PulmCrit (EMCrit) (Svenska)

november 16, 2020 admin 0 Comments

Introduktion Med två fall

fall #1

det första fallet av steroidanvändning för eldfast hypoglykemi hos Genius General inträffade för flera år sedan. En patient utvecklade många episoder av hypoglykemi som krävde stora volymer IV dextros. I ansträngningar för att undvika återkommande hypoglykemi gavs 125 mg IV metylprednisolon. Hypoglykemi försvann omedelbart, men patienten utvecklade därefter måttlig hyperglykemi i intervallet 300-400 mg / dL (utan diabetisk ketoacidos)., Patienten gjorde bra kliniskt. Emellertid föreslog detta fall att steroid med en kortare halveringstid (t.ex. IV hydrokortison) skulle vara att föredra för att underlätta titrering och undvika långvarig hyperglykemi.

Fall #2

en 60-årig kvinna med typ II-diabetes togs till sjukhuset efter ett självmordsförsök med glargininsulin. Före ankomsten var patienten medveten och behandlad med oral kolhydrat. Hon fick aggressiva IV dextros (flera ampuller av D50W plus en infusion av D10W på 200 ml/tim). Emellertid förblev hennes glukos under 30 mg / dL., Lyckligtvis förblev hon bara mildt symptomatisk med en glukos i 20-30 mg / dL-intervallet (kanske på grund av adekvat intracellulär glukos).

baserat på misslyckande av IV dextros initierades 100 mg IV hydrokortison Q6hr. Omedelbart efter att ha startat steroid steg hennes glukos till en säker nivå. D10w-infusionen reducerades från 200 ml/timme till 100 ml/timme. under de närmaste två dagarna avvandes steroid-och d10w-infusionerna gradvis. Hennes återhämtning var unremarkable, utan återkommande hypoglykemi.,

hon fick en dos IV glukagon tillsammans med den första dosen hydrokortison. Detta kan grumla vattnet lite. Med tanke på den korta glukagondurationen (som vanligtvis varar i 15-20 minuter) är det dock ytterst tveksamt om en engångsdos kan förklara hennes bestående förbättring.

Läroboksbehandling för insulinförgiftning

Allvarlig insulinöverdos uppträder vanligtvis som ett självmordsförsök, men kan också bero på medicinfel. Konventionell terapi fokuserar på att ge massor av intravenös glukos., Detta fungerar i allmänhet, men det kan bli rörigt:

i svåra fall behövs Central linjeplacering för att administrera d20w eller d50w infusion.
genombrott hypoglykemi kan uppstå, med risk för anfall och hjärnskada.
stor volym infusion och insulin effekter kan orsaka volym överbelastning och elektrolytrubbningar (t.ex. hypokalemi, hyponatremi, hypomagnesemi, hypofosfatemi).
leverskada kan uppstå, eftersom hepatocyter är överbelastade med tillströmningen av glukos (Warriner 2012).,

vissa fallrapporter har beskrivit kirurgiskt excision av huden runt platsen för glargininjektion för att minska varaktigheten av hypoglykemi. Även om det är potentiellt effektivt, kräver detta ett framväxande kirurgiskt ingrepp för att avlägsna normal vävnad.

teori bakom steroidterapi

grundläggande fysiologi

Låt oss börja med att överväga en kol-patient med borderline glykemisk kontroll som behandlas med prednison. Prednison orsakar insulinresistens och hyperglykemi, vilket i sin tur kräver insulin., Sammantaget måste insulin balanseras med steroid:

denna balans är allmänt känd bland alla som förskriver steroid. Endokrinologer tar detta ett steg längre och utforskar hur man balanserar steroid och insulin mer exakt. Till exempel liknar farmakokinetiken för prednison farmakokinetiken för NPH-insulin, så att administrering av båda samtidigt kan vara en förnuftig strategi för att upprätthålla balans (Grommesh 2016).,

användning av steroid som ett motgift mot insulinförgiftning innebär att man använder samma exakta fysiologi i omvänd ordning:

farmakokinetik

även om någon steroid skulle fungera för detta scenario har en kortverkande IV-steroid den bästa farmakokinetiken (t.ex. IV hydrokortison). Detta verkar snabbt, med en biologisk effekt på ungefär 8-12 timmar. En rimlig startdos kan vara ~ 100 mg IV, med efterföljande dos och intervall titreras för att påverka baserat på glukostrender (t.ex. steroid bör avvänjas när insulinöverdoseringen löser sig).,

enstaka patienter som är närvarande med hypoglykemi, förbättras och vägrar sedan tillträde till sjukhuset. Suicidala patienter kan hållas mot deras vilja, men patienter med oavsiktlig insulinöverdos kan lämna mot medicinsk rådgivning. För en patient med måttlig hypoglykemi lämnar mot medicinsk rådgivning, en längre verkande steroid kan vara användbar (t.ex. en enda dos av dexametason skulle minska insulinkänsligheten för över en dag).

risk-nytta uppskattning

risker för låg dos steroid

låg dos steroid är i allmänhet en ganska säker behandling (t. ex., 100 mg hydrokortison q6hr, vilket motsvarar 100 mg prednison dagligen). Den vanligaste biverkningen av steroid är hyperglykemi, vilket inte är ett problem här. Risken för ökad infektion vid detta dosintervall är obefintlig eller minimal, särskilt för behandling som varar bara ett par dagar. Den mest signifikanta biverkningen kan vara delirium, vilket fortfarande är sällsynt.

särskilt bland patienter med typ i-diabetes kan överdriven användning av steroid teoretiskt fälla ut diabetisk ketoacidos (genom att tippa balansen för långt)., Detta kan undvikas genom att använda följande åtgärder:

DKA skulle förväntas inträffa om en tillräckligt hög dos steroid användes så att intravenös dextros kunde stoppas helt (vilket tyder på frånvaro av biologisk insulinaktivitet). För att undvika DKA rekommenderas inte steroid monoterapi. Målet med steroid är ” t för att undvika IV glukos helt, utan snarare att minska mängden IV glukos som krävs för att en hanterbar mängd., Till exempel kan steroid tillåta att dosen av IV-glukos minskas till ~ 100 ml / timme av D10W, en mängd som lätt kan ges via perifer IV utan stor risk för volymöverbelastning.
hos patienter med typ i-diabetes måste insulinbehandlingen återupptas så snart insulinöverdoseringen har upphört (detta gäller oavsett om steroid används).

nytta av lågdos steroid

eftersom steroid orsakar insulinresistens har den förmågan att fungera som en sann motgift. Steroid har den största potentiella nyttan för patienter som svarar dåligt på IV-glukos (t. ex., med eldfast hypoglykemi eller kravet på massiva mängder glukos). För sådana patienter erbjuder steroid:

undvikande av behovet av att placera en central linje för att infusera D20W eller D50W.
undvikande av vätskeöverbelastning på grund av stor volym dextrosinfusion.
undvikande av upprepade hypoglykemiska episoder som kan orsaka anfall och hjärnskada.

en betydande mängd litteratur stöder användningen av oktreotid för sulfonylurea-inducerad hypoglykemi., Även om oktreotid är tydligt en första linjens agent i denna situation, kan steroid användas om oktreotid inte är tillgänglig. En fördel med steroid är att den är allmänt tillgänglig och snabbt tillgänglig på något sjukhus.

litteraturöversikt

det finns bara en rapport om steroidanvändning för insulinförgiftning (Tariq 2018). Dessa författare beskriver en kvinna som presenterade efter överdosering av nästan 10 000 enheter insulin glargin. Trots ICU inträde och IV dextros tillsammans med glukagon och oktreotid, fortsatte hon att ha episoder av hypoglykemi (1)., Steroid startades på ICU dag # 2 och verkade korrelera med förbättring:

liksom många toxikologiska ämnen är eldfast insulinförgiftning utomordentligt sällsynt. De flesta överdoser av insulin svarar bra på konventionell behandling med intravenös dextros. Således är det osannolikt att en stark bevisbas för steroid i eldfast insulinförgiftning kommer att dyka upp inom en snar framtid.

konceptuell ram

nedan är ett allmänt begrepp om hur man närmar sig insulinförgiftning., Det finns nästan inga direkta bevis för att stödja detta, så det är bara en allmän uppfattning om hur detta kan närma sig. Detta kommer naturligtvis att behöva justeras om en patient till patient. Ändå kan denna ram vara till hjälp om du ” åter erkänna flera patienter samtidigt och behöver en snabb plan (2).

Allvarlig insulinförgiftning är en sällsynt toxologisk presentation efter självmordsförsök eller insulindoseringsfel.,
de flesta fall av insulinförgiftning kommer att svara på konventionell behandling med IV dextros, men svåra fall kan vara eldfasta.
Steroid minskar insulinkänsligheten. Behovet av att balansera steroiddosen jämfört med insulindosen är allmänt erkänd vid administrering av högdossteroid.
IV hydrokortison kan vara ett användbart motgift för allvarlig insulinförgiftning som är eldfast mot IV dextros eller kräver besvärliga mängder IV dextros.,
målet med steroid i detta sammanhang är”t för att undvika IV dextros helt, men bara för att minska mängden dextros som krävs för att en hanterbar mängd.

anmärkningar

oktreotid används ibland vid överdosering av glargin. Konceptet är att hyperglykemi orsakad av IV dextros administrering kan stimulera endogen insulinfrisättning, vilket ökar risken för rebound hypoglykemi. Oktreotid är avsett att försämra endogen insulinfrisättning. Om detta fungerar är diskutabelt. I det här fallet gjorde det inte.,
som Louis Pasteur skulle säga, chance gynnar det förberedda sinnet. Jag tycker att det är bra att skapa behandlingsalgoritmer på en lugn söndagseftermiddag med en kaffekanna. Några år senare när jag stöter på denna situation i mitten av en mycket upptagen ICU med flera kraschar patienter, jag har en mall för att arbeta bort. Denna kognitivt lossar mig, vilket möjliggör stabilisering av flera patienter samtidigt. När saker har lugnat sig, kan jag omvärdera patienten och göra justeringar.,

Bildkrediter: gungbräda

författare
Senaste inlägg

Social Me

Josh är skaparen av Josh: PulmCrit.org. han är docent i pulmonell och kritisk vårdmedicin vid University of Vermont.,