postmenopausal population. Ett mer patientorienterat tillvägagångssätt utvärderar specifika patientfaktorer som i detta fall, vilket visar en mindre invasiv metod, det vill säga ablation följt av CE/BZA-behandling i detta fall.,
medicinsk behandling av endometrios och särskilt postmenopausal endometrios utvecklas. De nuvarande postulerade mekanismerna för premenopausal endometrios innefattar retrograd menstruation, coelomisk metaplasi, immunbrister och Mullerian rester, men dessa svarar inte tillräckligt för alla fall hos kvinnor i reproduktiv ålder . Postmenopausal endometrios kan inte förklaras fullständigt av de postulerade mekanismerna, men höga nivåer av ektopisk östrogenproduktion från nonovarian vävnad kan aktivera endometrial vävnad ., Aromatas har visat sig ha en roll i patogenesen av endometrios och har länge varit ett föreslaget mål för behandling . Få fall av behandling av postmenopausal endometrios med aromatashämmare (AI) har rapporterats; men de föreslår att signifikant symtomreduktion är möjlig med AIs . Ett fall noterar även de positiva effekterna av AIS på abdominal endometrios och föreslår en potentiell roll för AIS vid behandling av postmenopausal djup infiltrerande endometrios ., Även om det finns artiklar som visar användbarheten av AIS vid postmenopausal endometrios, saknas empirisk forskning.
CE / BZA godkändes 2013 för behandling av vasomotoriska symptom i samband med klimakteriet samt behandling av postmenopausal osteoporos genom en icke-hormonersättningsterapi/menopausal hormonbehandling mekanism . CE/BZA är en kombination av konjugerat östrogen och bazedoxifen, en selektiv östrogenreceptormodulator (SERM) som inducerar nedbrytning av östrogenreceptorer i bröst-och endometrievävnad ., Ursprungliga kliniska prövningar validerade effekten av CE / BZA i minskning av menopausala vasomotoriska symptom och skydd mot osteoporos, samtidigt som de skyddande effekterna av bazedoxifen på bröst-och endometrievävnad i närvaro av östrogen demonstrerades . Forskning har också visat att CE/BZA kan orsaka regression av endometrios i en murinmodell ., Det var genom denna mekanism hypotes att CE / BZA skulle vara ett idealiskt alternativ för medicinsk hantering i denna postmenopausala patient och därigenom inducera regression av endometrial vävnad samtidigt som de skyddande ben effekterna av östrogen och förhindra vasomotoriska symptom på klimakteriet.,
Sammanfattningsvis belyser detta fall en ovanlig presentation av järnbristanemi på grund av en sällsynt kolonisk plats för djup infiltrerande endometrios hos en postmenopausal kvinna som framgångsrikt behandlats medicinskt med ett nytt och mindre invasivt tillvägagångssätt (CE/BZA) som ger mekanismer för både symtomkontroll och sjukdomsregression.
samtycke
informerat samtycke erhölls från den patient som diskuterades i denna fallrapport.