Strength Testing in Pain Assessment

fallstudie #2

Mr Y, en 42-årig man, hade genomgått en partiell vänster medial meniscektomi. Ett år efter operationen klagade han över svaghet i vänster ben. Han skickades till en IME-läkare som valde att han hade ”ge bort svaghet” i vänstra benet och tilldelat en 1% försämring till nedre extremiteten baserat på tabell 64 i Ama-guiderna, fjärde upplagan.2 Han skickades till en annan ime. Genom att använda en stammätare dynamometer för att utvärdera Mr Ys benstyrka, konstaterades det att kraften som genereras av hans vänstra quadriceps-muskel var 30 lbs., Dessa mätningar var reproducerbara och variationskoefficienten var mindre än 10%. Rätt quadricepsmuskeln var 50 kg. Han tilldelades en nedskrivning på 5% av hela personen baserat på tabell 39 (på sidan 77) i den fjärde upplagan.

granskning av litteraturen

metoden för manuell muskeltestning utformades ursprungligen av Lovett3 1912. MMT tilldelar ett tal på en ordinär skala, med en motsvarande verbal deskriptor som ett mått på styrka. MMT-graderna är följande: fem (5) är ”normal” eller full rörelse av fogen på vilken muskeln av intresse verkar med full motstånd., Fyra (4) är” bra ” eller full gemensam rörelse mot gravitation med partiellt motstånd. Tre (3) är” rättvis ” eller full rörelse mot tyngdkraften endast. Två (2) är” dålig ” eller full rörelse möjlig, men endast om gravitationen elimineras genom att testa i en helt horisontell rörelse. En (1) är ” spår eller bevis på muskelkontraktion, men utan detekterbar rörelse. Noll (0) är ingen detekterbar muskelkontraktion. Betyg noll till tre är helt objektiva, eftersom scoring endast kräver observation av examinator utan aktivt deltagande., Att göra skillnaden mellan betyg fyra och fem är dock helt subjektivt. I rutinmässig handikappbestämning handlar vi främst om betyg fyra och fem, och därmed är graden av subjektivitet ganska inflytelserik.

1939 föreslog Kendall och Kendall4 mer exakta numeriska ekvivalenter av de fem styrklasserna med värden på 0, 25, 50, 75 och 100 procent av normal styrka för betyg noll till fem. Detta system med procentsatser används fortfarande i Ama-Vägledningar1 med viss modifiering., Guiderna talar när det gäller ”procent motorunderskott”, där styrkan varierar från Klass 1 (normal) eller 0% motorunderskott till klass 6 (motsvarande Kendall grade zero) eller 100% motorunderskott. Guiderna möjliggör också intervall av procentsatser inom varje klass, så att Klass 5 (motsvarande grad 4) kan göras var som helst i intervallet 1% till 25%. Guiderna noterar att Klass 4 täcker det breda utbudet av minimal svaghet till vad som vanligtvis anses vara allvarlig svaghet, när endast minimalt motstånd kan övervinnas., Den enda vägledningen om poängmetoden inom varje betyg är ”examinator måste använda klinisk bedömning för att uppskatta lämplig procentandel …” 1

manuell muskeltestning har visat sig vara en opålitlig metod för att bedöma styrka i flera kliniska studier. Beasley5 fann att skickliga undersökare som utför MMT ofta bedömde styrka som normalt hos patienter som hade så mycket som 50 procent styrka förlust, mätt genom kvantitativ testning., Krebs6 fann att manuell muskeltestning inte kunde upptäcka svaghet i samband med femoral neuropati när styrka underskottet var mindre än 50% på kvantitativ testning. Frese et al.7 studerade interraterkonsistens (i vilken utsträckning två eller flera examinatorer är överens) i MMT utförd på 110 patienter, som var och en undersöktes av två av elva deltagande fysioterapeuter. De fann att i fyra testade muskler kom de två undersökarna överens om klassen tilldelad endast 28% till 47% av tiden.

som en examinator-beroende subjektiv utvärdering är MMT fylld med problem., Det finns mer än ett sätt att utföra MMT. Terapeuter kan använda antingen Standardteknikerna för Daniels och Worthingham8 eller Kendall och McCreary.9 Det finns” göra ”tester och” bryta ” tester. I ett” make ” – test tillämpar examinator motstånd mot den testade muskeln som är lika med eller nästan lika med den kraft som alstras av ämnet, som börjar tidigt eller i mitten av rörelseomfånget för fogen som påverkas av respektive muskel. Examinator instruerar ämnet att ” Push mot mig så hårt du kan.,”Examinatorn gör sedan en subjektiv bedömning av den mängd motstånd som krävs, i förhållande till ”full resistens”, för att stoppa eller sakta ner den gemensamma rörelsen, baserat på hans/hennes kliniska erfarenhet. Examinator använder en intern grund för att jämföra testresultat, justera för ålder, kön och den speciella muskeln som testas. Denna dom kan vara ganska variabel. I ett” break ”- test placerar examinatorn fogen i en startposition och instruerar sedan ämnet att ”hålla, hålla, Låt mig inte flytta dig” medan du applicerar en kraft som övervinner (”raster”) kraften som genereras av ämnet., En subjektiv bedömning görs sedan om den mängd kraft som krävs för att bryta är normal eller mindre än normalt. Detta test görs i allmänhet med den gemensamma positionen antingen vid neutral eller i slutet av dess rörelseomfång. Denna reaktion av ämnet har kallats ” ge bort.”10 Det är ironiskt att samma term används oftare med en helt annan konnotation. När en examinator konfronteras med en patient med någon tvivelaktig grad av svaghet, finns det en tendens att säga att det finns så kallad ”ge bort svaghet”, vilket innebär att käranden på något sätt fejkar., Men all svaghet—oavsett om det är fejkat eller inte-kan definieras ”ge bort svaghet” när svagheten utvärderas med ett brotttest.

Nicholas et al.11 har visat att examinatorer omedvetet tolkar muskelstyrka baserat mer på den totala mängden ansträngning de utövar (vilket påverkas av den tid som kraften utövas) snarare än på den faktiska toppkraften. En annan felkälla är variationen i styrka mellan olika examinatorer., Examinatorer med relativt svaga övre extremiteter kommer ofta inte att kunna övervinna sammandragningar av muskelgrupper i ämnets nedre extremitet, medan andra examinatorer kan bryta denna kraft. I denna situation kommer ett ämne att anses ha 0% motorunderskott när det faktiskt kan finnas sann svaghet. Ett annat fel kan uppstå om examinator tillämpar kraft för snabbt. I denna situation kan ett ämne ”bryta” men samma kraft, applicerad långsammare, skulle inte övervinna ämnet. Detta skulle leda till en underskattning av styrkan. Wakim et al.,12 observerade att graden av stabilisering av patienten är en viktig faktor. Om en muskel inte stabiliseras tillräckligt, kommer den att vara oförmögen att generera sin maximala kraft av sammandragning. Således kommer styrkan hos otillräckligt stabiliserade muskler att underskattas i denna situation. Stabilisering kan påverkas av ämnets position, ämnets förmåga att bidra till stabilitet genom att använda stabiliserande muskler, fastheten hos ytan på vilken patienten sitter eller lägger och undersökarens ansträngningar., Till exempel, knä extensorer kan inte generera så mycket kraft när motivet sitter på en mjuk kudde. Alternativt kan otillräcklig fixering av stammen också orsaka överskattning av styrka, eftersom starkare proximala muskler kan ersätta svagare distala muskler under ett test. Den gemensamma positionen i början av testet kan också ha en signifikant inverkan på uppskattningen av styrka, eftersom muskelstyrkan förändras kraftigt som gemensam position förändras., Varierande gemensamma positioner resulterar i förändringar i den mekaniska fördelen med skelettspaksystemet, och ändrar också längden på muskeln och ändrar därmed sin position i längdspänningsförhållandet. Problemen med att använda MMT led Sapega för att ange :” det är förmodligen inte en överdrift att jämföra manuell muskeltestning av muskelstyrka till auskultation av hjärtat utan stetoskop.,”13

i handhållen dynamometri överförs den maximala isometriska kraften som alstras av motivet via en elektronisk eller mekanisk givare och kvantifieras sedan i en digital eller analog display. Exempel är Nicholas Manual Muscle Tester, med hjälp av en elektronisk givare, och Jamar dynamometer, med hjälp av en mekanisk, hydraulisk givare. I datoriserad isokinetisk dynamometri mäts den maximala isometriska rotationskraften som alstras av motivet genom det gemensamma rörelseområdet, snarare än i en standardvinkel. Den gemensamma vinkeln varierar med en fast hastighet., Resultaten av datoriserad isokinetisk dynamometri är grafisk, snarare än ett enda nummer.

variationskoefficienten (CV) för upprepade tester i ett ämne har använts för att bedöma tillförlitligheten i ämnesinsatsen, dvs. om ansträngningen är uppriktig eller feigned. I allmänhet tenderar CVs för sann maximal ansträngning att vara lägre än CVs om svaghet är feigned. Dvir14 har dock visat att CVs inte kan användas för att upptäcka malingering, eftersom ingen Brytpunkt för CV kan identifieras som skiljer verklig maximal ansträngning från feigned ansträngning., De två distributionerna av CV-värden för feigned och maximal ansträngning har för stor överlappning. Dessutom fann Simonsen15 att de genomsnittliga CVs i uppriktiga ansträngningar varierade mellan diagnoser. Ändå kan mycket låga värden för CV utesluta malingering.

Dynamometri har visat sig vara tillförlitlig, både när man jämför flera mätningar som gjorts av en examinator, och även när man jämför flera mätningar mellan olika examinatorer. Det har visat sig vara tillförlitligt både hos friska personer och hos personer med funktionshinder., Det har också visat sig vara tillförlitligt vid användning av antingen göra tester eller bryta tester. Scott et al.16 studerade tillförlitligheten hos dynamometrar vid bedömning av höfthållfasthet vid användning av brytprov. De fann tillförlitlighet för flexion, bortförande och förlängning. De fann vidare att en dynamometer förankrad för stabilitet var mer tillförlitlig än en handhållen dynamometer (HHD) vid bedömning av höftförlängning. Agre, et al.17 demonstrerade tillförlitligheten hos HHD vid bedömning av de övre extremiteterna, inklusive armbåge flexion och förlängning, och skuldra flexion, med hjälp av göra tester., Hsieh och Phillips18 visade HHD-tillförlitlighet för axelns inre rotation, höftböjning och höftens yttre rotation. Medan ovanstående tre studier genomfördes på friska försökspersoner studerade Bohannon och Andrews19 patienter med medicinska störningar som påverkar styrkan—främst cerebrovaskulära olyckor. De fann att HHD testning av tre muskelgrupper i både övre och nedre extremiteterna var tillförlitlig. Wang, et al.20 fann att HHD var tillförlitlig för testning av nedre extremiteter hos äldre fallers med olika diagnoser. Ottenbacher et al.,21 visade att HHD var tillförlitlig för övre och nedre extremitetsstyrkeprovning när den utfördes av utbildade icke-terapeut lay examiners. Datoriserad isokinetisk dynamometri har också visat sig vara tillförlitlig hos strokepatienter.22

diskussion

När det gäller Mrs.X hade fem olika läkare—under loppet av ett antal år—bestämt att det fanns ett giltigt styrka underskott i vänster arm. Dessutom hade en funktionell kapacitetsutvärdering fastställt att hon bara kunde göra stillasittande och lätt arbete., Varför fann ime-neurologen att det inte fanns något styrka underskott i vänster arm? Även om det uppenbarligen ligger i bärarens ekonomiska intresse att finna att det inte finns någon försämring-därför inget behov av monetär ersättning— hoppas man att väldigt få oärliga läkare skulle ge åsikter som är partiska till förmån för hänvisningskällans intressen. En mer sannolik orsak till att rapportera Mrs Xs styrka som normalt är önskan av en undersökande läkare, som denna neurolog, att vara exakt och inte rapportera en abnormitet där det inte finns några avgörande bevis., Vi observerar ofta i medicinsk praxis att examinator, medvetet eller omedvetet, använder ungefär en 95% sannolikhetströskel för att rapportera en abnormitet. Med andra ord rapporterar han / hon inte en abnormitet om han/hon inte är minst 95% säker på att den verkligen är närvarande. Å andra sidan är det enligt civilrättsliga tvister nödvändigt att det endast finns en sannolikhet på minst 51% att ett förslag är sant för att det ska anses vara sant.,

vissa läkare tror att om det inte finns både positiva EMG-fynd och onormala fynd på en MR-skanning som överensstämmer med dessa EMG-fynd, ska radikulopati inte diagnostiseras. Det här är en vanföreställning. I själva verket är radikulopati ofta närvarande i frånvaro av onormala EMG: s. radikulopati kan diagnostiseras kliniskt genom närvaron av karakteristiska fynd i en noggrann historia och fysisk undersökning ensam. Zambelis et al.23 fann att positiva skarpa vågor och / eller fibrillationer hittades hos endast 21,2% av patienterna med känd kronisk lumbosakral radikulopati., Det antas att den fysiologiska grunden för Mrs X: S möjliga styrka underskott är en möjlig cervikal radikulopati. Det följer att om neurologen känner att radikulopati inte kan diagnostiseras på grund av negativa EMG-studier, leder det till en slutsats att det inte finns någon grund för ett styrka underskott. Om det verkar som om det inte finns någon medicinsk förklaring till ett styrka underskott, kan en examinator vara partisk mot att hitta en. Den förmodade orsaken till svaghet bör emellertid inte vara en faktor vid bestämning av motorisk nedsättning. Svaghet är svaghet., Det enda säkra sättet att försäkra frånvaro av bias är att använda ett helt objektivt sätt att mäta styrka, till exempel en dynamometer. En annan orsak till underrapportering av styrka underskott i oberoende läkarundersökningar är den allmänna fördomar i det medicinska samfundet när det gäller funktionshinder sökande. Utan definitiva testresultat finns det en tendens att tro att klagomål om svaghet är ”funktionella” och att märka käranden en malingerer., Om objektiva mätningar av styrka, såsom en dynamometer eller annat liknande instrument användes, är det troligt att neurologens slutsats om Mrs X skulle ha varit annorlunda.

praktiska aspekter

hur kan en mer exakt mäta styrka i extremiteter? Figur 1 presenterar ett diagram över mätningen av styrka i biceps brachii-muskeln som vanligen beskrivs i neurologi läroböcker. Det är möjligt att få en bra uppfattning om muskelsvaghetsproblem genom att testa biceps brachii (C5,C6), triceps (C7,C8), quadriceps (L2,3,4) och gastrocnemius (L5, S1)., Generellt sett bör styrkorna i dessa muskler vara lika.

som noterat i Figur 1 är att placera sin hand på underarmen det sätt som de flesta kliniker bedömer motorstyrkan. Att placera en dynamometer i stället vid denna position skulle ge en numerisk avläsning av maximal kraft. Detta skulle avsevärt förbättra noggrannheten i mätningarna. Hävarmens längd mellan muskelns och givarens fästpunkt vid underarmen måste vara densamma mellan repetitionerna., Det är viktigt att utgångspunkten för att bryta åtgärden ligger i samma rörelseläge för varje test och upprepning. Detta behövs på grund av de stora variationerna i kraft som musklerna kan utöva beror på utgångspunkten för brytningsåtgärden. Motståndet ska byggas upp smidigt tills det når brytpunkten (över 2 – 3 sekunder).24

en ännu bättre metod skulle vara att använda datoriserade apparater som skulle ge en kraft tidskurva i stället för bara en läsning av den maximala kraften. Ett exempel på denna spårning presenteras i Figur 2., Vid dessa tester är det viktigt att minst tre avläsningar tas. Variationskoefficienter kan beräknas för att bestämma tillförlitligheten.

slutsats

smärtpatienter klagar ofta på svaghet i extremiteterna. Valet av hållfasthetsbedömningsteknik som utförs på en sökande kan ha en betydande inverkan på den slutliga nedskrivningsbelastningen. Medan Ama-guiderna rekommenderar att man använder manuell muskelprovning för att bestämma styrka underskott, är detta ganska problematiskt, särskilt om underskottet är 25% eller mindre., Forskningsstudier har visat att denna testning kan sakna en 50% styrka förlust. Som sådan kan patienter märkas som att ha ”ge bort svaghet” vilket innebär malingering. Objektiva metoder, med hjälp av olika typer av utrustning, har nyligen utvecklats och bör användas i stället. Eftersom inklinometri har ersatt visuell bedömning för bättre bestämning av rörelseunderskott, anges kvantitativa mätmetoder—som en dynamometer—för mer exakt styrkeutvärdering (se Figur 3)., Dessa mer objektiva metoder bör användas i stället för manuell muskeltestning, särskilt eftersom diagnosinstrumentet för muskelstyrkeprovning inte nödvändigtvis är dyrt.

testa dina kunskaper

1. Forskningsstudier har visat att manuell muskeltestning kan sakna en _ _ _ _ % styrka förlust i extremiteterna.
A. 10%
B. 20%
C. 30%
D. 40%
E. 50%

2. Vilka nerver bedöms vid testning av triceps-muskeln?
A. C5, C6
B. C6, C7
C. C7, C8
D. C6–C8
E. ingen av ovanstående

3., Nerver involverade i quadriceps muskeltest:
A. L2, L3, L4
B. L3, L4
C. L5, S1
D. ingen av ovanstående

4. Forskningsstudier har visat att 2 examinatorer är högst överens om den Betyg som tilldelats för manuell muskelstyrkeprovning vilken procent av tiden?
A. 91%
B. 74%
C. 60%
D. 54%
E. 47%

5. True statement (s) angående variationskoefficienten:
A. mycket låga värden kan utesluta malingering
B. Det finns bara en liten överlappning i CV-värden för
feigned och maximal ansträngningar
C., är lika med summan av värdena dividerat med
kvadratroten av summan av värdena
D. alla dessa uttalanden är sanna

6. Sant uttalande (er) om manuell dynamometri:
A. visat sig vara tillförlitliga i både friska försökspersoner och
de med försämring
B. tillförlitlig i både paus och göra tester
C. dynamometer förankrad för stabilitet mer tillförlitlig
än en handhållen dynamometer
D. alla ovanstående

7. Vid civilrättsliga tvister är det nödvändigt att det bara finns ett minimum av en _____% sannolikhet att ett förslag är sant, för att det ska anses vara sant.
A. 51%
B., 61%
C. 71%
D. 81%
E. 91%

Svar: 1-e, 2-C, 3-A, 4-e, 5-A, 6-D, 7-a

resurser

• 1. Cochiarella L och Andersson GBJ. Guider till Utvärdering av Permanent Nedskrivning, Utgåva 5. American Medical Association. Chicago, IL. 2000.
• 2. American Medical Association: guider till utvärderingen av Permanent försämring, utgåva 4. American Medical Association. Chicago, IL. 1993.
• 3. Lovett RW och Martin T.EX. Vissa aspekter av infantil förlamning, med en beskrivning av en metod för muskeltest. JAMA. 1916. 66:729-733.
• 4., Kendall HO och Kendall FP. Vård under återhämtningsperioden i paralytisk poliomyelit. Folkhälsa Bulletin Nr 242. USA: s Statliga Tryckeri. Washington, DC. 1939.
• 5. Beasley WC. Inverkan av metoden på uppskattningar av normal knä extensor kraft bland normala och postpolio barn. Phys Ther Rev.1956. 36:21-41.
• 6. Krebs de. Isokinetisk, elektrofysiologisk och klinisk funktion relationer efter tourniquet-aided knä artrotomy. Phys Ther Rev.1989. 69:803-815.
• 7. Frese E, Brun M, och Norton BJ., Klinisk tillförlitlighet av manuell muskeltestning: Mellersta trapezius och gluteus medius muskler. sjukgymnastik. 1987. 1072-1176.
• 8. Daniels l och Worthingham C. muskeltestning: tekniker för manuell undersökning, utgåva 4. WB Saunders Co. Philadelphia, pappa. 1980.
• 9. Kendall FP och McCreary EK. Muskler: testning och funktion, utgåva 3. Williams och Wilkins. Baltimore, MD. 1983.
• 10. Monti DA, Sinnott J, Marchese M, Kunkle E, och Graeson JM. Muskeltest jämförelser av kongruenta och inkongruenta självreferentiella uttalanden. Perceptuella Motoriska Färdigheter 1999. 88:1019-1028.,
• 11. Nicholas, JA, Sapega En, Kraus, H, och Webb JOH. Faktorer som påverkar manuella muskeltester i fysisk terapi. Omfattningen och varaktigheten av den kraft som tillämpas. J Bone Joint Surg. 1978. 60A:186-190.
• 12. Wakim KG, Gersten JW, Elkins EG, och Martin GM. Objektiv inspelning av muskelstyrka. Arch Phys Med. 1950. 31:90-99.
• 13. Sapega AA. Utvärdering av muskelprestanda i ortopedisk praxis. J Bone Joint Surg. 1990. 72 A: 1562-1574.
• 14. Dvir Z. variationskoefficient i maximal och feigned statisk och dynamisk grepp ansträngningar. Arch Phys Med Rehabil. 1999., 78:216-221.
• 15. Simonsen JC. Variationskoefficient som ett mått på ämnesansträngning. Arch Phys Med Rehabil. 1995. 76:516-520.
• 16. Scott DA, Bond EQ, Sisto SA, och Nadler SF. Den intra-och interrater tillförlitlighet höft muskelstyrka bedömningar med hjälp av en handhållen kontra en bärbar dynamometer förankringsstation. Arch Phys Med Rehabil. 2004. 85:598-603.
• 17. Agre JC, Magness JL, Skrov SZ, Wright KC, Baxter TL, Patterson R, och Stradel L. Styrka testa med en bärbar bänk: tillförlitlighet för övre och nedre extremiteterna. Arch Phys Med Rehabil. 1987., 68:454-458.
• 18. Hsieh C och Phillips RC: tillförlitlighet av manuell muskeltest med en datoriserad dynamometer. J Manip Physiol Therap 1990. 13:72-82.
• 19. Bohannon RW och Andrews AW. Interater tillförlitlighet handhållen dynamometri. Phys Ther. 1987. 67:931-933.
• 20. Wang C, Olson SL, och Protas EJ. Test-retest styrka tillförlitlighet: handhållen dynamometri i samhället bostad äldre fallers. Arch Phys Med Rehabil. 2002. 83:811-815.
• 21. Ottenbacher KJ, Filial LG, Ray L, Gonzales VA, Kika MK, och Hinman MR, Tillförlitligheten i övre och nedre extremitetshållfasthetsprovning i en gemenskapsundersökning av äldre vuxna. Arch Phys Med Rehabil. 2002. 83:1423-1427.
• 22. Hsu a, Tang P och Jan M. Test-retest tillförlitlighet av isokinetisk muskelstyrka i nedre extremiteterna hos patienter med stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2002. 83:1130-1137.
• 23. Zambelis T, Piperos P och Karandreas N. Fibrilleringspotentialer i paraspinala muskler vid kronisk lumbosakral radikulopati. Acta Neurologica Scandanavica. 2002. 105:314-317.
• 24. Användarhandbok, Tracker M. E. Series. J-Tech Medicinsk Industri., Alpin, Utah. 1996.

---