mot en genuint medicinsk modell för psykiatrisk nosologi
att minska oron för nosologi för psykiska störningar till den nivå som är typisk för diagnos i resten av medicinen skulle vara ett stort framsteg. Psykiatri har emulerat resten av medicinen genom att söka orsaker och kategorier i biologiska mekanismer, men eftersom det saknar den typ av funktionella ram som fysiologi ofta ger för resten av medicinen, finns det en frestelse att konceptualisera störningar på ett essentialistiskt sätt som förenklar verkligheten., Således har psykiatrins diagnostiska kategorier baserats på blandningar av tradition, klinisk erfarenhet och brute empiricism. Trots varningar om att sådana kategorier måste vara försiktiga, är de oundvikligen reified.
känslor är adaptiva svar
läkare i andra medicinska specialiteter skiljer rutinmässigt direkta manifestationer av kroppslig funktionsfel från symptom som är normala skyddande svar. Kramper, förlamning och dyskinesier uppstår från onormala kroppsliga mekanismer., Hosta, smärta och feber är däremot normala skyddande svar formade av naturligt urval i samband med regleringssystem som uttrycker dem i situationer där deras fördelar sannolikt överstiger deras kostnader . Hosta rensar främmande material från luftvägarna; patienter som inte kan hosta kommer sannolikt att dö av lunginflammation. Smärta är användbar när vävnad skadas; patienter med medfödd frånvaro av smärta dör vanligtvis unga. Behandling för att lindra hosta eller smärta ordineras först efter att ha undersökt vad som orsakar dem.,
kapacitet för ångest och humör finns också eftersom de erbjöd selektiva fördelar för våra förfäder . Känslor anpassar olika aspekter av fysiologi, kognition, beteende och motivation på sätt som ökad förmåga att hantera situationer som påverkat fitness under vår evolutionära historia . Deras nytta bekräftas av förekomsten av system som reglerar deras uttryck.sådana system kan utvecklas endast om svaren var användbara under vissa omständigheter., Det bekräftas också av de komplikationer som kan uppstå vid blockering av normala försvar, såsom snabb progression av lunginflammation efter överdriven hostdämpning.
om defensiva svar är normala och användbara, hur kan mediciner som blockerar dem någonsin vara säkra? Tydligen kan överdriven försvarsuttryck ofta förklaras av ” rökdetektorprincipen.”Falsklarm är vanliga och förväntade eftersom kostnaderna för att uttrycka ett försvar ofta är små jämfört med de potentiellt stora kostnaderna för att inte svara tillräckligt på en verklig fara ., Denna princip och överflödiga skyddssystem förklarar varför det ofta är säkert att använda mediciner för att blockera normal smärta, feber, hosta och ångest.
försvarsregleringssystem kan misslyckas, vilket ger upphov till svar som är onormala under alla omständigheter. De flesta defensiva svar är aversiva, så deras olämpliga upphetsning orsakar mycket lidande. Hög prevalens för kronisk smärta, kronisk trötthet, ångest och depression tyder på att regleringsmekanismerna bakom kognitiva/emotionella symptom är särskilt utsatta för misslyckande ., De flesta sådana misslyckanden är inte fullständiga men involverar svar som är för snart, för starka eller för långvariga för situationen. Andra fel, såsom i bipolär sjukdom, reflekterar mer grundläggande kontrollsystemavvikelser som kan resultera i svängningar som ibland lämnar systemet fastnat i en extrem.
erkännande av att känslor är adaptiva svar som liknar smärta och hosta har konsekvenser för bedömning och behandling., Att bestämma om ett känslomässigt svar är normalt eller patologiskt kräver kunskap om huruvida situationerna eller interna motivationsstrukturer som normalt väcker känslorna är närvarande . Medan vissa villkor, såsom återkommande svår depression, är klart onormala, diagnostisera ett uttryck av känslor som onormala utan att överväga livet sammanhang är som att diagnostisera kronisk smärta utan att leta efter möjliga orsaker till vävnadsskada.
tyvärr är det svårt att skilja normala känslor från de som uttrycks olämpligt., En lång tradition att försöka skilja endogen från exogen depression har mestadels övergivits eftersom det är svårt att göra på ett tillförlitligt sätt, och eftersom deras symtom och behandlingssvar är likartade.
även den mest prototypiskt begripliga exogena depressionen – sorg – är fokus för den aktuella debatten. Med undantag för atypiska eller extrema symptom utesluter DSM-IV-kriterierna en diagnos av stor depression under de två månaderna efter förlust av en älskad, eftersom depressionssymptom är normala under den perioden., Wakefield och kollegor har föreslagit att utvidga uteslutningskriterierna till andra extrema situationer för att undvika att feldiagnosera normal sorg som patologisk depression , och de noterar att minska DSM-IV-uteslutningskriterierna faktiskt minskade diagnostisk giltighet . Kendler och andra föreslår att man eliminerar sorgkriteriet., De noterar att den internationella klassificeringen för sjukdomar aldrig har haft en sorg uteslutning, att depression som härrör från sorg inte är kliniskt skild från annan depression, att ha en enda uteslutning är logiskt inkonsekvent, och att utvidga uteslutningar till andra situationer skulle orsaka förvirring och minska tillförlitligheten .
eliminering av sorg uteslutning skulle öka konsekvens och tillförlitlighet, men till en kostnad inte bara till giltighet, men också till sunt förnuft; sorg är inte en psykisk störning., Att utvidga uteslutningen till andra situationer skulle göra diagnosen emotionella störningar mer liknande i resten av medicinen, där normala svar skiljer sig från de problem som väcker dem och där detaljerad information om funktion och sammanhang används för att överväga möjligheten att symptomet kan uppstå från en onormal regleringsmekanism.
en färsk rapport finner att 61% av DSM-diagnoserna innehåller kriterier om sammanhang; men få baseras uttryckligen på den typ av funktionell förståelse för normala svar som styr beslut i resten av medicinen., Till exempel, hosta rensar främmande ämnen från luftvägarna, så dess närvaro motiverar en sökning efter möjliga orsaker; hosta i sig anses onormalt endast när ingen elicitor kan hittas. I psykiatrin kategoriseras känslor som är tillräckliga i varaktighet och intensitet som störningar oavsett situationen. Detta uppmuntrar behandling utan att undersöka möjliga orsaker, förutsatt att ångest och depression är onormala.
implikationen för psykiatrisk nosologi är att känslomässiga tillstånd endast ska klassificeras som störningar om de är överdrivna för situationen., Att bestämma vad som är överdrivet kräver kunskap om vilka situationer som normalt väcker symtomen i samband med en sökning efter sådana situationer. Detta är inte en ny idé; tidigare versioner av DSM listade reaktiva känslomässiga tillstånd separat från endogena förhållanden som uppstår från felaktiga regleringsmekanismer, och DSM-IV kräver ibland en dom baserad på sammanhang (till exempel i justeringsstörning). Vad som är nytt är att erkänna att känslor tjänar funktioner på samma sätt som smärta, hosta och feber gör, och att de regleras av mekanismer som formas av naturligt urval.,
det finns också skillnader mellan känslor och andra försvar. Smärta, hosta och feber är vanligtvis väckt av specifika identifierbara problem. Ångest, ilska och lågt humör väcks av situationer svårare att specificera, och mindre lätt karakteriseras som onormal. Till exempel kan en man som är avskedad från ett jobb känna ångest om att eventuellt förlora sitt hem, ilska om arbetsgivarens brutna löften som kan vara överdriven eftersom det rör barndomsminnen och lågt humör eftersom han inte ser något sätt att hitta ett nytt jobb., Dessa svar är inte sjukdomar, men de utgör ändå adaptiva utmaningar som väcker känslomässiga svar, precis som lunginflammation väcker feber och hosta. Vissa vanliga situationer, som att vara instängd i ett missbrukande äktenskap, försämrar social funktion så drastiskt som lunginflammation stör andningsfunktionen, så det är inte förvånande att de väcker betydande symtom. Detta innebär inte att sådana känslor är vanligtvis användbara i den enskilda instansen, något mer än att uppleva smärta är vanligtvis användbart; det betyder bara att de är adaptiva kapaciteter formade av val.,
liksom andra symptom uppstår känslor från interaktioner mellan personer med situationer. Kliniska bedömningar fokuserar förståeligt på dragskillnader mellan individer; mest oroliga patienter är oroade över sin livslånga tendens till överdriven ångest, inte om deras reaktion på en viss spindel. Att ändra en patients känslomässiga upplevelse kräver emellertid ofta noggrann uppmärksamhet åt den nuvarande motivationsstrukturen i hans eller hennes liv. Detta inkluderar personens mål, strategier, möjligheter och hinder i varje område., Tyvärr för forskning involverar motivationsstrukturer idiosynkratiska värden och psykologiska egenskaper som interagerar med en livstid av erfarenheter och den nuvarande situationen. Kliniker känner intuitivt igen hur vissa situationer ger upphov till symtom; ångest är förståeligt hos en kvinna vars mans tennispartners har alla nyligen lämnat sina fruar för yngre kvinnor. Att hitta sätt att koda sådana data och föra den till en biologisk ram är ett utmanande, pågående projekt.,
att känna igen aversiva känslor som adaptiva svar kan hjälpa till att utmana överförenklade konceptualiseringar av psykiatriska störningar. Liksom smärta och feber, ångest och depression är ospecifika symptom som kan väckas av många olika problem, så komorbiditet och heterogenitet kan förväntas. Liksom närvaron av andra försvar, bör närvaron av en intensiv känsla sätta i rörelse En sökning efter situations orsaker, liksom för individuella skillnader i egenskaper., Alla känslor orsakas av hjärnförändringar, men bara i samma ytliga mening som hjärnaktivitet i medulla förklarar hosta. Individuella dragskillnader i känslomässig lyhördhet kan uppstå från hjärnskillnader, men de kan också uppstå från skillnader i kognitiva affektiva scheman. Komplexiteten hos person x”S situation interaktioner frustrerar försök att generalisera om orsaker; de viktiga faktorerna skiljer sig från person till person, och även från episod till episod i samma person.,
stora utmaningar konfronterar projektet att utforma nosologi för känslomässiga störningar när det gäller de normala funktionerna hos känslor. Till exempel, DSM har fokuserat på överdrifter av några aversiva känslor, men störningar av överskott och underskott bör finnas för varje känsla; Detta inkluderar underskott av negativa känslor, såsom ångest, och överdrifter av positiva känslor, såsom glädje., Att gruppera alla känslomässiga störningar tillsammans i en kategori som kallas ”abnormiteter av känsloreglering” skulle göra det klart att negativa känslomässiga tillstånd kan vara normala, och att information om sammanhang är avgörande för att avgöra om uttrycket av en känsla är normal eller onormal.
att bestämma hur man använder information om sammanhang är en visserligen stor utmaning. Ett enkelt tillvägagångssätt skulle vara att koda orsakerna till varje känslomässigt tillstånd som ingen-Mild-måttlig-svår på två axlar, en som indikerar egenskapen sårbarhet, den andra intensiteten i nuvarande situationer som sannolikt kommer att väcka den., Skulle en sådan kodning vara praktisk? Även om svårigheterna skulle vara betydande, dokumenterar medicinens historia värdet av att försöka skilja kliniskt liknande förhållanden med olika orsaker, även när det äventyrar tillförlitligheten.
för att illustrera, överväga två fall. En community college student, vars föräldrar och syskon inte har upplevt psykiska störningar, fungerade bra tills manifestera typiska symptom på stor Depression under de senaste tre månaderna., En analys av hans motiverande struktur avslöjar att han hatar att vara i community college, men känner att han måste fortsätta eller hans flickvän kommer att lämna honom. Hon är fortfarande i gymnasiet, men kommer snart att lämna staden för att delta i ett elituniversitet i ett avlägset tillstånd. Måttliga koder på den nuvarande Situationsaxeln, och ingen på Egenskapssårbarhetsaxeln, ger viktig information för behandlingsplanering. Däremot rapporterar en annan ung man med liknande symptom att han missbrukas av sin styvfar efter sin far, som led av depression och alkoholism, lämnade när han var två år gammal., Han har alltid känt sig isolerad och otillräcklig, men han har ett stabilt jobb och flera nära vänner. En diagnos som innehåller svåra drag Sårbarhetsfaktorer och milda nuvarande Situationsfaktorer skulle kommunicera viktig information om hans sjukdom.
syndrom som speglar systemfel
medicinska tillstånd som härrör från specifika genetiska eller infektiösa orsaker är exempel på sjukdom; till exempel cystisk fibros och lunginflammation. Men många medicinska syndrom definieras, inte av deras etiologi, utan av misslyckanden i funktionella system som kan ha olika etiologier., Till exempel resulterar uttrycks afasi från skador på Brocas område som kan ha många möjliga orsaker. Sökandet efter liknande specifika genetiska, neurofysiologiska eller anatomiska abnormiteter för att förklara bipolär sjukdom, stor depression och schizofreni har i bästa fall varit en besvikelse. Det måste fortsätta; specifika orsaker kommer att hittas för vissa sjukdomar. Andra möjligheter har dock försummats.
vissa psykiska störningar kan, som kongestivt hjärtsvikt (CHF), uppstå från fel i funktionella system på högre organisationsnivåer, misslyckanden som kan ha många olika orsaker., Nosologisk oro för CHF är minimal eftersom hjärtsvikt kan mätas objektivt och fysiologin är väl förstådd. Orsakerna till en psykisk störning kan inte bara vara flera, de kan uppstå från interaktioner mellan hjärnkretsar och psykologiska mekanismer på flera nivåer.
det är lätt att se hur blodsockret stabiliseras genom insulinsekretion som svar på höga glukosnivåer. Att förstå beteendesystemens funktioner är svårare., De mekanismer som reglerar självkänsla, humör och ångest är inte mottagliga för exakt parallella analyser på cellulär nivå eftersom de fördelas mellan hjärnkretsar och psykologiska mekanismer på flera nivåer. Till exempel kräver hantering av social status behandling otaliga ledtrådar mot bakgrund av återkallade tidigare information. En förnedrande kommentar som börjar väcka förbittring kan följas av en blinkning som ändrar innebörden i ett gemensamt skämt-om inte individens hjärna / sinne är benägen att paranoia.,
psykiatrisk nosologi begränsas av bristen på en funktionell förståelse för normalt beteende som liknar vilken fysiologi som ger kroppsliga funktioner. Behavioral ekologi ger den närmaste jämförbara ramen. Det förklarar beteende när det gäller dess funktionella betydelse och effekter på reproduktiv framgång, förklaringar som är väsentliga utöver de som bygger på mekanismer . Det förklarar till exempel födosökande beteende när det gäller kostnader och fördelar med alternativa strategier. Det förklarar bifogad fil när det gäller dess effekter på fitness av spädbarn och mor., Detta möjliggör analys av variationer i fästmönster-ambivalent, undvikande och säkert-som alternativa strategier med kostnader och fördelar i olika situationer . Fältet kallas ofta ”evolutionär beteendeekologi” eftersom sådana förklaringar är baserade på hur urval formar hjärnan och psykologiska mekanismer som reglerar beteende på sätt som maximerar Darwinian fitness .
tidiga tillämpningar av beteendemässiga ekologiska har visat sig vara användbara. Ätstörningar kan uppstå från dysregulering av system som reglerar matintag ., Syndrom som härrör från fel i fastsättning har studerats i detalj . Låg självkänsla och narcissism kan uppstå från dysregulering av status konkurrens beteenden . Humörstörningar kan förstås som störningar i systemet som anpassar individer till situationer som varierar i propitiousness . Svartsjuka och olika relaterade symtom kan uppstå från de mekanismer som reglerar mate konkurrens och relation underhåll ., Att förstå dysregulering i dessa system i beteendemässiga ekologiska termer är inte ett substitut för att förstå dess orsaker hos en individ, men det erbjuder ett tillvägagångssätt för förståelsen av normal funktion något parallellt med vilken fysiologi som erbjuder resten av medicinen .
resultaten i vissa mentala syndrom cohere, inte för att de kommer från en gemensam etiologi, men för att de härrör från misslyckande eller dysregulering av ett funktionellt system, eller för att de är svar som ofta är förknippade med en gemensam situation, som att vara i ett missbrukande äktenskap., Detta tyder på att vissa klagomål om comorbiditet och heterogenitet hos DSM-diagnoser kan uppstå från orealistiska förväntningar. Det finns ingen anledning att förvänta sig att syndrom som härrör från dysreglerade system kommer att ha specifika orsaker eller skarpa gränser, och ingen anledning att förvänta sig att ett hjärnbaserat diagnostiskt system någonsin kommer att kunna kategorisera dem tillräckligt. Comorbidity, heterogenitet och suddiga gränser för många DSM-kategorier kan exakt återspegla klinisk verklighet.,
störningar från kontrollsystemfel
störningar kallas ”funktionella”, om de uppstår från onormal funktion av ett system trots bristen på identifierbara vävnadsavvikelser. Vissa, såsom essentiell tremor, har observerbara kliniska tecken. Andra, såsom tinnitus, yrsel, trötthet, huvudvärk och kronisk smärta, kan bara ha subjektiva manifestationer. I stället för specifik cellulär patologi kan sådana störningar orsakas av återkopplingsdysregulering på höga organisationsnivåer.,
onda cirklar som härrör från positiv feedback på makronivåer är ansvariga för många störningar. Till exempel, appendicit initieras av inflammation som äventyrar cirkulationen vid halsen av bilagan. Detta minskar förmågan att kontrollera infektion, vilket resulterar i mer infektion, vilket orsakar mer inflammation och ytterligare kompromisser av cirkulationen, i en cykel som eskalerar tills bilagan brister. På en långsammare tidsskala kan osteoporos orsaka smärta som begränsar motion och resulterar i ytterligare benförlust.
paniksyndrom kan också bero på positiv feedback ., Hos patienter som är oroade över sin hälsa orsakar små förändringar i hjärtfrekvens och andning rädsla, vilket orsakar ytterligare fysiologisk upphetsning, vilket ytterligare ökar rädslan, i en spiral som eskalerar till en panikattack. En fullständig förklaring kräver att man förstår individuella skillnader i hjärna och kognition som gör vissa människor sårbara för nuvarande situationer som väcker ångest och den positiva återkopplingscykeln på nivåerna av kognition och känslor .
cybernetiska förklaringar kan också bidra till att förklara andra psykiska störningar ., Orsakar dieting binging, vilket väcker större rädsla för fetma och mer intensiv dieting? Orsakar depressivt tillbakadragande från det sociala livet ökad depression och ytterligare tillbakadragande? Orsakar misstanke udda beteende, vilket resulterar i viskad skvaller, orsakar eskalerande misstanke, och alltmer udda beteende, och ytterligare viskning som väcker mer misstanke? Störningar som uppstår från positiva återkopplingsspiraler kommer sannolikt inte att ha störningsspecifika neurofysiologiska förändringar., Deras typiska egenskaper kan vara associerade, inte för att de har en vanlig orsak eller för att de uppstår från en konsekvent hjärnabnormitet, men för att de interagerar aspekter av en återkopplingscykel.
uppstår vissa psykiska problem vid informationsbehandling? Programvaruproblem kan krascha en dator även om hårdvaran är normal. Om ett program går in i en oändlig slinga eller når en återvändsgränd, kommer systemet att misslyckas, även om varje chip och anslutning är intakt. Om vissa psykiska störningar uppstår på grund av analoga misslyckanden måste vi leta efter biomarkörer i informationssystem., Analogin av sinnen med datorer är långt ifrån perfekt. Programvara är designad av ingenjörer som skapar moduler med specifika funktioner. De program de skriver har begränsad redundans, så fel på någon kodlinje kan krascha programmet. Hjärnor/sinnen är olika; de förstås bäst med en helt annan metafor (som”wetware”). Eftersom de formades av naturligt urval bland miniscule-variationer över tid, är deras moduler mindre diskreta, och de har otaliga överflödiga sammankopplingar och anmärkningsvärd robusthet., Att ett barn kan växa upp för att fungera nästan normalt efter tidig borttagning av en hel hjärnhalvsfär illustrerar hur olika hjärnor är från datorer. Det är dock värt att överväga möjligheten att mental patologi kan uppstå vid informationsbehandling.