Portální hypertenzní gastropatie a žaludeční antrální vaskulární ektazie (DAL) syndrom | Gut

Portální hypertenzní gastropatie

DIAGNOSTIKA, VÝSKYT A KLINICKÝ VÝZNAM

diagnóza PHG je provedena endoskopicky. Nový italský endoskopický klub klasifikoval závažnost PHG na základě přítomnosti čtyř elementárních lézí: mozaikovitého vzoru, lézí červeného bodu, třešňových červených skvrn a černo-hnědých skvrn1 (obr. 1). V mírné PHG žaludeční sliznice často vypadá zarudlá a edematózní s hadí nebo mozaikový vzor., Termín scarletina byl také použit k popisu časných změn PHG. Těžká PHG je definována třešňově červenými skvrnami, které jsou obvykle velmi drobivé a mohou aktivně krvácet během endoskopie. V PHG, změny v žaludeční sliznici jsou obvykle lokalizovány na fundu nebo corpus žaludku, ale PHG-jako podmínky byly popsány jinde v gastrointestinálním traktu, včetně konečníku, tlustého střeva a tenkého střeva. Ve studii Guptaet al, 61% z 230 pacientů s cirhózou a ezofageální varixy měl PHG, a 14% bylo zjištěno, že portál hypertenzní duodenopathy.,2 Tato studie také ukázala významné spojení PHG s přítomností jak jícnových, tak žaludečních varixů.

PHG se vyskytuje až u 65% všech pacientů s cirhózou a portální hypertenzí., Přibližně 65-90% těchto pacientů má mírné PHG, zatímco 10-25% pacientů má závažné PHG.3 předpokládá se, že pravděpodobnost vývoje PHG závisí na etiologii portální hypertenze a závažnosti onemocnění jater. PHG se však může objevit u pacientů, kteří nemají cirhózu. Sarinet al uvádí na 107 pacientů s portální hypertenzí z nichž 35 má cirhózu, 25 non-cirhózou portální fibróza, 46 měl extrahepatální obstrukce portální žíly, a dva měli Budd-Chiariho syndrom.,4 30%, kteří vyvinuli PHG v průběhu dvou měsíců po léčbě jícnových varixů, 55% byli cirhózou a 15% mělo buď extrahepatální obstrukce portální žíly nebo non-cirhózou portální fibróza.4 ve větší studii byli pacienti sledováni po dobu dvou let a PHG bylo zjištěno u 56% pacientů.5 PHG byla nalezena u 61% pacientů s cirhózou, 54% pacientů s non-cirhózou portální fibróza, a 20% pacientů s extrahepatální obstrukce portální žíly.,5

PHG bylo také zjištěno, že je běžné u pacientů čekajících na transplantaci jater. Ve studii Zamana a jeho kolegů podstoupilo 6120 pacientů horní endoskopii jako screening před transplantací jater. Všechny z těchto pacientů mělo cirhózu, s 34%, že Dítě, 49% Dítě B, a 17% Dítě C. 6 V této studii, 73% pacientů mělo jícnových varixů, 62% PHG (závažné u 23%), a žaludeční varixy byly přítomny u 16%.,6 urataet al také zjistil vysoký výskyt PHG u pacientů podstupujících transjugulární intrahepatální portosystemický zkrat (TIPS) terapii portální hypertenze spojené krvácení.7 v této studii mělo 83% pacientů vyžadujících tipy PHG před zahájením léčby.

Obecně platí, že u pacientů s PHG je závažnější onemocnění jater a lze tvrdit, že PHG může být markerem závažnějšího onemocnění jater u pacientů s cirhózou. Bylo také navrženo,že přítomnost PHG může být prediktorem krvácení z variceal., Studie 344 pacientů s cirhózou a ezofageální varixy tím, Zoli a colleagues8 zkoumal jícnových varixů velikost, barvu známky, a přítomnost nebo nepřítomnost žaludeční varixy nebo PHG jako prediktory budoucí varixů krvácení. Přítomnost žaludečních varixů a/nebo PHG byla jedinými nezávislými prediktory variceálního krvácení. Nejen, že je PHG běžné u pacientů s pokročilým onemocněním jater, ale může příležitostně vést ke klinicky významné ztrátě krve.9 v jedné studii představovalo PHG u pacientů s onemocněním jater 8% nevikeálních krvácení.,9 ačkoli pacienti s PHG mohou být přítomni s melenou, častěji se vyskytují s chronickou anémií, která může být závislá na transfuzi.89

FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ ROZVOJ PORTÁLNÍ HYPERTENZNÍ GASTROPATIE

Po zvýšené použití sklerotizace a pruhy v 1980 a 1990, studium začal zpráva asociace mezi endoskopické ošetření varixů a rozvoj PHG. Jedna taková studie Sarin et al zjistila, že během období sledování 52 měsíců se PHG dramaticky zvýšila po skleroterapii.4 v této studii, 10.,Bylo zjištěno, že 5% pacientů s cirhózou má PHG před skleroterapií, zatímco 55% mělo PHG po skleroterapii. Kromě toho, přítomnost PHG byla spojena s více závažné onemocnění jater (87% v Dítě Cv 13% na Dítě) a PHG došlo k více běžně s gastro-ezofageální varixy, než s jícnových varixů sám. Neexistuje však žádná korelace mezi vývojem PHG a změnami intravariceálního tlaku.4 další studie také podpořily asociaci zvýšeného PHG po skleroterapii., Studie Gupta et al ukázala výrazné zvýšení PHG během dvouletého sledovaného období po skleroterapii.2 z těch pacientů, kteří vyžadovali skleroterapii, byl PHG přítomen u 33% pacientů před skleroterapií ve srovnání se 79% po skleroterapii.

otázka, zda je ligace variceal lepší nebo horší než skleroterapie při indukci PHG, byla vznesena. V jedné studii, která zkoumala tuto otázku, 88 cirhotických pacientů s žilní krvácení dostávali buď skleroterapie nebo kapela podvázání.10 band ligace vedlo k většímu snížení krvácení a méně komplikací., Došlo však k většímu výskytu recidivy variceal a většímu zvýšení závažnosti PHG ve skupině bandáží ve srovnání s pacienty léčenými skleroterapií.10 mezi těmito dvěma způsoby nebyl žádný rozdíl v přežití. Zajímavé je, že jiná studie měla téměř přesně opačné výsledky.11 V této studii bylo 95 pacientů léčeno skleroterapií nebo ligací pásma, s podobnou mírou úspěšnosti při zástavě akutního krvácení., Bandáž skupiny je zapotřebí méně sezení pro vyhlazení a recidivě krvácení a komplikace sazby byly vyšší ve skleroterapii experimentální skupiny. Nicméně, míra recidivy varixů byla vyšší u pacientů, léčených s podvaz a rozvoj PHG, byl téměř 10-krát vyšší u pacientů léčených s sklerotizace oproti pruhování (20.5% v 2.3%).11 V další studii z 90 pacientů léčených buď skleroterapie nebo bandáž tím, Houet al, pravděpodobnost změny závažnosti PHG nebyl týkající se způsobu obliterace varixů.,12 ti, kteří vyvinuli PHG po ligaci variceal, se však vrátili na výchozí úroveň před eradikací PHG rychleji než ti, kteří podstoupili skleroterapii.12. zjistili, že jediným faktorem spojeným s těžším PHG, který se nevrátil na úroveň před eradikací, byl sklerosantní objem., Jako zvýšení PHG po eradikaci varixů může být jednoduše důsledkem zvyšující se závažnost onemocnění jater, v průběhu času, zdá se, že v současné době nelze rozhodně konstatovat, že vymazání varixy skutečně zvyšuje riziko vzniku PHG nebo režim, který z varixů léčba nese největší riziko.

přírodní historie

přírodní historie PHG byla nedávno řešena ve dvou velkých studiích.1314 v první studii podstoupilo endoskopické vyšetření každých šest měsíců po dobu až tří let celkem 315 italských pacientů s cirhózou.,13 PHG bylo přítomno u 80% a korelovalo s trváním onemocnění jater, přítomností a velikostí jícnových varixů a anamnézou předchozí skleroterapie. S mediánem 18 měsících sledování, autoři prokázala značné rozdíly v průběhu času s zhoršení je uvedeno v 23%, zlepšení u 23%, kolísání v průběhu času v 25%, a pouze 29% udělal PHG zůstávají stabilní. Krvácení z PHG bylo méně časté (akutní krvácení v 2,5% a chronická ztráta krve v 10,8%) a krvácení související mortalita byla nižší u PHG než pro varixů krvácení (o 12,5%v 39.1%).,13 studie z Indie zkoumali přírodní historie PHG v těch pacientů, kteří měli stav de novo oproti těm, kteří vyvinuli PHG po skleroterapii.14 967 pacientů, kteří prezentovány s varixů krvácení, PHG (a/nebo DAL) byl identifikován pouze 88 pacientů (9.1%). Výsledky byly porovnány u 22 pacientů, kteří měli PHG před a 64 pacientů, kteří vyvinuli PHG po eradikaci varixů. U pacientů s již existujícím PHG byla větší pravděpodobnost pokroku (18% v 9, 4%) a krvácení (32% v 4, 7%).,14 Pokud PHG vyvinut po eradikaci varixů je často méně závažné a přechodné (řešení v 44% pacientů).

patofyziologie

bylo jasně prokázáno, že při nastavení PHG je zvýšená náchylnost k poškození žaludku. Přesněji řečeno, zvýšený sklon k non-steroidal anti-pobuřující droga vyvolané poškození bylo prokázáno, že jak v lidské a zvířecí studie.15-17 role prostaglandinů ve vývoji PHG je kontroverzní., Lidské studie prokázaly zvýšené, snížené a nezměněné hladiny prostaglandinů v žaludeční sliznici, zatímco zvířecí modely PHG obecně vykazují snížené hladiny prostaglandinů.18-21 rovnoměrně však snížení prostaglandinů inhibitory způsobuje zvýšené poškození žaludku jak u zvířecích modelů, tak u pacientů s PHG.151618

došlo k určité debatě o perfuzi žaludku v PHG. U lidských i zvířecích modelů PHG byl v některých studiích snížen průtok krve žaludek151622 – 25, ale v jiných se zvýšil.,26-31 je nejpravděpodobnější, že celkový průtok žaludeční krve do žaludku se zvyšuje v PHG; může však dojít ke změně distribuce žaludečního průtoku krve. Byla vyslovena hypotéza, že v PHG je relativní pokles průtoku krve do sliznice a zvýšení průtoku krve do submukózy, svalové a serózní vrstvy. Dále bylo navrženo, že v PHG existuje neschopnost zvýšit průtok krve do sliznice po poranění, které může představovat zvýšenou náchylnost k škodlivým látkám.,1618

byly popsány další defekty v obraně žaludeční sliznice, jako je například snížená vrstva žaludečního hlenu.31 zvýšení sérového gastrinu bylo také zjištěno u PHG a relativní pokles parietální buněčné hmoty byl zaznamenán u zvířecích modelů PHG.32 zdá se, že Helicobacter pylori není zapojen do patogeneze tohoto chorobného stavu. Tři nedávné studie ukázaly, že přítomnost a závažnost PHG je nezávislá na přítomnosti H pylori.,33-35

Zvýšení oxid dusnatý (NO) produkce se také podílí na patogenezi PHG3637, jak to je silný vazodilatátor, a zvýšené hladiny byly popsány v cirhózy. Konkrétně u pacientů s PHG nebyly popsány zvýšené hladiny v séru (měřeno jako hladiny dusičnanů/dusitanů).3738 kromě toho mají osoby s PHG zvýšené indukovatelné a konstitutivní hladiny bez syntázy v žaludeční sliznici.,3738 je Zajímavé, co takhle al oznámil, že aminoguanidine (inhibitor indukovatelných Č. syntázy) terapie v krysím modelu portální hypertenze korigovaná na zvýšenou cirkulací, která se vyskytuje s portální hypertenzí, ale neměl vliv na vývoj portální hypertenze nebo PHG.39 to naznačuje, že hyperdynamická cirkulace a žádná produkovaná indukovatelnou no syntázou nemusí hrát rozhodující roli ve vývoji PHG.

TNF-α se podílí na patogenezi portální hypertenze spojené s hyperdynamickou cirkulací i PHG.,40 TNF-α má četné prozánětlivé účinky a byl spojen s žaludečním a střevním poraněním. Zvýšené hladiny TNF-α byly popsány u lidských a zvířecích modelů PHG.40-44 role, kterou TNF-α hraje v hyperdynamické cirkulaci, se zdá být regulací NO a prostacyklinu.4041 Konkrétně, v krysím modelu PHG, anti-TNF-α neutralizujících protilátek způsobil snížení žaludeční Č. syntázy a normalizaci žaludeční průtok krve.,4143 Thalidomid, inhibitoru TNF-α, také bylo zjištěno, že pokles NENÍ syntázy úrovních a v krysím modelu portální hypertenze je snížení portál tlaky a závažnosti zvýšenou cirkulací: nicméně, účinky na PHG nebyly posuzovány.42

změny růstových faktorů byly také popsány v PHG. V rat model PHG, Wang et al zaznamenána zvýšená exprese transformující růstový faktor α (TGF-α) a EGF receptory v žaludeční sliznici a tyto hodnoty byly ještě více vysoce pokročilý v oblasti spontánní žaludeční zranění.,45 v lidské studii žaludečních a duodenálních biopsií u pacientů s PHG nedošlo ke změně TGF-α v žaludku, ale v dvanáctníku došlo k výraznému poklesu EGF ve srovnání s pacienty bez cirhózy.46 toto snížení EGF může představovat zvýšené riziko duodenálních vředů u pacientů s PHG.

stručně řečeno, v PHG byly popsány četné změny v několika zánětlivých mediátorech. Nejkonzistentnějšími nálezy se zdají být změny v žádné produkci, syntéze TNF-α a citlivosti na inhibici prostaglandinu., Tam jsou definitivní střídání v žaludeční průtok krve v PHG, zda to má za následek zvýšení nebo snížení žaludeční slizniční průtok krve je prostor pro diskusi a dalšímu studiu. Pravděpodobné příčiny těchto zdánlivě protichůdných zjištění jsou s největší pravděpodobností výsledkem jak posouzení rozdílných závažnosti PHG, tak různých technik používaných při měření průtoku žaludku. Další studie v těchto oblastech jsou nutné k dalšímu definování patofyziologie PHG s konečným cílem vyvinout nové terapeutické intervence.,

léčba portální hypertenzní gastropatie

bylo provedeno několik studií hodnotících jak lékařské, tak chirurgické zákroky pro léčbu PHG. Je zřejmé, že blokátory H2 a sukralfát jsou při léčbě PHG neúčinné.47 to může být způsobeno skutečností, že někteří pacienti s PHG jsou chlornanhydričtí.47 nejdůležitější farmakoterapie pro PHG zahrnuje použití β blokátorů. Dvě malé studie ukázaly, že snížení portálního tlaku β blokádou propranololem vedlo ke snížení průtoku krve žaludkem.,2748 Propranolol bylo také zjištěno, že snížení opakující se krvácení v PHG v malé nekontrolované studii,49and toto bylo později potvrzeno větší randomizované kontrolované studie tím, že Perez-Ayuso a kolegy.50

Somatostatin a jeho analogový oktreotid mohou být také účinnou léčbou PHG. Tři studie ukázaly, že somatostatin významně snížil perfuzi žaludku u pacientů s PHG.,295152Similar zjištění také bylo zjištěno na zvířecích modelech, s podáním oktreotidu prevenci PHG v tetrachlormethanu léčených rats53 a snížení žaludeční průtok krve u potkanů s portální žíly podvaz portální hypertenze indukované.5453 nedávno Kouroumaliset al zjistil, že somatostatin může být účinný při léčbě pacientů s akutním krvácením spojeným s PHG.51 V této nekontrolované studie, 26 pacientů s těžkou krvácení z PHG byli léčeni buď oktreotid nebo somatostatin a krvácení byl zatčen ve všech 26 pacientů., Tři pacienti však měli další krvácení v nemocnici a jeden z těchto tří vyžadoval úplnou gastrektomii pro pokračující krvácení.51

bylo prokázáno, že jak vazopresin, tak glypresin způsobují snížení průtoku krve žaludkem, ale na úkor snížení okysličení sliznice.2855 jejich role v řízení krvácení souvisejícího s PHG však nebyla posouzena. Estrogen a progesteron byly hlášeny anekdotálně ke snížení krvácení z PHG., Na zvířecím modelu portální hypertenze, Paneset al zjistili, že podávání estrogenu a progesteronu způsobil snížení žaludeční průtok krve a portál tlaky, což naznačuje, že mohou být užitečné při prevenci nebo snižování rozvoje PHG.30

Portocaval bočníky byly použity jako chirurgické prostředky ovládání PHG asociovaný krvácení. Studie, která sledovala 12 pacientů po dobu až šesti let po derivační operaci PHG krvácení zjištěno, že všech 12 měl kompletní řešení PHG bez chirurgického úmrtí a pouze jeden pacient rozvinuté encefalopatie.,56 Soin et al hlášeno u osmi pacientů, kteří neměli žádné další epizody krvácení spojené s PHG po splenorenálním zkratu.57 tipů se také používá při léčbě PHG. Sezaiet al zjistil, že endoskopické rysy PHG jsou dramaticky sníženy po umístění tipů.58 V podobné studii, zlepšení PHG byl viděn v 90% pacientů, následující TIPY terapie varixů krvácení nebo ascites.U pacientů s nekontrolovatelným PHG a křečovým krvácením bylo také provedeno 7oesofagektomie a celková gastrektomie.,Transplantace 59Liver nakonec obrátí portální hypertenzi, a proto účinně léčí PHG.Na obzoru může být 360 dalších terapeutických zákroků. V poslední době, rebamipide, lék, který inhibuje neutrofilů oxidační funkce a přilnavost, bylo zjištěno snížení výskytu PHG-jako lézí, které se vyskytují následující arteriální embolizace u pacientů s hepatocelulárním karcinomem.61table 1 shrnuje lékařské a chirurgické terapie pro PHG.,

---