Velamentös införing

Velamentös införing av navelsträngen

kliniska egenskaper och incidens

Velamentös införing av navelsträngen avser införing av sladden i membranen snarare än direkt in i moderkakan. Fosterkärl passerar sedan membranen fritt, oskyddad av Whartons gelé eller placenta vävnad, för att sätta in i placentan (Figur 1). När velamentösa kärl ligger över livmoderhalsen, är tillståndet känt som vasa previa., I vasa previa bär spontan eller artificiell bristning av membranen en extremt hög risk för fetal exsanguination och död.

Figur 1.

När en velamentös insättning sker bort från livmoderhalsen (dvs., när det inte finns någon vasa previa) fortsätter de flesta graviditeterna normalt utan komplikationer. Ibland kan emellertid intrauterin tillväxtrestriktion förekomma. Också sällan kan velamentösa kärl som inte finns i livmoderns nedre segment brista spontant, vilket resulterar i fosterdöd. Detta är dock mycket ovanligt.

När velamentös sladdinföring är närvarande i en monokorionisk tvillinggraviditet kan det finnas ojämn placentadelning med risk för tillväxtbegränsning och död i tvillingen vars sladd sätter in i membranen., Dessutom ökar velamentös sladd i en monokorionisk tvillinggraviditet risken för Tvilling-tvillingtransfusionssyndrom. Velamentös sladdinföring kan också existera i samband med kromosomala abnormiteter och syndrom och i samband med fostrets anomalier.

Velamentös införing sker hos cirka 1% av alla graviditeter. Velamentös kordinföring är vanligare bland flerfostergraviditeter och har uppskattats förekomma hos upp till 10% av tvillinggraviditeter, med ökande förekomst med ökande antal foster i en multifetal dräktighet.,

diagnos och differentialdiagnos

fastställande av diagnosen

guldstandarden för diagnos av velamentös införande av sladden är baserad på inspektion av placentan och sladden efter leverans. När sladdinsatsen är specifikt letad efter användning av prenatal ultraljud, kan velamentös införing diagnostiseras prenatalt. I avsaknad av prenatal ultraljud är det inte möjligt att göra diagnosen före placenta leverans., Velamentös insättning bör också misstänkas när sladden lätt avulserar från placentan i tredje etappen av arbetet med liten dragkraft.

ultraljudsutseendet hos en velamentös insättning är av en sladd som inte sätter in centralt i placentan. I allmänhet är platsen för sladdinsättningen i placentalkroppen möjlig med hjälp av prenatal ultraljud, speciellt om färg eller kraftdoppler används. Underlåtenhet att känna igen detta tyder starkt på en velamentös insättning., Med hjälp av en kombination av gråskala ultraljud och färg, kraft och pulsad vågdoppler kan man bestämma att sladden sätter in direkt i membranen.

utseendet på ultraljud i gråskala är av echolucent linjära strukturer som löper längs livmoderväggen och slutar i placentans kant. Färg och kraft Doppler kommer att avslöja flöde genom dessa strukturer. Pulsad vågdoppler kommer att visa en foster navelartär eller venös signal genom dessa strukturer, vilket bekräftar fosterkärl.,

differentialdiagnos

differentialdiagnosen inkluderar marginalsträngsinsättning. I detta sätter sladden in i placentans marginal i placentavävnad och inte in i membranen. Marginell sladdinsättning är inte förknippad med några ökade risker. Dessutom kan korioamniotisk separation eller subchorionisk blödning misstas för velamentös införande. I dessa fall kommer Doppler vanligtvis inte att avslöja något flöde genom echolucentstrukturerna. Även när flödet existerar, bör det inte ha en navelartär eller venös vågform vid pulserad Doppler-undersökning.,

hantering

Antepartal

i avsaknad av vasa previa bär velamentös insättning minimal risk. Detaljerad sonografi bör utföras vid ca 20 veckor för att utesluta associerade fostrets anomalier. På grund av risken för åtföljande tillväxtrestriktion bör ultraljud för seriell tillväxt utföras var 4: e vecka med början omkring 28: e graviditetsveckan. När velamentös införing finns i en monokorionisk tvillinggraviditet, bör försiktighet iakttas för att utvärdera foster med jämna mellanrum för ojämn placentadelning.,

patienten ska rapportera omedelbart om hon upplever minskad fosterrörelse eller vaginal blödning. Huruvida patienter med velamentös införande ska ha vecko fetal övervakning (biofysisk profil eller icke-stresstester) är tveksamt. I fall som är förknippade med fostertillväxtrestriktion bör fostertestning användas. Annars bör obstetrisk vård vara så rutinmässigt gjort utom i de fall där velamentös införing överlappar livmoderhalsen (dvs vasa previa)., I sådana fall ska patienten tas in på sjukhus vid cirka 32 veckor, med leverans av elektiv kejsarsnitt planerad till 35 veckor, eller omedelbart om membranen brister, blödning uppstår eller arbetskraft uppstår.

intrapartal

När velamentös insättning är känd för att vara närvarande före arbetets början, bör nära kontinuerlig elektronisk fetal hjärtfrekvensövervakning utföras i arbetet. I närvaro av en kategori 3 eller beständig kategori 2 fosterpulsspårning bör cesarean leverans övervägas.,

Postpartum

om velamentös sladdinsättning är känd före leverans, bör försiktighet iakttas vid leverans av sladden för att minimera risken för sladdavdrivning. Varje försök bör göras för att undvika överdriven dragkraft före placentaseparation. Om sladden avulseras under den tredje etappen av arbetet kan manuell borttagning av placentan vara nödvändig.

komplikationer

den högsta risken för velamentös insättning sker med en vaa previa. I avsaknad av vasa previa är komplikationer sällsynta., När velamentös införing sker med en monokorionisk tvillinggraviditet kan tillväxtrestriktion eller tvillingtransfusionssyndrom uppträda. Dessutom kan kvarhållen placenta förekomma hos patienter med velamentös införande. Hos dessa patienter bör försiktighet iakttas för att undvika överdriven sladd dragkraft. När cord avulsion uppstår kan det finnas en kvarhållen placenta med risk för postpartumblödning.,

prognos och utfall

Foster/neonatal utfall

Velamentös införande av navelsträngen är i allmänhet förknippad med en utmärkt prognos så länge det inte finns några fosterkärl som ligger över livmoderhalsen. Fosterdöd eller blödning kan uppstå med vasa previa.

inverkan på moderns långsiktiga hälsa

B. Velamentös sladdinföring i och av sig själv bör inte påverka moderns långsiktiga hälsa

vad är bevisen för specifika hanterings-och behandlingsrekommendationer

Nomiyama, m, Toyota, Y, Kawano, H., ”Prenatal diagnos av velamentös navelsträngsinsättning och vasa previa med färgdoppler-bildbehandling”. Ultraljud Obstett Gynekol. vol. 12. 1998. sid 426-429. (Författarna försökte avgöra om navelsträngsinsättning kan vara tillförlitligt och konsekvent placerad med ultraljud med färgdoppler i 587 graviditeter vid 18-20 veckors graviditet. De lyckades i 586/587 (99,8%) av fallen. Den genomsnittliga tiden som togs var 20 sekunder och 95% av tiden som sladdinsatsen hittades på mindre än 1 minut., Denna studie visar att screening för vasa previa kan göras utan alltför stora krav på arbetskraft, utrustning eller tid.)

---