Reyes syndrom: en sällsynt men allvarlig pediatrisk tillstånd
US Pharm. 2012;37(3):HS6-HS8.
Reyes syndrom är ett sällsynt och potentiellt dödligt tillståndpåverkar barn och ungdomar, som ursprungligen beskrivits av Australienpatologen R. D. Reye 1963.1 det är en metabolisk icke-inflammatorisk encefalopati associerad med fettdegenerering av levern.2reyes syndrom föregås vanligtvis av en virussjukdom, och allmäntpresenter med svår långvarig kräkningar, följt av encefalopati som kan utvecklas till koma eller död, eller kan spontant lösa.,3 återstående neurokognitiva effekter kan förbli efter återhämtning från Reyes syndrom, även om vissa barn återhämtar sig helt.
historiskt perspektiv
den första rapporten från R. D. Reye beskrev 21 barn sompresenteras med svår kräkningar, tachypnea, hypoglykemi och förhöjda leverenzymer.1 de upplevde också mentala statusförändringaroch varierande grad av nedsatt medvetenhet, vissa fortskrider till koma.Av dessa 21 barn dog 17 inom de första 3 dagarna av antagning.,Före detta syndrom hade var och en av patienterna upplevt sjukdom,vanligtvis förknippad med en övre luftvägsinfektion. I detta betänkande noterar Reye att etiologin kanske inte är identisk i alla dessa 21fall.1
i mitten av 1960-talet, efter publiceringen av Reyes rapport,arbetade läkare och forskare runt om i världen för att identifiera ett orsakför Reyes syndrom. Så tidigt som 1965 föreslogs det attsyndrom kan orsakas av överkänslighet mot salicylater.4 Denna uppfattning var allmänt accepterad i slutet av 1980-talet.,5 i 1986 lade FDA en varning på alla OTC-aspirinhaltiga produkter, och en varning kvarstår på aspirinprodukter idag.3Det lyder: ”barn och tonåringar som har eller återhämtar sig frånkycklingspox eller influensaliknande symtom ska inte använda denna produkt. När du använderDenna produkt, om förändringar i beteende med illamående och kräkningar uppstår,kontakta en läkare eftersom dessa symtom kan vara ett tidigt tecken på Reye ’ ssyndrom, en sällsynt men allvarlig sjukdom.”Länken mellanaspirin och Reyes syndrom har dock inte bevisats,och denna länk är fortfarandekallad och debatteras idag.,
1977 rapporterades 454 fall av Reyes syndrom iförenade tillstånd. Av de 373 fallen med uppföljning överlevde 42% av dessa patienterdied och 11% med kvarvarande neurologisk skada.6incidensen ökade med virusepidemier, särskilt influensa B ochvaricella. Reyes syndrom fall i USA numrerade 555 i 1980, Mende har fallit drastiskt. Från 1994 till 1997 identifierades fall i USA var färre än två per år.7 Den genomsnittliga dödligheten hos Reyes syndrom är cirka 40% och verkar vara högre hos män än hos kvinnor.,8
minskande incidens
det finns flera föreslagna orsaker till den drastiska minskande frekvensen av Reyes syndromfall. På grund av insatser för att utbilda allmänheten om den potentiella risken att använda aspirin hos barn och ungdomar, har aspirinanvändningen i denna population i stor utsträckning övergivits,med undantag för flera kliniska scenarier där aspirin är betydligtficial, såsom Kawasakis sjukdom. En annan orsak kan vara förbättringi erkännande och diagnos av olika metaboliska sjukdomar ochfödda fel i ämnesomsättningen, som kan förekomma med symtom som liknar Reyes syndrom., Faktum är att några av de fall som ursprungligen diagnostiserades asreyes syndrom senare visade sig vara patienter med metaboliskstörningar. I 2008 beskriver en rapport från Gosalakkal och Kamoji a14-årig tjej som presenterar symptom som liknar Reye ’ ssyndrom.9 Det bestämdes att patienten faktiskt hadlongkedjigt acyl-koenzym A (CoA) dehydrogenasbrist, en metaboliskdisorder. En ytterligare förklaring som har föreslagits för att förklaraförändringarna är viral mutation över tiden.,10
fallrapporter
även om förekomsten av Reyes syndrom är säkertdroppning, finns det fortfarande rapporter i litteraturen. McGovern et alreport två fall av Reyes syndrom som förekommer 1999 i en 12-årigpojke och en 9-månader gammal pojke.11 båda barnen givadesaspirin, och metaboliska störningar uteslutits. Bhutta et al rapporteradepå en 3-årig pojke 1999 med den senaste tidens historia av feber och upperrespiratorisk infektion som presenterade med kräkningar och mentala statusförändringar.12 denna patient hade fått aspirin under sinfebrila sjukdom och även prometazin för hans kräkningar., Leverbiopsi varkonsekvent med Reyes syndrom, och svår hjärnödem resulterade iherniation. Obduktionsresultat stödde diagnosen Reyes syndrom.Chow och Cherry rapporterar en 10-årig tjej som presenterar 2002 med enrecent historia av ont i halsen och övre luftvägsinfektion, för vilkenhon hade tagit aspirin.6 tre dagar efter hennes aspirinterapi upplevde hon progressiv kräkningar och uttorkning, följt av förvirring och stridsförmåga. När hon erkände blev hon obtunded ochapneisk och var därför intuberad. Symtom och biopsier varbestår av Reyes syndrom., Efter några dagar var patientendeclared hjärndöd.
ett fall av Reyes syndrom associerat med H3N2 influensa och salicylatintag rapporterades av Ninove et al.13patienten var en 12-årig pojke som presenterade i början av 2009 med enrecent historia av övre luftvägsinfektion, senare visade sig varainfluensa A (H3N2) och feber. Han hade behandlats med aspirin för dettasjukdom. Två dagar senare blev han antagen med neurologisk nöd ochgastrointestinal (GI) sjukdom och hematemesis. Han hade också hypoglykemioch leverdysfunktion., Strax efter upplevde han förvirring ochsömnighet och senare hjärnödem. Denna patient dog 2 dagar eftertillträde.
Patofysiologi och riskfaktorer
patofysiologin för Reyes syndrom trosinnehålla mitokondriell skada, som hämmar oxidativ fosforyleringoch fettsyra beta-oxidation. Höga koncentrationer av ammoniak kanackumulera på grund av minskningen av mitokondriernas aktivitet. Onbiopsy, kommer levern att visas fet, och förändringar i utseendet avmitochondrier är ofta uppenbara. En hjärnbiopsi kommer att visa liknandebakgrund, tillsammans med ödem., Den föreslagna mekanismen för aspirinbidra till utvecklingen av Reyes syndrom är relaterad tillmitochondrial skada som kan orsakas av salicylater, vilket kan varaintensifierad under virussjukdom av endotoxiner och cytokiner.14
orsakssamband av Reyes syndrom är fortfarande oklart och är ett ämne för debatt.14det finns många publicerade fallkontrollstudier som stöder en starkförening mellan aspirin och Reyes syndrom. En studie fann också adose-responseffekt.,15 en total dos på mindre än 45 mg/kg aspirin befanns öka risken för Reyes syndrom20 gånger, och författarna drog slutsatsen att någon mängd aspirin är osäkrei ett barn med en virusinfektion, oavsett dosen. Många authorspoint till den radikalt minskande andelen Reyes syndrom som inträffademed upphörande av aspirin användning hos barn som bevis på akusativ länk också., Eftersom det nu är erkänt att flerametaboliska störningar kan orsaka symptom som mycket liknar Reye ’ syndrom, många hypoteser som rapporterade Reyes syndrom fallrepresenterade en mängd olika störningar. Dessa störningar inkluderaremetaboliska störningar som inte diagnostiserades vid den tiden, och kan ocksåinkludera idiopatisk Reyes syndrom där aspirin var i själva verket enbidragsfaktor.16
andra hävdar dock att föreningen betweenaspirin och Reyes syndrom inte nödvändigtvis bevisar ett orsakssamband., Reyes syndrom beskrevs först 1963, men aspirinanvändes hos barn långt före 1960-talet. dessutom var aspirin inteuniversellt används i alla barn som utvecklade Reyes syndrom, ochdet fanns några kontrollpatienter utan syndromet som hade takenaspirin. Skeptiker av denna länk belyser vidare att dessa fallstudierär retrospektiva, och återkallelse bias kan vara ett problem med denna typ avstudig design. De påpekar också att de flesta av dessa fallstudier gjordes, föräldrar kanske inte har särskiljat mellanacetaminofen och aspirin.,10 salicylatserumkoncentrationermättes vanligtvis inte hos de studerade patienterna, och biopsybekräftelse av Reyes syndromdiagnos var också ofta inteuppnådd.10 som sådan har vissa författare ifrågasatt om aspirin faktiskt behöver undvikas av barn.17
flera smittämnen har korrelerats med Reye ’ ssyndrom och Reye-liknande syndrom. Virala medel inkluderar influensa A ochb, varicella, parainfluensa, mässling, adenovirus,coxsackievirus, cytomegalovirus, Epstein–Barr-virus, HIV, hepatit A och B, androtavirus.,18 vissa bakteriemedel kan också spela en roll, inklusive mykoplasma, klamydia, Shigella och Salmonella.18
notera, en förening har också observerats mellanreyes syndrom och flera andra mediciner och toxiner, inklusivehypoglycin från ackee frukt, aflatoxin, paint-thinner,paracetamol, valproinsyra, föråldrade tetracyklin, zidovudin, ochdidanosin.19 förhållandet mellan dessa läkemedel och Reye ’ ssyndrom är inte lika starkt för en förening som för acetylsalicylsyra och syndromen., En möjlig roll av antiemetika föreslogs på 1970-taleteftersom vid den tiden var så många som 71% av Reyes syndromfall associerad med fenotiazinanvändning tidigt under sjukdomsförloppet.19 denna hypotes förkastades baserat på resultaten av epidemiologiskastudier på 1980-talet, men vissa författare och utövare hävdar att dettaförhållande faktiskt kan vara betydande.19
diagnos
eftersom inget test är specifikt för Reyes syndrom är det adiagnos av uteslutning. Ett högt index för misstanke måste vara närvarande i enpatient med kräkningar och mentala statusförändringar., Diagnostiska kriterierfrån CDC listas i tabell 1.20
sjukdomar och tillstånd som liknar Reyes syndrom måste uteslutas. Dessa villkor inkluderar metabola sjukdomar somdefekter vid fettsyraoxidation (inklusive acyl-CoA dehydrogenasedeficiences), störningar av oxidativ fosforylering, urea-cykledefekter, störningar i kolhydratmetabolism, andra metaboliska störningaroch fel i medfödd metabolism, CNS-infektion eller meningit och läkemedeleller giftigt intag., Störningar som orsakar presentation med akut livmisslyckande bör också uteslutas.
klinisk Presentation
Reyes syndrom är ett bifasiskt tillstånd som typisktförekommer hos ett barn som annars är hälsosamt. Det börjar som en prodromalfebril sjukdom som sannolikt är viral i naturen, såsom en upperrespiratorisk infektion eller varicella eller eventuellt rotavirus.21 efter att denna sjukdom har lösts kommer barnet att återhämta sig i 3 till 5 dagar.18följ denna period är plötslig uppkomst av långvarig kräkningar tillsammans meden grad av mentala statusförändringar som kommer att variera med svårighetsgraden avsjukdom., Patienter kommer ofta att presentera med viss grad av hepatomegalioch leverdysfunktion på grund av fettdegenerering av levern, men dekommer inte att vara icteric. Det kan också finnas en höjd av intrakranielltryck.
svårighetsgraden av Reyes syndrom kan klassificeras med det kliniska staging-systemet (tabell 2).22Stages 1 till 3 anses representera mild till moderatedisease, medan steg 4 och 5 av sjukdom utgör allvarliga Reyes’ssyndrome.,
behandling
det finns ingen specifik behandling för Reyes syndrom, och därför är den lämpliga behandlingsstrategin att ge stöd. Tidig diagnos är viktig och andra sjukdomar som orsakar liknandesymtom måste uteslutas. Hypoglykemi kan behandlas genom administreringfluider som 10% dextros, vilket ger glukos till patienten.Koagulopatier kan hanteras med blodtransfusioner och intubationkan vara nödvändigt för att ge tillräcklig syrebildning., Intrakraniellt tryckmåste övervakas och kontrolleras hos patienter med hjärnödem.Hantering av hjärnödem kan innebära vätskerestriktion, diurese och kortikosteroider. Pentobarbital har givits till patienter för attminska cerebrala metaboliska krav.23 terapier för att minskahyperammonemi kan också vara indicerade. Hos patienter som utvecklar anfall kan antiepileptiska läkemedel vara nödvändiga.
slutsats
Reyes syndrom är ett allvarligt tillstånd hos barn ochungdomar som sällan ses idag., Aspirin anses varamest betydande orsaksmedel, även om denna förening ofta ärutkallad. Apotekare kan spela en roll för att säkerställa lämplig användningav aspirin i barnpopulationen. Trots kontroversen om förhållandet mellan aspirin och Reyes syndrom är detta tillstånd med signifikant sjuklighet och dödlighet och därför är detpradent att fortsätta att begränsa användningen av aspirin hos barn. Bedömning av Arisk-nytta måste göras från patient till patient.,Även om nyttan sannolikt överväger risken hos patienter med sjukdomar som Kawasakis sjukdom, kan apotekaren spela en roll för att säkerställa att dessa patienter får sin influensavaccination för att minska deras risk för virussjukdom under sin aspirinbehandling. Hos annarshälsosamma barn rekommenderas inte användning av aspirin som ett antipyretiskt oranti-inflammatoriskt medel eftersom nyttan liksomuppväger inte risken. I denna omständighet kan apotekaren spela en viktig roll för att rekommendera ett alternativt medel, såsomibuprofen eller acetaminofen.