Testikelsjälvundersökning och testikelcancer: en kostnads‐nyttoanalys
diskussion
testikelcancer är fortfarande den vanligaste solida maligniteten hos unga män. Förseningar i diagnos kan dramatiskt påverka överlevnaden med 5-års median relativa överlevnadsfall som faller från 99% för cancer begränsad till testiklarna till 74% för metastatisk sjukdom 1. Moul et al. visade en minskning av överlevnaden för bakteriecellstumörer med större än 16 veckors fördröjning i diagnos 15., Diagnostiska förseningar är en välkänd källa till sjuklighet med en tyngre börda av behandling och ökad risk för senare hjärt-kärlsjukdom, lungtoxicitet och infertilitet.
med brist på bevis som undersökte frågan om screening för testikelcancer var syftet med Vår studie att bestämma de potentiella skattemässiga konsekvenserna av TSE som utfördes korrekt, felaktigt eller inte alls och presentera med lokaliserad och avancerad testikelcancer. Vi skapade praktiska kliniska scenarier som vanligtvis uppstår av någon leverantör som utför en scrotal-examen., Eftersom de flesta män har testikelcancer endast en gång i sin livstid verkar det lämpligt att jämföra skatte effektivitet för en klinisk utvärdering av en onormal tse till livstidsrisken, vilket är 1 i 260 män. Baserat på 313-330 falskt positiva eller negativa kliniska utvärderingsbesök för ett avancerat seminom respektive NSGCT, föreslår det att screening kan vara kostnadseffektiv i förhållande till en presentation av cancer som avancerad sjukdom., Detta sågs inte med förhållandet 125 och 168 negativa kontorsbesök till kostnaden för behandling av en tidig/lokaliserad och potentiellt tidig upptäckt cancer.
studien stod för möjligheten att en kliniker var defensiv eller osäker/oerfaren med en testikulär fysisk undersökning som presenteras i scenario B. Bosl et al. visade att den längsta perioden av diagnostisk fördröjning faktiskt berodde på läkarna i två tredjedelar av fallen 5., Scrotal ultraljud förbättrar felfrekvensen för detektering av en cancer jämfört med tse eller klinisk undersökning ensam med en känslighet och specificitet på 98% respektive 66,7%, respektive 16. Vi visade att 180-190 besök med scrotal ultraljud kostar samma som upptäckt, behandling och uppföljning för en avancerad testis cancer. Bristen på specificitet med ultraljud övervägdes i scenarier C och D., Vi inkluderade möjligheten till ett obestämt fynd på seriella ultraljud och / eller efterföljande undersökande kirurgi för ett resultat som var godartat och därför ett falskt positivt resultat för testis cancer. Trots den falska positiva och invasiva karaktären av scenarier C och D fanns det 79-83 utvärderingar och 6-7 operationer för kostnaden för en sen presentation av testikelcancer. Dessa två scenarier är exempel på övervärdering och behandling med tillhörande tid och psykologiska konsekvenser., Palpable testikulära och intratestikulära massor som förblir obestämda kommer alltid att fortsätta att kräva övervakning och ibland kirurgisk utforskning. Vi redogjorde inte för scenariot där inguinal utforskning med intraoperativ ultraljud för att identifiera en intratestikulär lesion och efterföljande frusen sektion var godartad och testikelsparande, eftersom vi ville överväga de vanligaste scenarierna som finns, särskilt hos män med två testiklar. Hantering av män med en ensam testis och testis sparsamt var utanför ramen för vår modellering., Dessutom finns det för närvarande ingen databas som skulle göra det möjligt för oss att fastställa antalet män som faller in i dessa grupper på nationell nivå. Det bästa vi kan göra är att extrapolera från begränsade studier. Carmignani et al. visade att 98% av ultraljuden för intratestikulära lesioner var godartade / falska positiva 10. Det är viktigt att komma ihåg att TSE är fri och några falska positiva fynd har en möjlig betydelse, till exempel varicocele med testikelatrofi, infertilitet och/eller smärta.
Vi visade att behandling av en tidig eller regional testikelcancer är hälften av kostnaden för ett avancerat fall., Vi uppskattade också att den totala kostnaden för testikelcancerbehandling 2013 var $ 201 miljoner . Av detta skulle ungefär $ 48 miljoner vara för behandling av avancerad metastatisk sjukdom och $ 153 miljoner för lokaliserad och/eller regional behandling. Detta är en signifikant skillnad eller ökning från den uppskattning som publicerades 2000 13, 14. Den 12% incidens av avancerad cancer i 2013 stod för 24% av den totala kostnaden för all testikelcancer vård.
det fanns begränsningar i vår studie. Vi valde att använda Medicare eftersom det är den enda nationella kostnadsstandarden i USA., Vi var medvetna om att de flesta män i den högsta förekomsten åldersgruppen inte kommer att omfattas av Medicare, men detta var den mest praktiska metoden för att standardisera ersättning. Återbetalningen motsvarar inte riktigt verkliga kostnader, men vi hade inte tillgång till dessa konfidentiella uppgifter från vår institution som varierar mellan regioner baserat på avtal med leverantörer och försäkringsbolag. På grund av inkonsekvenser i sjukhusens huvudavgiftlistor och reella kostnader ansågs ersättning från Medicare vara den bästa standarden., Hälso-och Sjukvårdskostnads-och Nyttjandeprojektet (HCUP) täcker inte de scenarier som presenteras. Vi arbetade med vårt regionala Medicare-betalningssystem men är medvetna om regionala variationer och eventuell högre ersättning enligt Geographic Practice Cost Index (GPCI). Vi genomsnittliga inte kostnaden över hela USA, Eftersom skillnaden inte ansågs vara tillräckligt stor för att motivera denna extra analys. Medicare återbetalningar är ofta 20-40% under privata försäkringar och som sådan kan vi ha undervärderat vår kostnadsanalys. Vi stod inte heller för den framtida inflationen i kostnader., Medicare ersättning är benägna att minst grad av variation Övertid. Vi räknade bara i ett nytt patientbesök baserat på presentation till en leverantör, oavsett om onkolog, urolog eller primärvårdspersonal. Att lägga till ytterligare en eller två konsulter skulle inte ha ändrat den totala kostnaden eller kvoterna väsentligt. Vi räknade inte heller kostnaden för alla möjliga scenarier med tillhörande subtiliteter av kostnaden. Vi ansåg bara de vanligaste presentationerna., Vi kunde inte faktor i vår analys kostnaderna i samband med förlorat arbete och förlorade eller minskad fertilitet till följd av någon behandling speciellt för avancerad sjukdom, med omfattande kemoterapi och inpatient postoperativ vård efter bärgning RPLND. Med tanke på befolkningens unga ålder skulle dessutom en analys av förlorade kvalitetsjusterade levnadsår uppvisa en högre kostnad. Ångest från över utredning nämns som en av USPSTF: s bekymmer med tse som ett screeningverktyg., Vi tog inte hänsyn till kostnaden för ångest inducerad av antingen hantering av en falsk-positiv tse eller diagnos av lokaliserad/metastatisk cancer. Detta är en relativt immateriell kostnad, om det inte är relaterat till ledighet eller psykiska hälsobesök.
en annan begränsning av modellen var att vi var tvungna att göra vissa antaganden: män utförde faktiskt en tse; de fann en abnormitet korrekt eller felaktigt med eller utan tidiga eller sena symtom; och de sökte medicinsk utvärdering., Vi var tvungna att anta att män kommer att presentera med en onormal tse eller konstitutionella symptom från metastatisk sjukdom och få upptäckt för cancer, tidigt eller sent. Även om dessa är antaganden, är de faktiskt exakt hur patienter presenterar ändå. Vi kunde inte direkt redogöra för intratestikulära massor som presenterar med metastatisk sjukdom, men de regionala eller avancerade sjukdomsscenarierna tar upp denna möjlighet eftersom det är så de så småningom kommer att presentera.
även om kostnaden ensam inte motsvarar screening fungerar det som ett sätt att bestämma hur många män som kan ses., Testikelcancer kan inte förebyggas och kan vara mycket behandlingsbar som indikeras av USPSTF, men har signifikant sjuklighet och dödlighet trots detta om det upptäcks sent. Vård av avancerad sjukdom kommer alltid att kosta mer medicinskt, psykologiskt och ekonomiskt än lokaliserad sjukdom och det är viktigt att minska denna kostnad, sjuklighet och dödlighet genom tidig upptäckt och behandling. Hur det uppnås är svårt att bestämma utan patientmedvetenhet och fortsatt evidensbaserad forskning för att validera tidig utvärdering och upptäckt, även om screening inte har bevisats ännu.