systematisk granskning av kirurgisk och icke-kirurgisk behandling av typ II Odontoidfrakturer hos äldre
Abstrakt
Odontoidfrakturer typ II enligt Anderson och D ’ Alonzo är inte ovanliga hos äldre patienter. På grund av bristen på bevis är de publicerade behandlingsriktlinjerna långt ifrån tvetydiga. Denna systematiska översyn fokuserar på de publicerade resultaten av typ II odontoid frakturbehandling hos äldre med avseende på överlevnad, nonunion och komplikationer. Efter en systematisk litteraturforskning inkluderades 38 publikationer., En kumulativ analys av 1284 publicerade fall fann större överlevnad om äldre patienter med odontoidfrakturer typ II fick kirurgisk behandling (rr = 0, 64). När det gäller icke-Union i 669 publicerade fall hade primär posterior fusion de bästa fusionsresultaten. Den systematiska litteraturöversikten kom till följande slutsatser. (1) kirurgisk stabilisering av odontoidfrakturer typ II förbättrar överlevnaden hos patienter mellan 65 och 85 år jämfört med icke-kirurgisk behandling. (2) Posterior atlantoaxial fusion för odontoidfrakturer typ II hos äldre har den största beniga unionshastigheten., (3) Odontoid nonunion är inte associerat med sämre kliniska eller funktionella resultat hos äldre. (4) komplikationsfrekvensen för icke-kirurgisk behandling liknar komplikationsfrekvensen för kirurgisk behandling av odontoidfrakturer typ II hos äldre.
1. Bakgrund
Odontoid frakturer av typ II enligt Anderson och d”Alonzo är vanligtvis relaterade antingen till större trauma eller osteoporotisk benkvalitet ., På grund av egenskaperna hos de två skademekanismerna har incidensen en dubbel toppfördelning med frakturer relaterade till större trauma som uppträder hos de yngre patienterna, medan osteoporotiska frakturer uppträder vanligen hos äldre. Odontoidfrakturer hos äldre som är relaterade till osteoporos har ofta intakta C1-C2-ledkapslar, främre längsgående ligament och tillbehörsband, som stabiliserar den osteoporotiska typ II odontoidfrakturen som produceras i en lågenergimekanism ., Därför är typ II odontoidfrakturer hos unga och äldre två olika skador, och olika behandlingsprotokoll kan vara nödvändiga.
medan noncomminute odontoidfrakturer typ II relaterade till cervikal hög energi trauma i många fall behandlas enkelt genom främre eftersläpning-skruv osteosyntes och en cervikal krage för 6 veckor , valet av behandling av osteoporotiska odontoidfrakturer hos äldre har ingen konsensus och är ganska beroende av regionen av sjukhuset patienten är antagen till än på vetenskapliga bevis ., I USA identifierades en trend mot ökad kirurgisk behandling, medan kirurger i Sverige tenderar att föredra icke-kirurgisk behandling, särskilt hos äldre (opublicerade data).
under 2013 publicerades fyra nya retrospektiva kohortstudier och en prospektiv studie med totalt mer än 400 fall om behandling av odontoida frakturer hos äldre . Det är därför lämpligt att se över de offentliggjorda bevisen på behandling med odontoidfrakturer hos äldre.,
denna systematiska översyn syftar till att representera de nuvarande bevisen på behandling av odontoidfrakturer av typ II hos äldre med avseende på följande kliniskt viktiga frågor.(1) förbättrar kirurgisk stabilisering av odontoidfrakturer typ II hos äldre patientöverlevnad?(2) Vilken stabiliseringsmetod har störst framgång när det gäller typ II odontoid frakturläkning?(3)är odontoid nonunion associerad med sämre kliniska resultat hos äldre?,(4)Vad är komplikationsfrekvensen för icke-kirurgisk behandling jämfört med kirurgisk behandling av odontoidfrakturer typ II hos äldre?
2. Metoder
En omfattande systematisk litteraturstudie utfördes med hjälp av MeSH sökord med texten ”odontoid OCH fraktur OCH äldre” i NLM PubMed MEDLINE, Ovid Medline, och ISI Web of Knowledge med följande uteslutnings-och urvalskriterier.
2.1., Kvalificeringskriterier
Sedan, efter det att kriterier tillämpades:(i)akut odontoid fraktur av typ II-behandling (eller separata uppgifter som kan identifieras i manuskript),(ii)kirurgiska och/eller icke-kirurgisk behandling,(iii)studie av >10 fall (nonelderly ingår),(iv)äldre gruppen (”>60 år eller äldre) som analyserats var för sig eller identifieras i manuskriptet,(v)publicerad mellan 1985 och oktober 2013,(vi)röntgen och/eller kliniska resultat och/eller överlevnad data.
2.2., Uteslutningskriterier
följande uteslutningskriterier tillämpades: (i)ingen separat analys av odontoidfrakturer av typ II,(ii)äldre grupper som inte analyserats separat eller som inte kan identifieras i papperet,(iii) fallserie <10 fall (ingår ej), (iv) granskningsartiklar eller experimentella studier.
alla inkluderade publikationer sammanfattades i Tabell 1 med åldersdefinition för äldre och urvalsstorlek för behandlingsgrupper. Kvaliteten på de tillgängliga bevisen klassificerades enligt betygskriterierna .
2.3., Statistics
Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 21.0 av IBM (USA) tillämpades för att utföra den statistiska analysen.
3. Resultat
3.1. Inkludering
sökningen av PubMed MEDLINE resulterade i 608 citat, sökningen i Ovid MEDLINE i 80 citat och sökningen i isi Web of Knowledge i 161 citat relaterade till sökorden. 88 lämnades efter abstrakt textrecension. Efter att ha undantagit 50 artiklar i fulltextgranskning uppfyllde 38 publikationer inkluderingskriterierna (Figur 1)., Alla inkluderade studier utom en prospektiv uppföljningsstudie var retrospektiva kohortstudier (Tabell 1).
3.2. Överlevnadsanalys
i den fullständiga texten till de inkluderade publikationerna identifierades dödlighetsdata och lades till i en kumulativ databas., I 29 artiklar var mortalitetsdata från 1284 Fall tillgängliga . Om det fanns ett patientdiagram, lades överlevnad, uppföljning, patientålder och tilldelad behandling direkt till databasen för varje patient. Om patientspecifika data saknades infördes medelvärden för överlevnad och patientålder från publikationen i databasen som en upprepad inmatning-så många gånger som antalet inkluderade patienter.
Kaplan-Meier-analys visade en genomsnittlig överlevnad på 83 månader (95% CI: 78-88) (Tabell 2). Överlevnadskurvan ritas i Figur 2., Eftersom flera inkluderade studier, där endast överlevnad under en viss observationsperiod var tillgänglig, hade en endpoint på 24 månader, är ett tydligt steg märkbart i de icke-kirurgiska och kirurgiska överlevnadskurvorna vid 24 månaders överlevnad, vilket indikerar den artificiella naturen hos denna databas. Överlevnadskurvan avslöjar en hög dödlighet i den icke-behandlade gruppen under de första månaderna, som upprätthålls i upp till tre år. I allmänhet var kirurgisk behandling associerad med förbättrad överlevnad jämfört med icke-kirurgisk behandling (Cox regression: kirurgisk behandling RR 0.,64,; patientens ålder rr = 1, 11, ).,
Kaplan-Meier överlevnadsfunktioner för inkluderade fall med kirurgiskt och okirurgiskt behandlade odontoidfrakturer typ II hos äldre ().
3.3. Fusionsfrekvens
data om fusionsfrekvens för icke-kirurgisk och kirurgisk behandling av 669 typ två odontoida frakturer fanns tillgängliga i 29 inkluderade artiklar ., För varje inkluderad studie fördelades antalet patienter för varje behandling och antalet icke-enheter som inträffade till dess att den slutliga uppföljningen infördes i en databas. En kollektiv icke-unionsfrekvens skulle kunna beräknas för varje behandlingsmodalitet (tabell 3). Nonsurgical behandling med krage eller halo hade höga nonunion-priser med 39% respektive 41%. Posterior fusion verkar vara överlägsen jämfört med anterior skruv osteosyntes med avseende på beniga unionen (11% mot 27% nonunion).,v>
3.4. Kliniska Resultat av Nonunion
Endast 2 av de inkluderade studierna fokuserade på den kliniska resultat av odontoid nonunion hos äldre . Subgruppsanalysen av de kliniska och funktionella resultaten av icke-kirurgisk behandling av odontoida frakturer hos äldre genom Aospine North America Geriatric Odontoid Fracture (GOF) – studien () identifierade en nonunion hos 11 patienter . Inga signifikanta skillnader när det gäller icke-Union eller union konstaterades för Neck Disability Index (ndi) eller SF-36 (inklusive subconore analys) både vid baslinjen och 1 års uppföljning. Molinari et al., presenterade det funktionella resultatet av 26 äldre patienter med odontoida frakturer behandlade med bakre fusion. Ingen signifikant skillnad i NDI konstaterades i fråga om radiografisk fusion eller icke-Union.
3.5. Komplikationsfrekvens
för en korrekt uppskattning av behandlingskomplikationsfrekvensen är en prospektiv studiedesign obligatorisk. Endast aospine NA GOF rättegången uppfyller detta krav . Det fanns en oväsentlig trend mot en större andel ämnen med någon komplikation i den nonsurgiska gruppen (36% mot 30%; )., Kirurgiskt behandlade patienter hade en större andel dysfagi jämfört med icke-kirurgiska behandlade patienter (11% mot 5%; = n.s.). Eftersom ingen subgruppsanalys av fördelningen av kirurgisk behandling utfördes i den studien, förblir den presumtiva föreningen för främre skruvfixering och postoperativ dysfagi hypotetisk.
4. Diskussion
4.1., Kvaliteten på inkluderade studier
trots det stora antalet publikationer med avseende på behandling av typ II odontoidfrakturer hos äldre, uppfyllde de flesta studier endast kraven på en” låg ”eller” mycket låg ” beviskvalitet . Endast aospine NA GOF-studien kunde ge ”måttliga” kvalitetsbevis .
en urvalsförspänning med fler icke-kirurgiska patienter som förlorats för uppföljning måste antas, eftersom i motsats till icke-kirurgiska patienter sker uppföljning naturligt i den kirurgiska gruppen för implantatstabilitetskontroll., En annan möjlig selektionsförspänning är (anestesiologdriven) tendensen att föredra nonsurgisk behandling hos den mer sjukliga patienten, medan i hälsosammare patienter kommer beslutet om kirurgisk behandling lättare, vilket fördomar morbiditets-och mortalitetsdata. Intressant den potentiella delen av den nordamerikanska AOSpine GOF-studien fann inga signifikanta baslinjeskillnader mellan icke-kirurgiska och kirurgiskt behandlade patienter .,
vidare kan en rapporterande partiskhet till förmån för ny utveckling av kirurgiska tekniker och en underrapportering av resultat av icke-kirurgisk behandling inte uteslutas. Ändå möjliggör tillgången till ett stort antal fall i litteraturen en kumulativ uppskattning av dödlighet och beniga unionsfrekvenser.
4.2. Förbättrar kirurgisk stabilisering av Odontoida frakturer hos äldre patientens överlevnad?
Odontoidfrakturer hos äldre skiljer sig uppenbarligen från odontoidfrakturer hos yngre patienter., På grund av den mindre påverkan som orsakar odontoidfrakturen hos äldre patienter är associerade ligamentskador, vilket kan leda till ytterligare dislokation, relativt sällsynta. Således kan man motivera att kirurgisk stabilisering av odontoidfrakturer är överbehandling hos äldre patienter. Eftersom cervikal immobilisering i en Halo-väst eller en krage är förknippad med en ökad grad av lunginflammation, lungemboli och djup ventrombos, fruktar andra istället den ökade sjukligheten och dödligheten i samband med icke-kirurgisk behandling ., Båda attityderna mot odontoid frakturbehandling hos äldre är väl representerade i det medicinska samfundet.
under de senaste decennierna har ökande bevis samlats in vilket innebär en högre dödlighet hos icke-behandlade patienter. De kumulativa överlevnadsdata som presenteras i denna översyn inklusive 1284 äldre patienter med odontoidfrakturer typ II avslöjade en 20 månader längre genomsnittlig överlevnad, om patienterna behandlades kirurgiskt., Tyvärr kunde dessa data endast justeras för ålder som möjligt confounder men inte för kön, tillhörande skador, neurologisk status och comorbidity.
den största retrospektiva kohorten som hittills publicerats på odontoidfrakturer hos äldre är Aospine North America Geriatric Odontoid Fracture Mortality Study med 322 inkluderade patienter . Efter justering för effekterna av patientens ålder, kön och comorbidities hade kirurgiskt behandlade patienter () en signifikant bättre 30-dagars överlevnad jämfört med icke–behandlade patienter () (RR = 3, 0; 95% CI: 1, 51-5.,94;), och denna effekt rådde fram till den slutliga uppföljningen (RR = 1, 35; 95% CI: 0, 97–1, 89; ).
Även Schoenfeld et al. finns i deras retrospektiva kohort av 156 patienter ökade 3-månaders och 1-årsdödlighet i den icke-kirurgiska gruppen utan att nå statistisk signifikans (båda ). Författarna delade sedan sin kohort i tre åldersgrupper. Intressant förbättrad överlevnad med kirurgisk behandling var mest imponerande i gruppen mellan 65 och 74 år (RR = 0.4; 95% CI: 0.1-1.5) och mindre i gruppen mellan 75 och 84 år (RR = 0.8; 95% CI: 0.3–2.3)., Patienter över 85 år har i stället möjligen större dödlighet om de behandlas kirurgiskt (RR = 1, 9; 95% CI: 0, 6–6, 1).
andra faktorer än behandlingsmodalitet verkar spela en större roll för patientens överlevnad. Patel et al. fann i sin undersökning av 20 äldre patienter med typ II odontoidfrakturer i samband med neurologiskt underskott en högre mortalitet (RR = 4, 7; 95% CI: 1, 4–16, 6) än hos neurologiskt intakta patienter (); hos patienter med fullständig tetrapares () risken var ännu högre (RR = 9, 3; 95% CI: 1, 2–73, 0).,
När det gäller Survival verkar kirurgisk behandling vara gynnsam jämfört med icke-kirurgisk behandling hos patienter mellan 65 och 85 år. Kvalitet bevis: måttlig.
det finns motstridiga bevis för att kirurgisk behandling för patienter över 85 år är förknippad med större dödlighet än icke-kirurgisk behandling. Kvaliteten på bevis: mycket låg.
4.3. Vilken Stabiliseringsmetod har störst framgång när det gäller Sprickläkning?
de flesta studier som publicerades på 1980-talet och 1990-talet fokuserar på radiografiska resultat av odontoid frakturbehandling., Å ena sidan orsakas detta av den större tillgången på radiografiska bilder i sjukhusarkivet jämfört med kliniska och funktionella poäng, som inte var allmänt anställda, ännu. Å andra sidan finns det en stark (ortopedisk) tro på att radiografisk läkning är förknippad med goda kliniska resultat . Den beniga unionstakten för olika behandlingsformer av odontoida frakturer är därför i motsats till kliniska och funktionella resultat väl dokumenterade., Röntgenuppföljningsresultat på 669 patienter med odontoidfrakturer kunde extraheras från de medföljande artiklarna och resultaten var tydligt positiva till de kirurgiska metoderna (tabell 3). Uppenbarligen leder en primär bakre fusion till den största läkningshastigheten och därmed den största stabiliteten hos odontoida frakturer hos äldre. Tyvärr använde bara några studier datortomografi för att utvärdera nonunion-hastigheten, och de flesta studier är beroende av stabilitet i dynamiska flexion-förlängningsradiografer., Därför måste en underrapportering av icke-unionstakten antas, vilket tyder på en betydande källa till partiskhet.
När det gäller beniga unionen av odontoidfrakturer bakre fusion är överlägsen främre skruv osteosyntes, vilket är överlägsen krage behandling, vilket är överlägsen halo-vest behandling. Kvaliteten på bevis: låg.
4.4. Är Odontoid Nonunion förknippad med sämre kliniska resultat hos äldre?,
Efter att ha granskat de publicerade beniga unionsfrekvenserna för olika behandlingsformer kommer nu den kliniska relevansen av beniga unionen av frakturerna odontoid hos äldre att ifrågasättas. Endast lite har publicerats i detta avseende, och tills nyligen var endast anekdotiska fallrapporter tillgängliga på de kliniska resultaten av radiografisk odontoid nonunion. När det gäller cervikal fusion rapporterade en retrospektiv kohortstudie på anterior cervikal nonunion att 33% av patienterna med anterior nonunion var asymtomatiska ., Fortfarande de goda resultaten av revisionskirurgi i cervikal nonunion föreslår åtminstone vissa biomekaniska komponenter i ihållande postoperativ smärta av främre cervikal fusion .
en fruktad komplikation av odontoid nonunion är utvecklingen av myelopati på grund av odontoid dislokation. Crockard et al. presenteras en serie av 16 fall med fördröjd presentation av myelopati på grund av odontoid nonunion och central spinal stenos förorsakas av odontoid fragment av luxation. Intressant fann de myelopati ofta att inträffa flera år efter det ursprungliga trauman., Fortfarande var endast 2 patienter i sin fallserie äldre än 60 år, vilket innebär att myelopati kanske inte är lika vanligt hos äldre som hos den unga patienten med odontoid fraktur nonunion. I fallserien av Paradis och Janes fick alla 29 patienter med odontoid nonunion kirurgisk behandling, varav ingen var äldre än 70 år. Hart et al. följt av 5 äldre patienter med odontoid nonunion utan myelopati (genomsnittlig uppföljning 4, 6 år). Ingen av dessa patienter utvecklade myelopati eller krävde kirurgisk behandling.,
nyligen publicerades två studier som undersökte effekten av nonunion på patientens kliniska och funktionella resultat. Den nonsurgiska undergruppsanalysen av den prospektiva nordamerikanska AOSpine GOF-studien av Smith et al. fann mycket liknande kliniska och funktionella resultat för patienter som uppnådde beniga unionen () och de med nonunion (). Även den retrospektiva studien av Molinari et al., fann ingen statistiskt signifikant skillnad i funktionella resultatet mellan äldre patienter med odontoid nonunion () och patienter som uppnått odontoid frakturläkning () efter atlantoaxial bakre fixation ().
uppenbarligen är odontoid (fibrös) nonunion hos äldre inte associerad med sämre kliniskt resultat. Ändå tyder de anekdotiska rapporterna om fördröjd myelopati hos äldre med odontoid nonunion på en mindre risk för ytterligare odontoid dislokation, som måste bedömas individuellt. Kvaliteten på bevis: låg.
4. 5., Är kirurgisk behandling förknippad med fler komplikationer jämfört med icke-kirurgisk behandling av Odontoidfrakturer typ II hos äldre?
trots den höga relevansen av denna fråga gynnar de nuvarande bevisen inte någon behandlingsmodalitet för odontoidfrakturer typ II hos äldre. Den enda prospektiva studien i detta avseende fann en trend mot fler komplikationer i den nonsurgiska gruppen, som misslyckades med att nå betydelse .
det finns naturligtvis metodrelaterade komplikationer, som är väl dokumenterade i retrospektiva fallserier., Cervikal immobilisering i en krage är förknippad med 10% trycksår . Halo-vest immobilisering kan vara komplicerat i 4% av pin-site infektion och i 6% av trycksår . Anterior skruvfixering befanns vara associerad med dysfagi i 17% till 35% och lunginflammation i 14% -19%, medan posterior fusion var associerad med postoperativa infektioner i 33% och lunginflammation i 17%.,
När det gäller den ökade dödligheten hos patienter som får icke-kirurgisk behandling måste komplikationerna som uppstår under och efter icke-kirurgisk behandling uppenbarligen vara mer dödliga än de som uppstår efter kirurgisk behandling. Den enda publicerade prospektiva försöket misslyckades med att stödja denna hypotes, vilket kan bero på ett statistiskt typ II-fel.
ingen av de tillgängliga behandlingsmetoderna för odontoidfrakturer hos äldre var överlägsen när det gäller komplikationer. Kvaliteten på bevis: låg.
5., Slutsatser
den systematiska granskningen av de publicerade bevisen på behandling med odontoid fraktur hos äldre gör det möjligt att dra följande slutsatser.i) kirurgisk stabilisering av odontoidfrakturer typ II förbättrar överlevnaden hos patienter mellan 65 och 85 år jämfört med icke-kirurgisk behandling (beviskvalitet: måttlig).(ii) primär bakre fusion för odontoidfrakturer typ II hos äldre har den högsta beniga unionsfrekvensen (beviskvalitet: låg).(iii) Odontoid nonunion är inte associerat med sämre kliniska eller funktionella resultat hos äldre (beviskvalitet: låg).,(iv)komplikationsfrekvensen för icke-kirurgisk behandling liknar komplikationsfrekvensen för kirurgisk behandling av odontoidfrakturer typ II hos äldre (beviskvalitet: låg).
intressekonflikt
författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller offentliggörandet av detta dokument.