Utforska psykos-Depression gränssnitt: kliniska konsekvenser
patienter ofta närvarande med både depressiva och psykotiska symptom, vilket kan komplicera diagnos och behandling. Medan det finns uppenbara skillnader mellan känslor av depression och associerade neurovegetativa symtom, och hallucinationer och vanföreställningar av psykos, det finns ackumulera bevis för delade orsaker. Det finns också ökande överlappning i de mediciner som används för att behandla dessa symtom.,
denna artikel granskar skillnaden mellan depressiva och psykotiska symptomdomäner, nuvarande kunskap om etiologi och neurobiologi av depression och psykos, och hur denna kunskap kan informera behandlingen av patienter med egenskaper hos båda.
bakgrund
komorbiditeten mellan humör och psykotiska symptom har varit känd sedan åtminstone det andra århundradet, då Galen noterade att patienter med depression också kan ha vanföreställningar.1 Det har emellertid varit pågående debatt inom psykiatrin om diagnostisk klassificering av psykotiska och humörstörningar.,2 under 1800-talet gynnade Emil Kraepelin och andra en separat kategori för schizofreni och psykotiska störningar med humörkomponent, såsom bipolär sjukdom.3 detta tillvägagångssätt har till stor del bibehållits i DSM-5. Som ett resultat anses deprimerade och psykotiska symptom vanligtvis vara separata enheter med olika orsaker.
differentialdiagnos
kliniskt vilar differentialdiagnosen främst på timing, progression och överlappning av psykotiska kontra depressiva symtom., Patienter med schizoaffektiv sjukdom har psykotiska symptom som kvarstår med och utan humörstörningar symptom. I depression med psykotiska egenskaper har patienter i allmänhet en historia av tidigare depressiva episoder, och den nuvarande episoden börjar med klassisk depression som förvärras över tiden, vid vilken tidpunkt psykotiska symptom uppstår. Omvänt kan patienter med primära psykotiska sjukdomar som schizofreni bli deprimerade när de inser den dåliga prognosen, förlust av funktion och beroende av vårdgivare-mycket som med någon kronisk medicinsk sjukdom., En reaktiv depression av detta slag i schizofreni är mer sannolikt när en psykotisk episod har löst och patienten har insikt i hans eller hennes tillstånd.
patienter som initialt närvarande med klassisk depression kan utveckla psykotiska symptom, vanligtvis när depressionen är svår. Dessa psykotiska symptom är ofta en extrem förlängning av sina negativa tankar och lågt humör, men ibland kan det finnas mer bisarra vanföreställningar och hallucinationer som verkar kopplade till deras humörtillstånd., Vanliga humörkongruenta vanföreställningar inkluderar orealistiskt hopplösa perspektiv om konkreta stressorer, såsom skilsmässa, jobbförlust eller död hos en älskad. Patienter kan känna som om de aldrig kommer att kunna locka en annan kompis, hitta ett annat jobb eller övervinna sorg. Andra patienter utvecklar somatiska vanföreställningar eller hallucinationer att det finns en dålig lukt som härrör från kroppen på grund av en terminal sjukdom eller att det finns något annat allvarligt medicinskt problem som förblir odiagnostiserat., Patienter kan också uppleva irrationell rädsla eller förföljelse paranoia, till den punkt där de känner behov av att beväpna sig eller vidta åtgärder för att undvika att följas.
psykotiska symtom vid schizofreni eller andra primära psykotiska störningar såsom vanföreställningar kan subjektivt skilja sig från dem i psykotisk depression. Den klassiska beskrivningen av vanföreställningar i schizofreni av Schneider4 fångar teman för extern kontroll genom tankekontroll, införande och uttag., Moderna manifestationer av samma teman kan innefatta vanföreställningar om mikrochips implanterade i tänderna eller skallen som används av regeringen eller forskarna för att kontrollera patienten. Patienter kan också ha vanföreställningar rädsla för elektroniska spårningsenheter i sin bil eller hem och kan känna att deras kroppsrörelser också kontrolleras av en extern agent. Auditiva hallucinationer vid schizofreni är nästan alltid av mänskliga röster som rekapitulerar de vanföreställningar som ofta gör kommentarer om patienten som indikerar konstant övervakning.,5
diagnostisera orsaken till depressiva symtom vid schizofreni är komplicerad av flera faktorer. Den första är att depression kan efterlikna negativa symptom på schizofreni: anhedonia, låg motivation, socialt uttag och platt påverkan. Dessutom hämmar antipsykotiska läkemedel, genom att blockera dopamin D2-receptorer, starkt dopaminsignalering till kärnan accumbens, en av huvudstrukturerna i belöningsvägen., Antipsykotiska läkemedel kan därmed sap motivation och minska svaren på givande stimuli och generera beteenden som är kliniskt omöjlig att skilja från en primär depressiv sjukdom.
behandlingsbeslut
frågan om vad som orsakar deprimerade och psykotiska symptom är kliniskt relevant för valet av behandling. Orsaken till symtom är i allmänhet inte ett diagnostiskt kriterium i DSM, och detta tillvägagångssätt har oavsiktligt dolt tänkande om psykiatrisk sjukdomsetiologi., Den traditionella uppfattningen är att det finns olika orsaker till psykotiska och depressiva symtom, vilket överensstämmer med tanken att de finns på motsatta ändar av ett spektrum. I denna spektrummodell kan depression eller bipolär sjukdom med psykotiska egenskaper ses som i mitten, där de 2 symptomdomänerna överlappar varandra. Patienter med både psykotiska och depressiva symtom har därför den olyckliga samförekomsten av 2 olika sjukdomsprocesser, och därför måste det finnas individuella behandlingar riktade mot varje symptomkluster.,
en alternativ uppfattning är att psykos är en manifestation av en mer allvarlig form av sjukdom, med depression vid den mildare änden av ett spektrum av svårighetsgrad snarare än etiologi. I denna andra RAM delas orsakerna till depressiva och psykotiska symptom, och den kliniska presentationen beror på sjukdomens svårighetsgrad hos en given patient. Postpartum depression och psykos är ett bra exempel på detta paradigm, eftersom ursprunget eller åtminstone utlöser de psykiatriska symptomen är tydligt relaterat till förlossning och de åtföljande förändringarna i hormonell miljö., Således bör behandlingarna för båda symptomkluster vara likartade, skiljer sig endast i mer aggressiv behandling när psykos är närvarande.
kliniska manifestationer
även om de kliniska manifestationerna av depression och psykos verkar ganska olika, finns det tecken på väsentlig överlappning i etiologin. Schizofreniens ärftlighet uppskattas till mellan 70% och 80%, vilket gör den till en av de mest genetiskt påverkade psykiatriska störningarna-och faktiskt av någon typ av sjukdom., Det relativa bidraget från genetiska faktorer till depression är ganska lågt jämfört med schizofreni, med heritability i 30% – intervallet.6 trots stora skillnader i heritability, det finns betydande överlappning i genetisk känslighet för stora psykiska störningar, inklusive depression, schizofreni, bipolär sjukdom, ADHD, och autism spektrum störningar.7
förutom genetiska epidemiologiska bevis för överlappande ursprung av både humör och psykotiska störningar finns det också exempel där sällsynta genetiska varianter orsakar båda typerna av symtom., DISC1-genen (störd-i-schizofreni 1) upptäcktes ursprungligen i en unik skotsk Familj med hög grad av psykisk sjukdom orsakad av en kromosomal translokation som sjuder av DISC1-genen.8 familjemedlemmar med mutationen har en mängd olika diagnoser som sträcker sig från schizofreni till bipolär sjukdom och depression. Djurmodeller med DISC1 och andra mutationer tyder på att genmiljöinteraktioner och genetisk bakgrund kan modulera beteendefenotyp, vilket också kan vara fallet hos människor.,9-11 dessa exempel visar att en enda genetisk orsak kan resultera i en mängd olika kliniska presentationer som har olika diagnostiska etiketter.
receptorsystem som traditionellt förknippas främst med psykos eller kognition, såsom dopamin-och glutamatsystemen, spelar också en roll för att reglera humör. Det antidepressiva bupropion hämmar det synaptiska återupptaget av både noradrenalin (som klassiska tricykliska antidepressiva medel) och dopamin., Proteininteraktioner med dopamin D2-receptorn kan reglera depressionsrelaterat beteende i djurmodeller och är ett lovande mål för ny antidepressiv läkemedelsutveckling.10,12 glutamatets roll vid reglering av humör framgår tydligt av upptäckten av de snabba antidepressiva effekterna av ketamin, en veterinär och pediatrisk bedövning som också används rekreationellt som ett hallucinogent och danspartisläkemedel., Även om ketamins anestetiska och hallucinogena effekter har hänförts till blockaden av NMDA-glutamatreceptorer, tyder ny forskning på att de antidepressiva effekterna är NMDA-oberoende och kan medieras istället av metabotropa glutamatreceptorer.13
erkänner att nuvarande antidepressiva medel och antipsykotika är symptomatiska behandlingar och att det finns överlappning i orsakerna till depression och schizofreni, är en specifik diagnostisk etikett inte avgörande för optimal behandling., I stället är ett mer pragmatiskt fokus att välja den enklaste medicineringsregimen som maximerar terapeutiska effekter och minimerar negativa effekter. Som alltid är det sannolikt att minimera antalet läkemedel som föreskrivs samtidigt optimalt eftersom antalet och komplexiteten hos läkemedelsinteraktioner ökar exponentiellt med ytterligare mediciner.
behandlingsstrategier
både antidepressiva och antipsykotiska läkemedel kan användas för att behandla comorbid depressiva och psykotiska symptom; men monoterapi med ett läkemedel med dubbel effekt för båda typerna av symtom kan också försökas., Flera läkemedel som ursprungligen utvecklades och marknadsfördes som antipsykotika är nu godkända av FDA som augmentation behandlingar för eldfast depression. Denna trend började med quetiapin och innehåller nu andra atypiska antipsykotika, såsom aripiprazol och en kombinerad olanzapin/fluoxetin-formulering. Även om användningen av antipsykotika för att öka antidepressiv behandling är relativt ny, är den farmakologiska överlappningen i effekt inte ny. Amoxapin är en gammal heterocyklisk förening som har både antidepressiva och antipsykotiska egenskaper.,
de antipsykotika som för närvarande är godkända för förstärkningsbehandling av depression är ett uppenbart val vid psykotisk depression. Quetiapin har dock ganska låg affinitet för D2-receptorn, och aripiprazol är inte en D2-antagonist som andra antipsykotika utan en partiell agonist.14 Således kan en mer potent D2-antagonist antipsykotisk (t.ex. haloperidol, risperidon, paliperidon, flufenazin, pimozid) vara att föredra för att uppnå tillräcklig närvaro D2 för antipsykotiska effekter samtidigt som man minimerar negativa effekter utanför målet i kombination med antidepressiva läkemedel., Svår depression med framträdande psykotiska symtom kan också förekomma med stark självmordstankar eller med drastisk psykomotorisk retardation och katatoni, vid vilken tidpunkt patienter kan sluta äta och dricka. Sådana scenarier kräver vanligtvis ingrepp med ECT, vilket vanligtvis har en snabb effekt på både psykotiska och depressiva symtom.
för att minimera negativa effekter är det viktigt att överväga de off-target-effekterna av läkemedel som ska kombineras., De vanligaste antidepressiva läkemedlen hämmar primärt monoaminåterupptag, inklusive noradrenalin, serotonin och, vid bupropion, dopamin. Omvänt binder alla antipsykotiska läkemedel till dopamin D2-receptorn, som är medlem i G-proteinkopplade receptorfamiljen., Therefore, lower-affinity antipsychotics (eg, clozapine, quetiapine, chlorpromazine, ziprasidone, loxapine) tend to cross-react with other G-protein coupled receptors, such as a- adrenergic (causing orthostatic hypotension), histamine (sedation), serotonin (sexual dysfunction, appetite), and muscarinic acetylcholine (constipation, dry mouth, tachycardia, confusion)., Dessa receptorer, särskilt muskarinacetylkolinreceptorer, blockeras också av tricykliska antidepressiva medel (t.ex. Desipramin, Imipramin, Nortriptylin, amitriptylin); således kan kombinerad behandling med en antipsykotisk låg potens förvärra antikolinerga biverkningar.
slutsats
samförekomsten av psykos och depression i olika sammanhang, i kombination med nya genetiska upptäckter, försvagar den diagnostiska skillnaden mellan dessa symtom., Det finns också ökande överlappning i de läkemedel som används för att behandla dessa symtom, och ett förnuftigt urval av kombinationsbehandling kan minimera negativa effekter och förbättra överensstämmelsen. Ytterligare forskning om orsakerna till dessa symtom kan generera bättre behandlingsmål som så småningom kan vara mer specifika och effektivare.
Upplysningar:
Dr Wong är Psykiater och Forskare, Campbell Family Mental Health Research Institute, Centrum för Missbruk och Psykiska Hälsa, Toronto, Ontario, och Professor i Psykiatri, University of Toronto., Han rapporterar inga intressekonflikter om ämnet i denna artikel.
1. Telles-Correia D, Marques JG. Melankoli före det tjugonde århundradet: rädsla och sorg eller partiell galenskap? Framför Psychol. 2015;6:81.
2. Angst J. historiska aspekter av dikotomi mellan manodepressiva störningar och schizofreni. Schizofren Res. 2002; 57: 5-13.
5. Wong AH, Van Tol HH. Schizofreni: från fenomenologi till neurobiologi. Neurosci Biobehav Rev. 2003;27:269-306.
6. Sullivan PF, Daly MJ, O’Donovan M., Genetiska arkitekturer av psykiatriska störningar: den framväxande bilden och dess konsekvenser. Nat Rev Genet. 2012;13:537-551.
7. Cross-Disorder grupp av psykiatriska genomik konsortiet. Identifiering av risk loci med delade effekter på fem stora psykiatriska störningar: en genom-omfattande analys. Lancet. 2013;381:1371-1379.
9. Feldcamp L, Doucel JS, Pawling J, et al. Mgat5 modulerar effekten av tidig livstress på vuxenbeteende och fysisk hälsa hos möss. Förhållningssätten Hjärnan Res. 2016;312:253-264.
10. Haque FN, Lipina-TV, Roder JC, Wong AH., Socialt nederlag interagerar med Disc1 mutationer i musen för att påverka beteendet. Förhållningssätten Hjärnan Res. 2012;233:337-344.
11. Lipina-TV, I C, Hlousek D, et al. Maternell immunaktivering under dräktigheten interagerar med Disc1 punktmutation för att förvärra schizofrenirelaterade beteenden hos möss. J Neurosci. 2013: 33:7654-7666.
14. Lieberman JA. Dopamin partiella agonister: en ny klass av antipsykotiska. CNS droger. 2004; 18:251-267.