i Retning af en egentlig medicinsk model for psykiatrisk nosology
at Reducere bekymringer om nosology for psykiske lidelser til det niveau, der er typisk for diagnose i resten af medicin ville være en god forhånd. Psykiatrien har efterlignet resten af medicin ved at søge årsager og kategorier i de biologiske mekanismer, men fordi det mangler den slags funktionel ramme, som fysiologi ofte giver for resten af medicin, der er en fristelse til at konceptualisere lidelser i en essentialistiske måde at oversimplifies virkelighed., Dermed, psykiatriens diagnostiske kategorier har været baseret på blandinger af tradition, klinisk erfaring og brute empirisme. På trods af advarsler om, at sådanne kategorier skal være foreløbige, de er uundgåeligt reified.
Følelser er adaptive reaktioner
Læger i andre medicinske specialer rutinemæssigt skelne mellem direkte manifestationer af kropslige fejl fra symptomer, der er normale beskyttende reaktioner. Anfald, lammelse og dyskinesier skyldes unormale kropslige mekanismer., Hoste, smerter og feber er derimod normale beskyttelsesresponser formet af naturlig udvælgelse i forbindelse med reguleringssystemer, der udtrykker dem i situationer, hvor deres fordele sandsynligvis overstiger deres omkostninger . Hoste rydder fremmed materiale fra luftveje; patienter, der ikke kan hoste, vil sandsynligvis dø af lungebetændelse. Smerter er nyttige, når væv bliver beskadiget; patienter med medfødt fravær af smerte dør normalt unge. Behandling for at lindre hoste eller smerte er kun ordineret efter at have undersøgt, hvad der forårsager dem.,
kapacitet til angst og humør findes også, fordi de tilbød selektive fordele for vores forfædre . Følelser justerer forskellige aspekter af fysiologi, kognition, adfærd og motivation på måder, der øgede evnen til at klare situationer, der påvirkede fitness i vores evolutionære historie . Deres anvendelighed bekræftes af eksistensen af systemer, der regulerer deres udtryk; sådanne systemer kunne kun udvikle sig, hvis svarene var nyttige under visse omstændigheder., Det bekræftes også af de komplikationer, der kan opstå ved at blokere normale forsvar, såsom hurtig progression af lungebetændelse efter overdreven hosteundertrykkelse.
Hvis defensive reaktioner er normale og nyttige, Hvordan kan medicin, der blokerer dem, nogensinde være sikre? Tilsyneladende overdreven forsvarsudtryk kan ofte forklares med ” røgdetektorprincippet.”Falske alarmer er almindelige og forventes, fordi omkostningerne ved at udtrykke et forsvar ofte er små sammenlignet med de potentielt enorme omkostninger ved ikke at reagere tilstrækkeligt på en reel fare ., Dette princip og overflødige beskyttelsessystemer forklarer, hvorfor det ofte er sikkert at bruge medicin til at blokere normal smerte, feber, hoste og angst.
Forsvarsreguleringssystemer kan mislykkes, hvilket giver anledning til reaktioner, der er unormale under alle omstændigheder. De fleste defensive reaktioner er aversive, så deres upassende ophidselse forårsager meget lidelse. Høje prævalensrater for kronisk smerte, kronisk træthed, angstlidelser og depression antyder, at reguleringsmekanismerne, der ligger til grund for kognitive/følelsesmæssige symptomer, er særligt sårbare over for fiasko ., De fleste sådanne fejl er ikke komplette, men involverer svar, der er for tidligt, for stærke eller for langvarige for situationen. Andre fejl, såsom ved bipolar lidelse, afspejler mere grundlæggende kontrolsystemabnormiteter, der kan resultere i svingninger, der undertiden lader systemet sidde fast i det ekstreme.anerkendelse af, at følelser er adaptive reaktioner, der ligner smerte og hoste, har konsekvenser for vurdering og behandling., At bestemme, om en følelsesmæssig reaktion er normal eller patologisk, kræver viden om, hvorvidt de situationer eller interne motiverende strukturer, der normalt vekker følelserne, er til stede . Mens nogle tilstande, såsom tilbagevendende alvorlig større depression, klart er unormale, er det at diagnosticere et udtryk for følelser som unormalt uden at overveje livskonteksten som at diagnosticere kroniske smerter uden at lede efter mulige årsager til vævsskade.
Desværre er det svært at differentiere normale følelser fra dem, der udtrykkes uhensigtsmæssigt., En lang tradition for at forsøge at skelne mellem endogene fra eksogen depression er for det meste blevet forladt, fordi det er svært at gøre pålideligt, og fordi deres symptomer og behandling svarene er ens.
selv den mest prototypisk forståelige eksogene depression – dødsfald – er fokus for den aktuelle debat. Med undtagelse af atypiske eller ekstreme symptomer udelukker DSM-IV-kriterier en diagnose af større depression i de to måneder efter tab af en elsket, fordi depressionssymptomer er normale i den periode., Waakefield og kolleger har foreslået at udvide udelukkelseskriterier til andre ekstreme situationer for at undgå fejldiagnosticering af normal tristhed som patologisk depression , og de bemærker, at indsnævring af DSM-IV-udelukkelseskriterierne faktisk reducerede diagnostisk gyldighed . Kendler og andre foreslår at eliminere sorgskriteriet., De bemærker, at International Classification for Diseases aldrig har haft en sorg udelukkelse, at depression som følge af dødsfald ikke er klinisk adskilt fra anden depression, at have en enkelt udelukkelse er logisk inkonsekvent, og at udvidelse af udelukkelser til andre situationer ville forårsage forvirring og mindske pålideligheden .
at eliminere sorgudelukkelsen ville øge konsistensen og pålideligheden, men til en pris ikke kun for gyldighed, men også for sund fornuft; dødsfald er ikke en mental lidelse., Udvidelse udelukkelse til andre situationer ville gøre diagnosticering af følelsesmæssige forstyrrelser mere som, at der i resten af medicin, hvor den normale reaktioner adskiller sig fra de problemer, der vækker dem, og hvor detaljerede oplysninger om funktion og sammenhæng bruges til at overveje muligheden af, at det symptom, der kan opstå som følge af en unormal mekanisme til regulering.
en nylig rapport finder, at 61% af DSM-diagnoserne inkluderer kriterier om kontekst ; men få er eksplicit baseret på den slags funktionelle forståelse af normale reaktioner, der styrer beslutninger i resten af medicinen., For eksempel, hoste rydder fremmedlegemer fra luftvejene, så dens tilstedeværelse motiverer en søgning efter mulige årsager; hoste selv anses unormal, når ingen elicitor kan findes. I psykiatrien kategoriseres følelser, der er tilstrækkelige i varighed og intensitet, som lidelser uanset situationen. Dette tilskynder til behandling uden at undersøge mulige årsager under antagelse af, at angst og depression er unormale.
implikationen for psykiatrisk nosologi er, at følelsesmæssige tilstande kun skal klassificeres som lidelser, hvis de er overdrevne for situationen., At beslutte, hvad der er overdreven, kræver viden om, hvilke situationer der normalt vekker symptomet, i forbindelse med en søgning efter sådanne situationer. Dette er ikke en ny idé; tidligere versioner af DSM, der er anført reaktiv følelsesmæssige tilstande adskilt fra endogene forhold, der opstår fra defekt reguleringsmekanismer, og DSM-IV kræver sommetider en dom, der er baseret på kontekst (for eksempel, Tilpasning Disorder). Det nye er at erkende, at følelser tjener funktioner på samme måde som smerter, hoste og feber gør, og at de reguleres af mekanismer formet af naturlig udvælgelse.,
Der er også forskelle mellem følelser og andre forsvar. Smerter, hoste og feber vækkes normalt af specifikke identificerbare problemer. Angst, vrede og lavt humør vækkes af situationer, der er sværere at specificere, og mindre let karakteriseres som unormale. For eksempel, en mand, der er afskediget fra et job kan føle angst om eventuelt at miste sit hjem, vrede over arbejdsgiverens brudte løfter, der kan være overdreven, fordi det rører barndomsminder, og lavt humør, fordi han ser ingen måde at finde et nyt job., Disse reaktioner er ikke sygdomme, men de udgør ikke desto mindre adaptive udfordringer, der vekker følelsesmæssige reaktioner, ligesom lungebetændelse vekker feber og hoste. Nogle almindelige situationer, såsom at blive fanget i et voldeligt ægteskab, forringe social funktion så drastisk som lungebetændelse forstyrrer åndedrætsfunktionen, så det er ikke overraskende, at de vekker betydelige symptomer. Dette betyder ikke, at sådanne følelser normalt er nyttige i det enkelte tilfælde, mere end at opleve smerte er normalt nyttigt; det betyder kun, at de er adaptive kapaciteter formet af udvælgelse.,
som andre symptomer opstår følelser fra interaktioner mellem personer med situationer. Kliniske vurderinger forståeligt nok fokusere på træk forskelle blandt individer; mest ængstelige patienter er bekymrede over deres livslang tendens til overskydende angst, ikke om deres reaktion på en bestemt edderkop. Men at ændre en patient ” s følelsesmæssige oplevelse kræver ofte nøje opmærksomhed på den aktuelle motiverende struktur i hans eller hendes liv. Dette omfatter personens ” s mål, strategier, muligheder og forhindringer i hvert område., Desværre for forskning, motiverende strukturer involverer idiosynkratiske værdier og psykologiske egenskaber, der interagerer med en levetid på oplevelser og den aktuelle situation. Klinikere intuitivt genkende, hvordan nogle situationer giver anledning til symptomer; angst er forståeligt i en kvinde, hvis mand”s tennis partnere har alle for nylig forladt deres koner for yngre kvinder. At finde måder at kode sådanne data på og bringe dem ind i en biologisk ramme er et udfordrende, igangværende projekt.,at genkende aversive følelser som adaptive reaktioner kan hjælpe med at udfordre overforenklede konceptualiseringer af psykiatriske lidelser. Ligesom smerter og feber er angst og depression uspecifikke symptomer, der kan vækkes af mange forskellige problemer, så comorbiditet og heterogenitet kan forventes. Ligesom tilstedeværelsen af andre forsvar bør tilstedeværelsen af en intens følelse sætte gang i en søgning efter situationsmæssige årsager såvel som for individuelle forskelle i træk., Alle følelser er forårsaget af hjerneændringer, men kun i samme overfladiske forstand, at hjerneaktivitet i medulla forklarer hoste. Individuelle trækforskelle i følelsesmæssig lydhørhed kan opstå som følge af hjerneforskelle, men de kan også opstå som følge af forskelle i kognitive affektive skemaer. Kompleksiteten af person situation ” s situation interaktioner frustrerer forsøg på at generalisere om årsager; de vigtige faktorer adskiller sig fra person til person, og endda fra episode til episode i samme person.,
store udfordringer konfronterer projektet med at indramme nosologi for følelsesmæssige lidelser med hensyn til følelsernes normale funktioner. For eksempel har DSM fokuseret på overskud af et par aversive følelser, men forstyrrelser af overskud og underskud bør eksistere for enhver følelse; Dette inkluderer underskud af negative følelser, såsom angst, og overskridelser af positive følelser, såsom glæde., Gruppering alle følelsesmæssige lidelser sammen i en kategori kaldet “Abnormiteter af følelser forordning” ville gøre det klart, at negative følelsesmæssige tilstande kan være normal, og at oplysninger om kontekst er vigtigt at beslutte, om de udtryk for en følelse, er normal eller unormal.det er ganske vist en stor udfordring at beslutte, hvordan man bruger information om kontekst. En simpel tilgang ville være at kode årsagerne til hver følelsesmæssig tilstand som ingen-Mild-moderat-alvorlig på to akser, den ene angiver trækets sårbarhed, den anden intensiteten af de aktuelle situationer, der sandsynligvis vil vække den., Ville sådan kodning være praktisk? Mens vanskelighederne ville være betydelige, dokumenterer medicinens historie værdien af at forsøge at skelne klinisk lignende tilstande med forskellige årsager, selv når det går på kompromis med pålideligheden.
for at illustrere, overveje to tilfælde. En samfundsstuderende, hvis forældre og søskende ikke har oplevet psykiske lidelser, fungerede godt, indtil de manifesterede typiske symptomer på større Depression i de sidste tre måneder., En analyse af hans motiverende struktur afslører, at han hader at være i community college, men føler, at han skal fortsætte, eller at hans kæreste vil forlade ham. Hun er stadig i gymnasiet, men vil snart forlade byen for at deltage i et eliteuniversitet i en fjern stat. Koder af moderat på den aktuelle Situation akse, og ingen på træk sårbarhed akse, give vigtige oplysninger til behandling planlægning. I modsætning hertil rapporterer en anden ung mand med lignende symptomer, at han blev misbrugt af sin stedfar, efter at hans far, der led af depression og alkoholisme, forlod, da han var to år gammel., Han har altid følt sig isoleret og utilstrækkelig, men han har et stabilt job og flere nære venner. En diagnose, der inkluderer alvorlige træk Sårbarhedsfaktorer, og milde aktuelle Situationsfaktorer, ville kommunikere vigtige oplysninger om hans lidelse.
syndromer, der afspejler systemfejl
medicinske tilstande, der skyldes specifikke genetiske eller infektiøse årsager, er eksempler på sygdom; for eksempel cystisk fibrose og lungebetændelse. Imidlertid er mange medicinske syndromer defineret, ikke af deres ætiologi, men af fejl i funktionelle systemer, der kan have forskellige ætiologier., For eksempel, udtryksfulde afasi resultater fra skader på Broca”s område, der kan have mange mulige årsager. Søgningen efter lignende specifikke genetiske, neurofysiologiske eller anatomiske abnormiteter for at forklare bipolar lidelse, større depression og Ski .ofreni har i bedste fald været skuffende. Det skal fortsætte; specifikke årsager vil blive fundet for nogle lidelser. Andre muligheder er imidlertid blevet forsømt.
nogle psykiske lidelser kan som kongestiv hjertesvigt (CHF) skyldes fejl i funktionelle systemer på højere organisationsniveauer, fejl, der kan have mange forskellige årsager., Nosologiske bekymringer for CHF er minimal, fordi hjertesvigt kan måles objektivt, og fysiologien er godt forstået. Årsagerne til en mental lidelse kan ikke kun være flere, de kan opstå som følge af interaktioner mellem hjernekredsløb og psykologiske mekanismer på flere niveauer.
det er let at se, hvordan blodsukkeret stabiliseres ved insulinsekretion som reaktion på høje glukoseniveauer. Det er sværere at forstå funktionerne i adfærdssystemer., Mekanismerne, der regulerer selvværd, humør og angst, er ikke modtagelige for nøjagtigt parallelle analyser på cellulært niveau, fordi de er fordelt mellem hjernekredsløb og psykologiske mekanismer på flere niveauer. For eksempel kræver håndtering af social status behandling af utallige signaler i lyset af tilbagekaldte forudgående oplysninger. En nedværdigende kommentar, der begynder at vække vrede, kan efterfølges af et blink, der ændrer betydningen til en delt vittighed-medmindre individets hjerne/sind er tilbøjelig til paranoia.,
psykiatrisk nosologi er begrænset af manglen på en funktionel forståelse af normal adfærd svarende til, hvad fysiologi giver kropsfunktioner. Adfærdsøkologi giver den nærmeste sammenlignelige ramme. Det forklarer adfærd med hensyn til dens funktionelle betydning og effekter på reproduktiv succes, forklaringer, der er væsentlige ud over dem, der er baseret på mekanismer . For eksempel forklarer det foderadfærd med hensyn til omkostninger og fordele ved alternative strategier. Det forklarer tilknytning med hensyn til dens virkninger på spædbarns og moders egnethed., Dette tillader analyse af variationer i tilknytningsmønstre-ambivalente, undvigende og sikre-som alternative strategier med omkostninger og fordele i forskellige situationer . Feltet kaldes ofte “evolutionær adfærdsøkologi”, fordi sådanne forklaringer er baseret på, hvordan udvælgelse former hjerne og psykologiske mekanismer, der regulerer adfærd på måder, der maksimerer Dar .inistisk fitness .tidlige anvendelser af adfærdsmæssige økologiske viser sig nyttige. Spiseforstyrrelser kan opstå ved dysregulering af systemer, der regulerer fødeindtagelse ., Syndromer som følge af svigt i vedhæftning er blevet undersøgt i detaljer . Lavt selvværd og narcissisme kan opstå som følge af dysregulering af status konkurrence adfærd . Humørforstyrrelser kan forstås som forstyrrelser i systemet, der tilpasser enkeltpersoner til situationer, der varierer i tilbøjelighed . Jalousi og forskellige relaterede symptomer kan opstå fra de mekanismer, der regulerer mate konkurrence og forholdet vedligeholdelse ., At forstå dysregulering i disse systemer i adfærdsmæssige økologiske termer er ikke en erstatning for at forstå dens årsager hos et individ, men det giver en tilgang til forståelsen af normal funktion noget parallelt med, hvad fysiologi tilbyder til resten af medicinen .
resultaterne i nogle mentale syndromer cohere, ikke fordi de kommer fra en fælles ætiologi, men fordi de opstår som følge af manglende eller dysregulation af et funktionelt system, eller fordi de er reaktioner, som ofte er forbundet med en fælles situation, som at være i et voldeligt ægteskab., Dette antyder, at nogle klager over komorbiditeten og heterogeniteten af DSM-diagnoser kan opstå som følge af urealistiske forventninger. Der er ingen grund til at forvente, at syndromer, der opstår fra dysreguleret systemer vil have specifikke årsager eller skarpe grænser, og ingen grund til at forvente, at en hjerne-baseret diagnostisk system nogensinde vil være i stand til at kategorisere dem i tilstrækkeligt omfang. Comorbiditeten, heterogeniteten og slørede grænser for mange DSM-kategorier kan nøjagtigt afspejle den kliniske virkelighed.,
forstyrrelser fra kontrolsystemfejl
lidelser kaldes “funktionelle”, hvis de stammer fra unormal funktion af et system på trods af manglen på identificerbare vævsabnormiteter. Nogle, såsom essentiel tremor, har observerbare kliniske tegn. Andre, såsom tinnitus, svimmelhed, træthed, hovedpine og kronisk smerte, kan kun have subjektive manifestationer. I stedet for specifik cellulær patologi kan sådanne lidelser være forårsaget af feedbackdysregulering på høje organisationsniveauer.,
onde cirkler som følge af positiv feedback på makroniveauer er ansvarlige for mange lidelser. For eksempel er appendicitis initieret af betændelse, der kompromitterer cirkulation i Appendiks hals. Dette mindsker evnen til at kontrollere infektion, hvilket resulterer i mere infektion, forårsager mere betændelse og yderligere kompromis af cirkulation i en cyklus, der eskalerer, indtil appendiks brister. På en langsommere tidsskala kan osteoporose forårsage smerter, der begrænser træning og resulterer i yderligere knogletab.
paniklidelse kan også skyldes positiv feedback ., Hos patienter, der er bekymrede for deres helbred, forårsager små ændringer i hjerterytme og vejrtrækning frygt, hvilket forårsager yderligere fysiologisk ophidselse, hvilket yderligere øger frygt, i en spiral, der eskalerer til et panikanfald. En fuld forklaring kræver forståelse af individuelle forskelle i hjerne og kognition, der gør nogle mennesker sårbare over for aktuelle situationer, der vekker angst og den positive feedbackcyklus på niveauerne af kognition og følelser .
cybernetiske forklaringer kan også hjælpe med at forklare andre psykiske lidelser ., Forårsager slankekure binging, hvilket vekker større frygt for fedme og mere intens slankekure? Forårsager depressiv tilbagetrækning fra det sociale liv øget depression og yderligere tilbagetrækning? Forårsager mistanke mærkelig opførsel, hvilket resulterer i hvisket sladder, forårsager eskalerende mistanke, og stadig mere mærkelig opførsel, og yderligere hviskende, der vekker mere mistanke? Forstyrrelser, der opstår som følge af positive tilbagemeldingsspiraler, har sandsynligvis ikke forstyrrelsesspecifikke neurofysiologiske ændringer., Deres typiske egenskaber, der kan være forbundet, ikke fordi de har en fælles sag, eller fordi de udspringer fra en konsekvent hjernen abnormitet, men fordi de interagerer aspekter af en feedback-cyklus.
opstår der nogle mentale problemer på niveau med informationsbehandling? Soft .areproblemer kan gå ned en computer, selvom hard .aren er normal. Hvis et program går i en uendelig løkke eller når en blindgyde, vil systemet mislykkes, selvom hver chip og forbindelse er intakt. Hvis nogle psykiske lidelser opstår som følge af analoge fejl, er vi nødt til at kigge efter biomarkører i informationssystemer., Analogien af sind med computere er langt fra perfekt. Soft .are er designet af ingeniører, der opretter moduler med specifikke funktioner. De programmer, de skriver, har begrænset redundans, så fejl ved enhver kodelinje kan gå ned i programmet. Hjerner/sind er forskellige; de forstås bedst ved hjælp af en helt anden metafor (såsom “wetet .are”). Fordi de blev formet af naturlig udvælgelse blandt små variationer over æoner af tid, deres moduler er mindre diskrete, og de har utallige overflødige sammenkoblinger og bemærkelsesværdig robusthed., At et barn kan vokse op til at fungere næsten normalt efter tidlig fjernelse af en hel hjernehalvdel illustrerer, hvor forskellige hjerner er fra computere. Ikke desto mindre er det værd at overveje muligheden for, at mental patologi kan opstå på niveau med informationsbehandling.