urinvägsinfektioner under graviditet Behandling & hantering

behandling av bakteriuri och cystit

på grund av farorna med mödra-och fosterkomplikationer bör akut vård fokusera på att identifiera och behandla asymptomatisk och symptomatisk bakteriuri, tillsammans med att säkerställa att en alternativ process inte är orsaken till symtomen.,

behandling av asymtomatisk bakteriuri hos gravida patienter är viktig på grund av den ökade risken för urinvägsinfektion (UTI) och dess associerade följdsjukdomar, inklusive ökad risk för pyelnonephritis, för tidig leverans och låg födelsevikt.

beteendemetoder

varje diskussion om behandling bör vara prefaced med en diskussion om beteendemetoder som kan användas för att säkerställa god hygien och minska bakteriell kontaminering av uretral meatus, vilket förhindrar otillräcklig behandling och återkommande infektion., Beteendemetoder inkluderar följande:

• Undvik Bad
• torka fram-till-tillbaka efter urinering eller avföring
• tvätta händerna innan du använder toaletten
• använd tvättlappar för att rengöra perineum
• använd flytande tvål för att förhindra kolonisering från bartvål
• rengör urinrörets meatus först när du badar

antibiotikabehandling

orala antibiotika är behandling av val för asymptomatisk bakteriuri och cystit., Behandling initieras oftast empiriskt innan kultur-och mottaglighetsresultat återkommer. En metaanalys drog slutsatsen att även om antibiotikabehandling är effektiv hos patienter med UTI, är data otillräckliga för att rekommendera någon specifik behandling för symtomatisk UTI under graviditeten. Alla antibiotika som studerades var effektiva både när det gäller att öka behandlingsfrekvensen för UTI under graviditeten och minska förekomsten av associerade biverkningar. Nuvarande orala regimer sammanfattas i Tabell 1 nedan.

tabell., (Öppna tabell i ett nytt fönster)

antibiotika som oftast ges som empirisk terapi är cefalexin, amoxicillin-klavulanat eller fosfomycin, på grund av deras bredare spektrum av täckning än de andra antibiotika alternativ. Resistansen hos Escherichia coli mot ampicillin och amoxicillin är 20-40%; följaktligen anses dessa medel inte längre vara optimala för behandling av UTI som orsakas av denna organism.

även om 1 -, 3-och 7-dagars antibiotikakurser har utvärderats, rekommenderas 10-14 dagars behandling vanligtvis för att utrota de kränkande bakterierna., Till exempel har studier med cefalexin, trimetoprim-sulfametoxazol och amoxicillin visat att en enstaka dos är lika effektiv som en 3 – till 7-dagars behandlingskurs, men härdningshastigheten är bara 70%. En systematisk genomgång som jämförde endos antibiotikabehandling med 4-till 7-dagars behandlingar drog slutsatsen att endos-regimer kan vara mindre effektiva än en kort kurs, men tills mer data blir tillgängliga från stora studier, gravida kvinnor med asymtomatisk bakteriuri bör behandlas med standardregimen.,

behandling framgång beror på utrotning av bakterierna snarare än på behandlingens varaktighet. Ett test för att bota urinkultur bör visa negativa fynd 1-2 veckor efter avslutad behandling. Ett icke -negativt odlingsresultat är en indikation på en 10 – till 14-dagars kurs av ett annat antibiotikum.

återkommande cystit

gravida kvinnor som har tre eller flera episoder av cystit eller bakteriuri bör startas på daglig antibiotikaprofylax under resten av graviditeten., Dagliga antibiotika bör också övervägas hos gravida kvinnor efter en episod av pyelonefrit. Regimer för daglig profylax innefattar nitrofurantion 100 mg varje natt eller cefalexin 250-500 mg varje natt. En Cochrane-granskning under 2015 noterade att frekvensen av återkommande UTI inte var annorlunda med en daglig dos nitrofurantoin och noggrann övervakning jämfört med enbart noggrann övervakning. Mer forskning måste göras för att utvärdera detta, särskilt på grund av den ökande förekomsten av antibiotikaresistens.,

hos patienter som är immunsupprimerade eller har medicinska tillstånd som skulle öka risken för komplikationer från cystit, är det rimligt att överväga antibiotikaprofylax efter en episod av cystit.

behandling av pyelonefrit

standardbehandlingen för pyelonefrit består av sjukhusintagning och intravenös (IV) administrering av antibiotika tills patienten har varit afebril i 48 timmar. Det rekommenderade IV-antibiotikumet skulle vara ett brett spektrum beta-laktam, såsom Ceftriaxon., När odlingsresultat med känslighet blir tillgängliga och patienten förbättras kliniskt kan behandlingen övergå till en oral antibiotikabehandling. För kvinnor med en historia av beta-laktamas (ESBL) Enterobacter rekommenderas karbapenem. Patienterna ska släppas ut med 10-14 dagars antibiotikabehandling, och sedan behöver dagliga profylaktiska antibiotika för resten av graviditeten.

IV vätskor måste administreras med försiktighet. Patienter med pyelonefrit kan bli uttorkad på grund av illamående och kräkningar och behöver IV hydrering., De har emellertid hög risk för utveckling av lungödem och akut respiratorisk nödsyndrom (ARDS).

feber ska hanteras med antipyretika (helst acetaminofen) och illamående och kräkningar med antiemetika. Om febern kvarstår längre än 24 timmar, bör urin och blododlingar upprepas och ett ultraljud av njurarna bör utföras.

förtida arbete och leverans är ytterligare risker i samband med pyelonefrit., Dessa risker måste utvärderas och behandlas tidigt i samband med antagning med tokolys vid behov enligt de förtida arbetsriktlinjerna. Om patienten är septisk rekommenderas inte tokolys.

Inpatient kontra poliklinisk behandling

den rådande uppfattningen är att gravida patienter med pyelonefrit kräver aggressiv inpatienthydrering och parenterala antibiotika. Pyelonefrit placerar patienten i riskzonen för spontan abort i tidig graviditet och för tidig förlossning efter 24 veckors graviditet.,

en randomiserad, kontrollerad studie av poliklinisk behandling av pyelonefrit under graviditeten av Millar et al drog slutsatsen att poliklinisk behandling är lika säker och effektiv som inpatientvård vid behandling av pyelonefrit före 24 veckors graviditet. Fördelarna med öppenvård inkluderar kostnadsbesparingar och de psykosociala fördelarna för patienten. Risker inkluderar septisk chock och andningsinsufficiens. Behandling av poliklinisk behandling bör begränsas till utvalda patienter under andra trimestern., Mer studie är nödvändig innan en förändring i läkarens övningsmönster beaktas.

val av antibiotika

val av antibiotika bör baseras på urinkulturkänslighet, om det är känt. Ofta måste terapi initieras på empirisk basis innan kulturresultat är tillgängliga. Detta kräver klinisk kunskap om de vanligaste organismerna och deras praktikspecifika eller sjukhusspecifika känslighet för mediciner.

Institutionsspecifika läkemedelsresistanser bör också övervägas innan ett behandlingsantibiotikum väljs., Till exempel, med enbart E coli-infektion, kan resistens mot ampicillin vara så hög som 28-39%. Resistens mot trimetoprim-sulfametoxazol har beskrivits som 31%, och resistens mot första generationens cefalosporiner kan vara så hög som 9-19%.

fysiologiska förändringar hos modern som påverkar farmakokinetiken innefattar ökad glomerulär filtrationshastighet (GFR) och renalt plasmaflöde, ökad distributionsvolym, minskad gastrisk motilitet och tömning samt minskade albuminnivåer., Serumnivåerna av antibiotika är lägre under graviditeten på grund av den grova ökningen av blodvolymen och den ökade GFR.

vissa antibiotika ska inte användas under graviditeten, på grund av deras effekter på fostret., Dessa inkluderar följande:

• tetracykliner (negativa effekter på fostrets tänder och ben)
• aminoglykosider (ototoxicitet efter långvarig fetal exponering)
• fluorokinoloner; undvik under graviditet och amning (giftigt för att utveckla brosk)
• trimetoprim-sulfametoxazol; undvik under första och tredje trimestern

fosfomycin uppnår inte terapeutiska nivåer i njurarna och bör därför inte användas vid pyelonefrit.,

Nitrofurantoin är säkert och effektivt; dålig vävnadsgenomträngning har dock begränsat användningen vid pyelonefrit. Användning nära leverans kan orsaka hemolytisk anemi hos fostret eller nyfödda som en följd av deras omogna erytrocytenzymsystem (glutation instabilitet). Nitrofurantoin har också förknippats med hjärtfel när det tas under första trimestern. Med tanke på denna riskprofil är användningen av nitrofurantoin bäst begränsad till andra trimestern. Nitrofurantoin är emellertid också säkert och effektivt för en gång daglig profylaktisk behandling under graviditeten.,

makrolider är inte första linjens medel för UTI under graviditeten. De tolereras emellertid väl av mor och foster

trimetoprim-sulfametoxazol är ett säkert läkemedel för att behandla UTI under andra trimestern. Trimetoprim är en folsyraantagonist och har förknippats med en ökad risk för fosterskador när de tas under första trimestern under organogenes. Sulfonamider undviks på sikt eftersom de förskjuter bilirubinet från dess bindningsställe hos nyfödda, vilket ger en teoretisk risk för kernicterus.,

kirurgisk behandling

kirurgisk vård är sällan indicerad. Cystoskopi kan bidra till att fastställa diagnosen uretral eller urinblåsa divertikel, stenar i urinblåsan, uretral syndrom, lägre urinvägarna trauma, interstitiell cystit, eller cancer i urinblåsan.

en retrograd stent eller ett perkutan nefrostomirör ska placeras för att lindra ureteral kolik eller dekomprimera ett hindrat infekterat uppsamlingssystem. Mer invasiva procedurer, såsom ureteroskopisk stenutvinning, anges sällan., Extrakorporeal chockvåg litotripsy (ESWL) är kontraindicerad vid graviditet.

i den sällsynta patienten för vilken invasiv kirurgisk behandling indikeras, bör operationen planeras för andra trimestern. Kirurgisk ingrepp under första trimestern är förknippad med ökad risk för missfall; kirurgi under tredje trimestern är förknippad med ökad risk för för tidigt arbete. Urgent kirurgiskt ingrepp under tredje trimestern bör sammanfalla med fostrets leverans.