Visuell fälttestning: från en medicinsk Student till en annan
Joy N. Carroll och Chris A. Johnson, Ph.D.
22 augusti 2013
introduktion: Synkomponenter
Vision är en kombination av tydliga mätbara funktioner: synskärpa, färgvision, vernier (justering) skärpa, uppfattningen av rörelse och förändring i ljusintensitet (flimmer) eller skillnader i ljusintensitet (kontrast). Synskärpa är förmågan att bestämma fina detaljer och skilja ett objekt från ett annat. Acuity testas med syndiagram med bokstäver eller bilder.,
förändringar i ljusintensiteten uppfattas som flimmer, och skillnaden i ljusintensitet från ett objekt till ett annat uppfattas som kontrast . Det visuella fältet omfattar hela området utrymme sett medan blicken riktas mot alla centrala objekt. Denna handledning förklarar visuell fälttestning.
synfältet
under normala ljusförhållanden (fotopiska) ses de minsta eller minst intensiva synliga objekten endast i det centrala området i synfältet. I periferin måste objekt vara större eller mer intensiva för att identifieras., Ett normalt synfält sträcker sig ungefär 100 ° temporalt (lateralt), 60° nasalt, 60° superiort och 70° inferiort . En fysiologisk skotom (en blind fläck) existerar vid 15° temporalt där den optiska nerven lämnar ögat. Definitiv plats varierar något individuellt. Den genomsnittliga blinda fläcken är 7,5 ° i diameter, vertikalt centrerad 1,5 ° under den horisontella meridianen . Se figur 1. För dim nattbelysning (scotopic) förhållanden är mitten av periferin den känsligaste delen av synfältet.
det visuella fältet motsvarar det topografiska arrangemanget av fotoreceptorer i ögat. När fotoner av ljus absorberas av fotoreceptorceller i näthinnan, en cis-trans isomerisering av 11-cis kromofor börjar fototransduktionskaskaden, vilket resulterar i hyperpolarisering av bipolära och horisontella celler, och slutligen aktivering av ganglion celler, som bildar nervfiberskiktet ., Nervfibrerna reser till det optiska nervhuvudet, där den optiska nerven härstammar. Vid det optiska nervhuvudet (även känt som optisk skiva) finns inga fotoreceptorer, bara nervfibrer. Denna region motsvarar det fysiologiska skotomet. den högsta tätheten av kon (fotopiska) fotoreceptorer finns i makula. Ganglion cell axoner som slutligen gå för att bilda den optiska nerven färdas horisontellt som papillomakulära bunt från makula till den temporala aspekten av den optiska skivan. Nervfibrerna respekterar median raphe längs den horisontella meridianen., Ganglioncellerna med ursprung i tid till makula måste också resa till den optiska skivan utan att korsa median raphe. För att göra detta måste de böja runt papillomakulära bunten och bilda de lämpligt namngivna bågformiga fibrerna. Ganglion celler som härrör från områdena i näthinnan nasal till skivan behöver inte böja runt makula. De är därför orienterade radiellt, vilket gör en ganska rak väg till optisk nerv. Synfältsdefekter som härrör från ganglion cellförlust, såsom de från glaukom, motsvarar dessa anatomiska mönster., det är viktigt att notera att visuella fältkoordinaterna är motsatsen till retinala koordinater. Ljus som kommer in i ögat från det tidsmässiga synfältet detekteras av fotoreceptorer på näthinnans nasala sida och ljus som kommer in från det nasala synfältet detekteras av de tidsmässiga fotoreceptorerna. På samma sätt absorberas ljus från det överlägsna synfältet i den sämre näthinnan och vice versa., Därför skulle en patient med skada på ganglioncellerna i den tidsmässiga näthinnan förutses ha en nasal synfältsdefekt. erkännande av det visuella fältet sträcker sig tillbaka mer än 2000 år till tiden för Hippokrates, som kände igen en hemianopsi ., Visuella fält utvärderas ofta genom att helt enkelt täcka ett öga och be patienten att titta rakt fram medan du använder perifer vision för att identifiera ett objekt eller antalet fingrar som visas av examinator. Fältet testas ofta på endast fyra platser, vilket endast är känsligt för stora fältfel. Denna metod för testning kallas konfrontation visuell fältutvärdering. kvantifiering av synfält utvecklades under 1800-talet., Jannik Bjerrum började kartlägga visuella fält genom att be patienter att identifiera om ett vitt objekt i slutet av en svart pinne, framför en svart skärm, sågs. Flera mål av olika storlekar på staven testades, vilket effektivt kartlägger variationen i storlek som krävs för syn i olika delar av fältet. Denna testmetod, känd som tangentskärmen, mäter endast den centrala 30° av det visuella fältet . Amsler grid är ett annat verktyg för att mäta det centrala synfältet som upptas av makula (ca 8 grader i diameter)., Testet består av ett kort med horisontella och vertikala svarta linjer som skär på en vit bakgrund, som hålls på ett avstånd av 25 cm eller 40 cm. När du fixar blicken på en punkt i mitten av gallret identifieras områden som är suddiga, frånvarande eller förvrängda av patienten. Central vision motsvarar makula, därmed användningen av Amsler-nät för att följa makulär patologi kliniskt ., en metod för att testa hela synfältet utvecklades av Hans Goldmann. Hans skålformade omkrets använder starkt ljus som mål överlagrade på en vit bakgrund. Målen kan variera i storlek, luminans och färg. Goldmann perimetri kräver utbildade perimetrister för att mäta och rita det visuella fältet. Utmaningar inkluderar kostnad och Inter-perimetrist variabilitet ., I praktiken är Goldmann perimetri en form av kinetisk perimetri: en stimulans flyttas från bortom synfältets kant till fältet. Platsen där stimulansen först ses markerar den yttre omkretsen av det visuella fältet för storleken på den testade stimulansen. automatiserad perimetri utvecklades på 1970-talet. som namnet antyder, automatiserad perimetri kartlägger ett synfält med hjälp av en dator. Octopus perimeter, Humphrey Field Analyzer och Humphrey Matrix är några av de tillgängliga automatiserade perimetrarna., Även om bläckfisken kan utföra en modifierad kinetisk perimetri, är mest automatiserad perimetri statisk: stationära stimuli, varierande i storlek och intensitet, presenteras på specifika platser inom synfältet . flera grundläggande villkor måste uppfyllas för att en framgångsrik karta över det visuella fältet ska produceras med vilken metod som helst. Individen måste kunna upprätthålla en konstant blick mot en fast plats i flera minuter. Varje öga testas separat medan det motsatta ögat är täckt med en lapp. Brytningskorrigering måste göras med en testlins., Glasögon får inte användas eftersom de kan orsaka falska defekter i synfältet på grund av sin form . Dessutom måste korrigering göras för presbyopi, för att minska ackommoderande belastning. Standardjusteringar för presbyopi är tillgängliga baserat på ålder ensam. För att korrigera en astigmatism >0,75 dioptrar måste en cylindrisk lins användas. Om ögonlocket eller fransarna hindrar den visuella axeln kan locket tejpas mot pannan för att lyfta det ur vägen., under Humphrey Visual Field (HVF) testning placerar patienten huvudet i chinrest och fixar blicken mot en central fixeringspunkt i en stor, vit skål. Som nämnts ovan är detta test ett exempel på statisk perimetri. Det bedömer förmågan att se en icke-mobil stimulans som återstår för ett kort ögonblick (200 ms) i det visuella fältet. När patienten ser en presenterad stimulans trycker han på knappen på en handhållen fjärrkontroll., Olika platser inom ett visst område av synfältet testas tills tröskeln, eller stimulansintensiteten ses 50% av tiden, ses vid varje testplats. Stimuli varierar i storlek och ljusintensitet. Goldmann storlek III (ca ½ grad i diameter) används i allmänhet, men Goldmann storlek V (ca 2 grader i diameter) är tillgänglig för patienter med nedsatt synskärpa (< 20/200) eller annan synnedsättning. Goldmann storlekar I, II och III används sällan kliniskt. Stimulansens ljusintensitet kan varieras över ett intervall på 0.,08 till 10 000 apostilbs (asb). Det rapporteras i decibel (dB) av dämpning eller dämpning, som sträcker sig från 0 dB (den ljusaste, obevakade stimulansen) till 51 dB (den dimmaste, maximalt försvagade stimulansen). Om patienten inte kan se även den ljusaste, obevakad stimlulus rapporteras den som < 0 dB. den svenska interaktiva Tröskelalgoritmen (SITA) används ofta. SITA är ett prognosförfarande som använder Bayesianska statistiska egenskaper som liknar de metoder som används för att tillhandahålla väderinformation och förutsägelser., SITA möjliggör snabbare analys än vad som skulle vara möjligt utan prognoser. Genom att ta hänsyn till en användares resultat på närliggande platser, stimuli som sannolikt inte kommer att ses, eller extremt sannolikt att ses inte testas uttömmande. I stället testas de stimuli som sannolikt ligger nära tröskeln. all information som tillhandahålls på visual field utskrift är viktig., Patientidentitetsinformation och den specifika test-och stimulansstorleken ligger nära toppen av analysen. Det är viktigt att verifiera att patientens födelsedatum var korrekt inmatat, eftersom ett fel kommer att resultera i jämförelser med normaler i fel åldersgrupp. under patientens namn är ett uttalande som ger information om testparametrarna, till exempel”Central 24-2 Threshold Test.”Det första uttalandet,” Central 24 ” indikerar att de centrala 24 graderna av synfält analyserades. Nästa nummer anger hur rutnätet av punkter är anpassat till den visuella axeln., Numret ” 1 ” indikerar att mittpunkterna ligger över de horisontella och vertikala meridianerna. Numret ” 2 ” indikerar att rutnätet med punkter sträcker sig över dessa meridianer. Detta är den inställning som oftast används, eftersom det är lättare att bedöma om synfältsdefekter respekterar den horisontella eller vertikala mittlinjen. nästa på rapporten är tillförlitlighetsindexen, inklusive fixeringsförluster, falska positiva och falska negativ. Fixeringsförluster uppstår när patienten rapporterar att man ser en stimulans som presenteras i det förutsagda området av den fysiologiska blindpunkten., Falska positiva effekter uppstår när en patient trycker på knappen när ingen stimulans presenteras. Ivriga att behaga deltagare kämpar ibland med höga falska positiva priser (dvs de är ”trigger happy”). Falska positiva kan ofta korrigeras genom att ge ett enkelt uttalande om att många stimuli inte kommer att ses även med normal syn. Falska negativ uppstår när en patient misslyckas med att se en betydligt ljusare stimulans på en plats än vad som tidigare setts. Falska negativ är vanligtvis resultatet av uppmärksamhet eller trötthet och är svåra att korrigera., den visuella tröskeln är intensiteten av stimulans som ses 50% av tiden vid varje plats. Tröskelvärdena för varje testad punkt anges i decibel i känslighetsområdet. Högre tal betyder att patienten kunde se ett mer dämpat ljus och därmed har mer känslig syn på den platsen. Till höger om den numeriska känslighetsplotten är gråskala kartan. Denna karta presenterar känslighet över patientens synfält med lättare regioner som indikerar högre känslighet och mörkare regioner som återspeglar lägre känslighet., Känsligheten jämförs inte med någon normativ databas. Därför kan kartan uppmärksamma en oegentlighet inom ett fält, men kan minimera fältförlust om förlusten är mer homogen över fältet. Försiktighet bör användas eftersom det kan vara vilseledande baserat på var maskinen väljer att göra cutoff mellan de olika nyanser av grått. Råtröskeldata ska alltid bedömas i samband med gråskalerepresentationen. den numeriska totalavvikelsekartan jämför patientens visuella känslighet med en genomsnittlig normal individ av samma ålder., Det är användbart att jämföra med åldersmatchade normala tröskelvärden, eftersom känsligheten normalt minskar gradvis med åldern. Positiva värden representerar områden i fältet där patienten kan se dimmer stimuli än den genomsnittliga individen i den åldern. Negativa värden representerar minskad känslighet från det normala. den numeriska mönsteravvikelsekartan visar avvikelser inom en patients synfält genom att korrigera för generaliserade minskningar i visuell känslighet. Det är användbart att visa lokaliserade områden av känslighetsförlust gömd inom ett fält som är diffust deprimerat., Till exempel kan en person med täta grå starr ha minskat tröskelvärde över hela synfältet och detta kan skymma mer fokala förluster på grund av samexisterande störningar som glaukom. I stället för att jämföra patientens tröskelvärden med en normativ databas finner mönsteravvikelseanalysen patientens 7: e känsligaste (85: e percentilen) icke-kantpunkt och ger det ett värde på noll . Varandra testplats jämförs sedan med detta värde för att korrigera för någon generaliserad depression., Det har visat sig att denna metod är bäst för att separera utbredd eller diffus förlust från lokaliserad förlust. de mest sannolika tomterna längst ner är gråskala versioner av kartorna för Total avvikelse och mönsteravvikelse. Dessa kartor kan vara användbara för att visuellt representera den statistiska betydelsen av beräkningarna av total – och mönsteravvikelse. Grayscale-kartorna ska endast tolkas tillsammans med de numeriska kartorna för att undvika extrapoleringar. på höger sida av utskriften finns flera användbara nummer., Glaukom hemifield test (GHT) jämför grupper av motsvarande punkter över och under den horisontella meridianen för att bedöma för signifikant skillnad som kan överensstämma med glaukom. Genomsnittlig avvikelse (MD) är den genomsnittliga avvikelsen i patientens resultat jämfört med de som förväntas från den åldersmatchade normativa databasen. Denna beräkning väger mittpunkter mer än perifera punkter. Pattern standardavvikelse (PSD) är en skildring av fokala defekter. Det bestäms genom att jämföra skillnaderna mellan intilliggande punkter., Högre värden representerar mer fokala förluster, medan lägre värden kan representera antingen ingen förlust eller diffus förlust. Kortsiktiga fluktuationer (SF) är en beräkning som visar variationen mellan upprepade mätningar av samma testplats. Hög SF minskar testets tillförlitlighet. Rättad mönster standardavvikelse (CPSD) korrigerar PSD för SF. Om det finns hög variabilitet vid testning av samma punkt (hög SF) ges PSD mindre vikt på grund av minskat prediktivt värde, och CPSD kommer därför att visas lägre än PSD. längs botten av HVF-utskriften är en blickspårare., Patientens elev övervakas under testning, och varje gång eleven rör sig (representerar förlust av fixering eller huvudjustering) registreras en uppslag. Förluster av fixering minskar noggrannheten i synfältstestning eftersom abnormiteter inte kommer att motsvara den förväntade anatomiska regionen i näthinnan och vissa kan missas helt. När blickspåraren förlorar synen på eleven (som representerar en blinkning eller droopy övre ögonlocket) registreras en downstroke. Pupillär obstruktion kan också minska resultatens noggrannhet. Goldmann visual field (GVF) perimetri är inte lika allmänt tillgänglig som HVF eftersom det kräver skickliga perimetrister som manuellt kartlägger synfältet utan hjälp av en datoralgoritm. Ljuset projiceras i en vit skål med en standardiserad bakgrundsljusintensitet. Det projicerade ljuset bildar en ganska cirkulär stimulans. Sex stimulansstorlekar finns tillgängliga, från 0.,0625 mm2 (ca 6 minuter bågdiameter) till 64 mm2 (ca 2 grader i diameter) när den ses vid 30 cm, vilket är standard avståndet mellan patientens öga och stimulans på bakgrunden. Den övergripande fältmappningstekniken som används är en form av kinetisk perimetri, där en stimulans flyttas in i synfältet. När patienten ser stimulansen indikerar han det med en lågteknisk metod. Vid University of Iowa ges en bricka till patienten, med instruktioner för att knacka på bordet med brickan när stimulansen ses., Perimetristen gör sedan ett märke vid den punkt där stimulansen sågs. För att redogöra för reaktionstiden justerar en bra perimetrist konsekvent markeringens placering. Vid slutet av testen är märkena anslutna med linjer för att bilda släta gränser för det visuella fältet eller isoptrarna. Områden med minskad känslighet (scotomata) kartläggs av en motsatt process, som börjar i mitten av förlustområdet och flyttar målet utåt i minst 8 riktningar (olika klocktimmar). De olika färger som används representerar stimuli av olika storlekar och ljusintensiteter., slutresultatet av en GVF är ett diagram som liknar en topografisk karta. En analogi som vanligen används för att konceptualisera dessa diagram är ” ön vision.”I denna analogi är synfältet en ö med en central topp och höjden korrelerar med den visuella känsligheten på en given plats. I denna analogi representeras fysiologisk blindpunkt av en grop eller en brunn på ön., Isopters namnges med tre tecken: en romersk siffra, ett arabiskt nummer och en bokstav. Den romerska siffran indikerar stimulansens Goldmann-storlek. Det arabiska numret och bokstaven anger ljusets dämpning. Kombinationen ” 4e ” används när det inte finns någon dämpning. För varje arabiskt nummer mindre än ”4” dämpas ljuset med 5 dB. För varje bokstav tidigare i alfabetet än ”e” dämpas ljuset med 1 dB. Inom ramen för en isopter kan patienten se ett ljus av denna storlek och intensitet. Scotomata representeras av områden skuggade med en solid färg., Färgen representerar djupet av skotom, eller den dimmest, minsta stimulans som patienten inte kan se i det området. Till exempel, i bilden nedan, är den fysiologiska blinda fläcken skuggad orange som I2E isopter. Detta tyder på att patienten inte kan se I2E-stimulansen i området men kunde se dimmer I4e-stimulansen. förlust av optiska nervaxoner i glaukom resulterar så småningom i synfältsdefekter, men defekterna kan inte vara uppenbara förrän en betydande andel axoner förloras. Efter denna punkt i sjukdomsprogression kan ytterligare progression följas med seriella visuella fältmätningar. De synfältsdefekter som är förknippade med glaukom är inte specifika för sjukdomen., Till exempel är en generaliserad depression av hela fältet en förändring som inte bara är förknippad med glaukom, men kan också vara resultatet av en grå starr. Ytterligare exempel på glaucomatous förändringar inkluderar men är inte begränsade till fokal depression, fokal eller generaliserad sammandragning av det visuella fältet och blind spot baring (minskad känslighet direkt runt det optiska nervhuvudet) . Scotomata är öar med nedsatt känslighet inom synfältet omgivna av områden med bättre syn. Öar formade som kommatecken heter Seidel scotomata., Öar som är bågformade i form av de bågformiga fibrerna är Bjerrum eller bågformiga scotomata. De som påverkar syncentret är centrala scotomata och de som ligger runt de centrala tio graderna av synfältet är paracentrala scotomas. Om en defekt ligger i näsfältet och sträcker sig tio grader längs den horisontella meridianen i en enda isopter eller 5 grader i flera isopter, är det känt som ett nasalt steg. End stage glaukom kan resultera i en överlägsen eller sämre hemifield defekt, eller till och med förlust av all syn annat än en central eller temporal ö av syn., Synskärpa (som är ett mått på central vision) kan förbli 20/20, men det perifera synfältet kan minskas kraftigt. skador på visuella mekanismer längs olika delar av de visuella vägarna från optiken och fotoreceptorerna upp till hjärnans visuella centra kommer att producera olika former och mönster av synfältförlust., För att hjälpa dig att kunna tolka visuella fält korrekt presenteras en tabell som anger de klassiska mönstren för synfältförlust i samband med skador på olika visuella strukturer, tillsammans med en enkel ”kokbok” för tolkning av visuella fält i slutet av denna rapport. Tänk på att stegen i ”kokboken” ska utföras i den ordning som anges utan genvägar., Kongruösa bilaterala defekter närmare den optiska chiasmen inkongruösa bilaterala defekter närmare den bakre visuella cortex ”Pie i himlen” Temporal lobe ”pie på golvet” parietal lobe ”stansade ut” defekter occipital lobe ynfältstolkning kokbok
*dessa riktlinjer måste följas i denna ordning för de mest exakta resultaten., Carroll JN, Johnson CA. Visuell fältprovning: från en medicinsk Student till en annan. EyeRounds.org. augusti 21, 2013; tillgänglig från http://EyeRounds.org/tutorials/VF-testing/
anatomi& fysiologi
historia
kinetisk och statisk perimetri
Humphrey Visual Field Test
läsa Humphrey Visual Field utskrift
Goldmann Visual Field Testing
Goldmann visuella fält Tolkning
Glaucomatous synfältsdefekter
mönster av Synfältsförlust
den ursprungliga lobe
online-resurser
föreslog citatformat