X-Ankel (Svenska)

indikation/teknik

fotled röntgen används främst för att demonstrera/utesluta en fraktur.

beroende på begäran kan olika bilder göras. En standardserie innehåller en anteroposterior (AP) bild, en Mortise bild och en lateral bild.
när calcaneal patologi misstänks kan en ytterligare bild göras i axiell riktning.

AP bild:

ren AP bild (fig. 1).

Figur 1. Teknik och exempel på en AP-bild.,

Insticksbild:

detta är en AP – bild där fotleden vrids 15° – 20° inåt (= endorotation). Detta förhindrar att fibula överlappar talus. Denna bild möjliggör bättre fri projektion av den överlägsna tarsalfogen jämfört med en ren AP-bild (fig. 2).

Figur 2. Teknik och exempel på en Mortisebild.

Lateral bild:

inkluderar hela calcaneus. Helst är basen av metatarsal I också avbildad (fig. 3).,

Figur 3. Teknik och bild av en lateral fotled.

axiell calcaneal bild:

röntgenbilden kan göras i både stående och liggande läge, foten är i dorsiflexion (fig. 4).
röntgenstrålen passerar calcaneus.

Figur 4. Teknik och bild av en axiell calcaneus i stående position.

Normal anatomi

fotleden består av en gaffel bildad av tibia, fibula och talus., Tillsammans bildar de den överlägsna tarsalfogen (fig. 5). Den primära rörelsen som äger rum här är dorsiflexion (”tår mot dig”) och plantar flexion (”tår bort från dig”).
de mediala och laterala sidorna av den överlägsna tarsalfogen bildas av talus/medial malleolus respektive talus/lateral malleolus.

♦ Figur 5. Ren AP bild av en normal vänster fotled. MM = mediala fotknölen, LM = laterala fotknölen.,

som tidigare angivits görs en Insticksbild (= AP – bild i 15° – 20° endorotation) speciellt för att projicera den överlägsna tarsalfogen utan överlagring. Ankel endorotation minskar överlappningen av den laterala malleolus och talus, vilket den laterala sidan av den överlägsna tarsalfogen bättre i sikte (fig. 6).

♦ Figur 6. Mortise bild av en normal vänster fotled. MM = mediala fotknölen, LM = laterala fotknölen.,

syndesmosen är en nyckelstabilisator i fotleden och består av (fig. 7):

• det främre tibiofibulära ligamentet.
• den bakre tibiofibulära ligamentet.
• det interosseösa ligamentet.

Figur 7. Ligament av lateral malleolus (A/b), inklusive syndesmosen (=gula ledband).

mjukvävnad (inklusive ligament) syns inte på röntgen., Ändå kan ligamentskador i fotleden observeras indirekt (notera: låg känslighet!). I en normal fotled bör det gemensamma utrymmet i den överlägsna tarsalfogen vara detsamma överallt, en så kallad kongruent / symmetrisk fotledgaffel.
avståndet mellan den distala tibia och fibula är viktigt, även känd som den tibiofibulära klart utrymme (fig. 8). Den mäts vid 10 mm kranial från tibialplattan. När avståndet mellan den distala tibia och fibula > 6 mm, Var uppmärksam på en tår eller bristning av det interosseösa ligamentet.,
misstänker medial ligamentskada om det mediala klara utrymmet är större än det överlägsna klara utrymmet. Viktigt: skador på mediala säkerheter ligament är ofta förknippade med syndesmosis skador.

figur 8. De olika tydliga utrymmena i fotleden.

Lateral fotled bild:

malleoli läggs på sidobilden. Den laterala malleolus (=fibula) fortsätter nedåt.,
den bakre malleolusen är den bakre sidan av den distala tibia, även känd som malleolus tertius (fig. 9).

♦ Figur 9. Normal anatomi i lateral bild av en vänster fotled. MT5 = mellanfot 5, mal. tertius = fotknölen tertius (= bakre fotknölen).

calcaneus består av fyra gemensamma ytor: en med cuboid och 3 artikuleringar (främre, mediala och bakre) med talus (fig. 10).,
trabeculae skyddar calcaneus mot axiella och skjuvkrafter (fig. 10b). Den neutrala zonen innehåller den minsta trabeculae och är därför den mest utsatta delen av calcaneus.

♦ Figur 10. Normal anatomi i en lateral bild på calcaneus (a) och konturerna av trabeculae (b).

axiell calcaneal bild:

i synnerhet kan det bakre 2 / 3: e segmentet av calcaneus ses tydligt (fig. 11).,
sustentaculum tali är en benig utstötning på den mediala sidan av calcaneus och stöder artikulering av medial talus fasett. Under sustentaculum tali är flexor hallucis longus senan (= flexor tendon gräver jag).

♦ Figur 11. Normal anatomi i axiell bild av calcaneus.

tillbehörsben:

fotleden/foten innehåller många olika tillbehörsben.
Dessa små ossal strukturer kan misstas för en (avulsion) fraktur., Ett tillbehörsförbeningscenter är smidigt och rundat, i motsats till en fraktur där fragmentet är vagt och oregelbundet.
dessutom måste den exakta smärtplatsen fastställas; tillbehörsossiklar orsakar i allmänhet inte smärtsymptom.

nedan är en kontur av ett antal vanliga tillbehörsben i fotleden (fig. 12). Figur 13 visar ett exempel på en tillbehörsossikel.

Figur 12. Vanliga tillbehörsben i fotleden.,

♦ figur 13. Tillbehör os subfibulare. MM = mediala fotknölen, LM = laterala fotknölen.

checklista

följande punkter kan användas som vägledning för att bedöma en fotledröntgen (vissa termer förklaras mer detaljerat i Patologisektionen).

allmänt:

1. teknik: har allt blivit avbildat korrekt; är det lämpligt för utvärdering?
2. mjuka vävnader: svullnad? huden intakt?, Annat: inkluderar främmande kropp eller ateroskleros?
3. bentäthet?
4. position ankelgaffel? Kortikala avbrott?
5. gemensam artikulation: artros? luxation?
6. om en calcaneal fraktur misstänks: avbrott av trabeculae? Böhlers vinkel?
7. tillbehör ossicles? Vanliga epifysealplattor?
8. avvikelser utanför fotleden?

specifik för en distal fibular fraktur:

1. Bestäm nivån mot syndesmosen.
2. finns det en fraktur av medialmalleolus och / eller bakre malleolus (=tertiär)?,
3. onormala tydliga utrymmen?

patologi

• ankelfraktur
• Maisonneuve fraktur
• Calcaneal fraktur
• Talar fraktur
• Talar luxation
• artros

ankelfraktur

ankeln är en ringstruktur som består av tibia, fibula och talus. De är förbundna med 3 ligament (mediala/laterala säkerheter ligament och interosseous ligament) som i varje ringstruktur, en paus kommer att orsaka en annan paus någonstans i ringen., Den andra pausen kan vara en fraktur eller ligamentskada (= förspänning/tår/bristning) av denna anledning bör diagnos av en ankelfraktur alltid leda till en aktiv sökning efter en andra fraktur. Kombinationen av fraktur och ligamentskada komplicerar bedömningen,eftersom ligamentskador inte är direkt synliga på röntgen. Ligamentskador kan härledas av en onormal konfiguration av fotledgaffeln.

syndesmosen består av det främre / bakre tibiofibulära ligamentet och det interosseösa ligamentet (fig. 15).

figur 15., Ligament i lateral malleolus, inklusive syndesmosis (=gula ledband).

Weber-klassificeringen och Lauge-Hansen-klassificeringen används ofta i fotledsfrakturer.

• Weber klassificering:

underklassificeringen görs baserat på nivån av den fibulära frakturen i förhållande till syndesmosen och den horisontella tibiotalar-leden (fig. 16).

figur 16. Weber klassificering.

fördel:

• enkel klassificering.,
• enkel applikation i praktiken.

nackdel:

• beskriver endast den laterala malleolusen.
• begränsningar i komplexa fotledsfrakturer.
• Syndesmosis skador kan underskattas.

egenskaper hos Weber a:

• Fibulär fraktur under syndesmosens nivå (fig. 17).
• Syndesmosis är intakt.
• generellt stabil.

♦ figur 17. Weber en fraktur.,

Characteristics of Weber B:

• Fibular fracture at the level of the syndesmosis (fig. 18).
• Tibiofibular syndesmosis is intact/partial rupture.
• NO widening of the tibiofibular joint.
• Stable/unstable.

♦ Figure 18. Weber B fracture.

Characteristics of Weber C:

• Fibular fracture above the syndesmosis (fig. 19).
• Rupture of tibiofibular syndesmosis.
• Unstable.,

♦ figur 19. Weber C fraktur.

• Lauge-Hansen klassificering:

beskriver mekanismen för ankelfrakturen och är indelad i 3 grupper (supination-adduktion, supination-exorotation och pronation-exorotation).

fördel:

• ger insikt i traumamekanismen.
• påverkade strukturer (ossal& ligamenta) kan förutsägas.,
• bättre prediktor för skador på syndesmosen (jämfört med Weber-klassificeringen).

nackdel:

• mer komplicerat än Weber-klassificeringen.

Supination-adduktion:
Mekanism (fig. 20):

• fot i supinationsläge (= fot vriden inåt).
• Adduktionskraft på talus.

i praktiken kallas mekanismen ofta med termen ”inversion trauma”.
Obs: Denna traummekanism ses också i Weber a-frakturer.,

ligamenten vid sidan av fotleden utsätts för hög stress och en (horisontell) avulsionsfraktur utvecklas (Stadium i). Om kraften är tillräckligt hög kan den mediala malleolusen ”skjutas bort” som den var (=vertikal fraktur) genom den roterande talus (steg II) (fig. 20). Ett steg II anses vara en instabil fotledfraktur.

figur 20. Trauma mekanism för supination-adduktion enligt Lauge-Hansen.

nedan är ett exempel på en supination-adduktionsfraktur (fig. 21).,

♦ Figure 21. Stage I supination-adduction fracture.

Supination-exorotation:
Mechanism (fig. 22):

• Foot in supination position (= foot turned inward)
• Exorotation force on the talus.

Note: this trauma mechanism is also seen in Weber B fractures.

Figure 22. Trauma mechanism of supination-exorotation according to Lauge-Hansen.,

exorotationsrörelsen ger en kraftriktning på framsidan av fotleden (steg i). Kraften roterar sedan anteriort runt fotleden till lateral (steg II) och fortsätter bakom fotleden (steg III), som slutar vid den mediala sidan av fotleden. Exorotationsrörelsen hos talus kommer att orsaka att den (fixerade) laterala malleolusen bryts.
kontur av steg (fig., 23):

1. steg i: bristning av främre tibiofibulära ligament (= främre gaffelband)
2. steg II: sned eller spiralfraktur av lateral malleolus
3. steg III: bristning av bakre tibiofibulära ligament (= bakre gaffelband) och/eller fraktur av malleolus tertius
4. Steg IV: bristning av mediala säkerheter ligament och/eller fraktur av mediala malleolus

figur 23. Olika steg (i – IV) av traumamekanism för supination-exorotation enligt Lauge-Hansen., OBS: i de 2 allvarligaste formerna (=steg III och IV) finns ligamentskador och/eller fraktur.
PTFL = bakre tibiofibular ligament. ATFL = främre tibiofibular ligament.

nedan är ett exempel på en supination-exorotation trauma. Frakturlinjen i den distala fibula fortsätter till nivån för den horisontella tibiotalära leden (steg II). Det finns också en tertiusfraktur (III). Med tanke på det utvidgade mediala klara utrymmet är detta ett brott på de mediala säkerheter ligamenten (steg IV).,

♦ Figure 24. Supination-exorotation fracture (stage IV). Note the widened medial clear space (red arrow); rupture of medial collateral ligaments.

The ankle forte is unstable and the distal fibular fracture is fixated using plate osteosynthesis (fig. 25). The postoperative ankle fork is once again symmetrical.,

♦ Figure 25. Fixation of distal fibula using plate osteosynthesis.

Pronation-exorotation:
Mechanism (fig. 26):

• Foot in pronation position (= foot turned outward).
• Exorotation force on the talus.

Note: this trauma mechanism is also seen in Weber C fractures.

Figure 26. Trauma mechanism of pronation-exorotation according to Lauge-Hansen.,

kraftriktningen roterar runt fotleden. Skadan börjar vid medialsidan, vänder framåt längs fotleden till lateral och slutar vid bakre sidan.

ligamenten på den mediala sidan av fotleden utsätts för hög stress och en avulsionsfraktur utvecklas (Stadium i). Talus fortsätter att exorotera och kommer inte längre att kontrolleras av de mediala ligamenten, vilket gör att talus trycker bort fibula.

beskrivning av stegen (fig. 27):

1. steg i: bristning av mediala säkerheter ligament och/eller fraktur av medial malleolus.,
2. steg II: bristning av främre tibiofibulära ligament (=främre gaffelband).
3. steg III: bristning av interosseous membran + hög fibular fraktur.
4. Steg IV: bristning av bakre tibiofibulära ligament (= bakre gaffelband) och/eller fraktur av malleolus tertius.

figur 27. Olika stadier (I – IV) av trauma mekanism av pronation-exorotation enligt Lauge-Hansen. OBS: i den allvarligaste formen (=steg IV) finns ligamentskador och/eller fraktur.,
PTFL = posterior tibiofibular ligament. ATFL = anterior tibiofibular ligament.

Below is an example of a pronation-exorotation fracture (fig. 28).

♦ Figure 28. AP (a) and lateral (b) ankle image. High fibular fracture and a tertius fracture. In view of marked medial soft tissue swelling, there will also be ligament damage (or an occult fracture)., Detta är ett steg IV pronation-exorotationsfraktur.

• när de konfronteras med fotledsfrakturer, kom ihåg att frakturer kan återuppta sina anatomiska positioner omedelbart efter trauman; en fraktur kan lätt förbises.
  exempel: en isolerad tertiusfraktur är mycket sällsynt. Tänk på att en tertiusfraktur kan vara steg III (supination-exorotation) eller steg IV (pronation-exorotation) och att skadan kan vara mer omfattande än initialt synlig på bilden (både ossal och ligamentös).
• en röntgen utesluter inte ligamentskador., Även om ankelgaffeln i en Weber b / c-fraktur är initialt symmetrisk, kan det fortfarande finnas en ligamentbrott. I så fall är fotleden instabil och kan förskjutas.

• ankelfraktur
• Maisonneuve fraktur
• Calcaneal fraktur
• Talar fraktur
• Talar luxation
• artros

Maisonneuve fraktur

den beskrivna ringteorin om ankelgaffeln sträcker sig till knäet. Som tidigare nämnts ligger fibularfrakturen alltid ovanför syndesmosen i en Weber C-typ., Detta kan vara omedelbart ovanför ankelgaffeln, men också mer mot proximal.
i en Weber C ankelfraktur kan därför en fraktur utvecklas vid den proximala fibula, även kallad en Maisonneuve fraktur (fig. 29)
med andra ord, en Maisonneuve fraktur är faktiskt en hög Weber C fraktur.

figur 29 Maisonneuve fraktur.

i Maisonneuve fraktur, tänk på:

• en isolerad fraktur av den mediala malleolus associerad med en utvidgning av det mediala gemensamma utrymmet.,
• isolerad tertiusfraktur.
• smärtsam vid nivån för den proximala fibula.

nedan är ett exempel på en tertiusfraktur. Ursprungligen misstänks en isolerad fraktur. Men vid närmare utvärdering noteras markerad mjukvävnadssvullnad vid nivån av medial och lateral malleolus, och ligamentskador misstänks.
det visade sig att patienten också upplevde smärta vid fibularhuvudet. En ytterligare bild avslöjar en proximal fibular fraktur (fig. 31).,
Detta är alltså inte en isolerad tertius fraktur, men en instabil Weber C (stadium IV pronation-exorotation) fraktur.

♦ figur 30. Tertius fraktur på en lateral bild av en höger fotled (a). Mortisebilden (b) avslöjar ingen fraktur, men märkt mjukvävnadssvullnad vid malleoli-nivån.,

♦ Figure 31. Lateral image of proximal right upper leg. Proximal fibular fracture, this is a Maisonneuve fracture.

• Ankle fracture
• Maisonneuve fracture
• Calcaneal fracture
• Talar fracture
• Talar luxation
• Osteoarthritis

Calcaneal fracture

When a calcaneal fracture is suspected, both an axial and lateral image should be made.,

en calcaneal fraktur (även kallad älskares eller Don Juan fraktur) utvecklas vanligtvis efter ett fall från höjd. Omfattningen är lätt underskattad, varför en ytterligare CT-skanning ofta görs i en finfördelad fraktur.
Bilateral calcaneal fraktur är närvarande i 10% av fallen.
i enskilda fall kan det finnas ett relativt enkelt rotationstrauma, som i en fraktur i den främre processen (fig. 32).

♦ figur 32. Anterior processfraktur av calcaneus.,

Ibland är calcaneal förlust av höjd den enda indikationen på en fraktur. Böhlers vinkel kan hjälpa till att bestämma förlusten av höjd.
denna vinkel skapas med 2 linjer (fig. 33):

• linje från den bakre tuberositeten mot toppen av den (bakre) subtalära leden.
• linje från den främre processen mot toppen av den (bakre) subtalära leden.

♦ figur 33. Böhlers vinkel.,

en normal vinkel är ca 28° – 40°. Vinklar mindre än 28 ° föreslår en fraktur.

en annan ledtråd till en subtil fraktur är ett onormalt mönster av trabeculae; en sklerotisk linje/densitet kan indikera en påverkad fraktur.
Tips: Den neutrala zonen innehåller minst trabeculae och är den svagaste delen av calcaneus (fig. 34). Detta område är därför det mest mottagliga för en fraktur.

figur 34. Normal konturerna av trabeculae av calcaneus.,

nedan är ett exempel på en calcaneal fraktur (fig. 35).

♦ figur 35. Lateral och axiell calcaneus bild i en intraartikulär finfördelad calcaneal fraktur.

kommentar: som ett resultat av den höga axiella kraften är en calcaneal fraktur starkt förknippad med en fraktur på bröstkorgs – / ländryggsnivån. Du bör därför alltid undersöka patientens rygg och inte tveka att göra en bröstkorg / ländryggen röntgen.,

• ankelfraktur
• Maisonneuve fraktur
• Calcaneal fraktur
• Talar fraktur
• Talar luxation
• artros

Talar fraktur

en talarfraktur kan utvecklas som ett resultat av en tvingad vridrörelse, Tvingad dorsiflexion eller axiell kompressionskraft.
en talarfraktur kan underklassificeras efter plats:

• Corpus tali
• Talarhals: förbises ofta, särskilt i samband med endast begränsad dislokation., Ökad dislokation är förknippad med en hög risk för avaskulär nekros (notera: de flesta vaskularisering sker via talarhalsen).
• Talar dome (osteokondral fraktur): detta är en defekt/oregelbundenhet vid den mediala eller laterala sidan av talarkupolen. I vissa fall lossnar fragmentet i fogen (=fri kropp).
• Posterior: en fraktur på den bakre sidan kan misstas för en OS trigonum och vice versa.

tre fjärdedelar av frakturerna är i nacken och corpus.
nedan är ett exempel på en subtil fraktur i talarhalsen (fig. 36).,

♦ figur 36. AP-bild: subtil frakturlinje vid sidan av talus, hos en person vars fotled hade ”fördubblats” när man gick nerför trappan.

• ankelfraktur
• Maisonneuve fraktur
• Calcaneal fraktur
• Talar fraktur
• Talar luxation
• artros

Talar luxation

Talar luxation är sällsynt. Med tanke på den höga risken för avaskulär nekros bör frakturen omplaceras så snart som möjligt.,
Talar luxation kan vara subtil på en standard ankel serie. Den primära ledtråden är onormal talonavikulär artikulation (fig. 37). En extra fotbild kan också ge förtydligande (fig. 38).

♦ figur 37. Lateral bild (A) och AP Bild (b) med talus luxerad mot lateral. Observera onormal artikulation mellan talus och os naviculare (röda pilar).,

♦ Figure 38. The additional foot image clearly reveals abnormal talonavicular articulation; the talus is luxated towards lateral. There is also a talar fracture.

• Ankle fracture
• Maisonneuve fracture
• Calcaneal fracture
• Talar fracture
• Talar luxation
• Osteoarthritis

Osteoarthritis

Symptoms in osteoarthritis are diverse., Patienter kan klaga på progressiv belastningsberoende smärta och / eller minskad fotledsfunktion.
artros kan vara primär utan uppenbar identifierbar orsak. Sekundär artros utvecklas efter t ex en fraktur.
radiologiska egenskaper hos artros (fig. 39):

• förträngning av det gemensamma utrymmet (sekundär till förlust av brosk).
• Subkondral skleros (ökad benproduktion sekundär till ökat tryck med bruskförlust).
• Osteofytbildning (ben exostoser som försöker öka den gemensamma ytan).,
• subkondrala cyster (sekundära till mikrofrakturer av subkondralbenet och trycket i synovialvätskan).

♦ figur 39. Lateral bild av en höger fotled. Osteofytbildning, gemensam utrymmesminskning och subkondral skleros som tecken på artros.

fotbollsspelarens fotled:
(professionella) fotbollsspelare gör i synnerhet repetitiva tvångsrörelser. Detta kan ge upphov till broskskador., De utvecklas vanligtvis i fotbollsspelare på framsidan av tibia och insidan av medial malleolus.
osteofytbildning och kronisk återkommande synovit leder till smärtsam och begränsad dorsiflexion av fotleden (impingement symptom).

källor

---