Portale hypertensieve gastropathie en gastric antral vascular ectasia (GAVE) syndrome | Gut

portale hypertensieve gastropathie

diagnose, incidentie en klinisch belang

de diagnose van PHG wordt endoscopisch gesteld. De nieuwe Italiaanse endoscopische Club heeft de ernst van PHG geclassificeerd op basis van de aanwezigheid van vier elementaire laesies: mozaïek-achtige patroon, rode punt laesies, kersen rode vlekken, en zwart-bruine vlekken (fig 1). Bij milde PHG ziet het maagslijmvlies er vaak rood en oedematous uit met een slangenhuid-of mozaïekpatroon., De term scarletina is ook gebruikt om de vroege veranderingen van PHG te beschrijven. Ernstige PHG wordt gedefinieerd door kersenrode vlekken die typisch zeer brokkelig zijn en actief kunnen bloeden tijdens endoscopie. In PHG, veranderingen in het maagslijmvlies zijn typisch gelokaliseerd aan de fundus of corpus van de maag, maar PHG-achtige voorwaarden zijn elders in het maagdarmkanaal beschreven, met inbegrip van het rectum, colon, en dunne darm. In een studie met Guptaet al had 61% van de 230 patiënten met cirrose en oesofageale varices PHG en 14% bleek portale hypertensieve duodenopathie te hebben.,2 Deze studie toonde ook een significante associatie aan van PHG met de aanwezigheid van zowel oesophageale als maag varices.

PHG komt voor bij maximaal 65% van alle patiënten met cirrose en portale hypertensie., Ongeveer 65-90% van deze patiënten heeft een lichte PHG, terwijl 10-25% van de patiënten een ernstige PHG heeft.De kans op het ontwikkelen van PHG wordt verondersteld afhankelijk te zijn van de etiologie van portale hypertensie en de ernst van de leverziekte. PHG kan echter optreden bij patiënten die geen cirrose hebben. Sarinet al rapporteerde bij 107 patiënten met portale hypertensie van wie 35 cirrose hadden, 25 niet-cirrotische portale fibrose hadden, 46 extrahepatische poortaderobstructie hadden en twee patiënten het Budd-Chiari-syndroom hadden.,4 van de 30% die PHG ontwikkelden gedurende een periode van twee maanden na de behandeling van oesofageale varices, was 55% cirrotisch en had 15% ofwel extrahepatische poortaderobstructie ofwel niet-cirrotische poortaderfibrose.In een grotere studie werden patiënten gedurende een periode van twee jaar gevolgd en werd PHG gevonden bij 56% van de patiënten.5 PHG werd gevonden bij 61% van de patiënten met cirrose, 54% van de patiënten met niet-cirrotische portale fibrose en 20% van de patiënten met extrahepatische poortaderobstructie.,5

PHG komt ook vaak voor bij patiënten die wachten op een levertransplantatie. In het onderzoek door Zaman en collega ‘ s ondergingen 6120 patiënten een bovenste endoscopie als screening voorafgaand aan levertransplantatie. Al deze patiënten hadden cirrose, waarbij 34% kind A, 49% kind B en 17% kind C. 6 In dit onderzoek had 73% van de patiënten oesofageale varices, 62% had PHG (ernstig bij 23%) en maag varices waren aanwezig bij 16%.,Urataet al vond ook een hoge incidentie van PHG bij patiënten die transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) therapie ondergingen voor portale hypertensie geassocieerde bloedingen.In dit onderzoek had 83% van de patiënten die TIPS nodig hadden voorafgaand aan de procedure een PHG.

in het algemeen hebben patiënten die PHG ontwikkelen een ernstigere leverziekte, en men zou kunnen beweren dat PHG een marker kan zijn van ernstigere leverziekte bij patiënten met cirrose. Er is ook gesuggereerd dat de aanwezigheid van PHG een voorspeller kan zijn voor variceale hemorragie., Een studie met 344 patiënten met cirrose en oesofageale varices door Zoli en collega ‘ S8 onderzocht de grootte van de oesofageale varices, kleurverschijnselen en de aan-of afwezigheid van maagvarices of PHG als voorspellers van toekomstige variceale bloedingen. De aanwezigheid van maagvarices en/of PHG waren de enige onafhankelijke voorspellers van variceale bloedingen. Niet alleen is PHG gebruikelijk bij patiënten met gevorderde leverziekte, maar het kan bij gelegenheid leiden tot klinisch significant bloedverlies.In één studie was PHG verantwoordelijk voor 8% van de niet-variceale bloedingen bij patiënten met leverziekte.,Hoewel patiënten met PHG zich met melena kunnen presenteren, vertonen zij zich vaker met chronische anemie die transfusieafhankelijk kan zijn.89

factoren die de ontwikkeling van portale hypertensieve gastropathie beïnvloeden

na het toegenomen gebruik van sclerotherapie en banding in de jaren 1980 en 1990, begonnen studies een verband te melden tussen de endoscopische behandeling van varices en de ontwikkeling van PHG. Een dergelijke studie door Sarin et al vond dat over een 52 maanden follow-up periode, PHG dramatisch na sclerotherapie verhoogd.4 in deze studie, 10.,5% van de cirrotische patiënten bleek PHG te hebben voorafgaand aan sclerotherapie terwijl 55% PHG had na sclerotherapie. Bovendien werd de aanwezigheid van PHG geassocieerd met een ernstigere leverziekte (87% bij Child Cv 13% bij Child A) en kwam PHG vaker voor bij gastro-oesofageale varices dan bij oesofageale varices alleen. Er was echter geen correlatie tussen de ontwikkeling van PHG en veranderingen in intravariceale druk.4 Andere studies hebben ook de associatie van verhoogde PHG na sclerotherapie ondersteund., Een studie door Gupta et al toonde een duidelijke toename van PHG tijdens een twee jaar follow-up periode na sclerotherapie.2 van de patiënten die sclerotherapie nodig hadden, was PHG aanwezig bij 33% van de patiënten voorafgaand aan sclerotherapie, vergeleken met 79% na sclerotherapie.

de vraag of variceale ligatie beter of slechter is dan sclerotherapie bij het induceren van PHG is gerezen. In een studie die deze vraag onderzocht, 88 cirrotische patiënten met variceale bloedingen kregen ofwel sclerotherapie of band ligatie.Band ligatie resulteerde in een grotere vermindering van bloedingen en minder complicaties., Er was echter een grotere incidentie van recidief van varicea en een grotere toename van de ernst van PHG in de banding-groep in vergelijking met patiënten behandeld met sclerotherapie.Er was geen verschil in overleving tussen deze twee modaliteiten. Interessant genoeg had een andere studie bijna precies het tegenovergestelde resultaat.In dit onderzoek werden 95 patiënten behandeld met sclerotherapie of bandligatie, met vergelijkbare mate van succes bij het arresteren van acute bloedingen., De bandinggroep had minder sessies nodig voor het uitwissen, en het aantal herbloedingen en complicaties was hoger in de met sclerotherapie behandelde groep. Het variceale recidiefpercentage was echter hoger bij patiënten behandeld met ligatie en de ontwikkeling van PHG was bijna 10 keer hoger bij patiënten behandeld met sclerotherapie versus banding (20,5% v 2,3%).In een andere studie met 90 patiënten behandeld met ofwel sclerotherapie of banding door Houet al, was de kans op het veranderen van de ernst van PHG niet gerelateerd aan de methode van variceale obliteratie.,Echter, degenen die PHG ontwikkelden na variceale ligatie keerden sneller terug naar het baseline pre-eradicatie niveau van PHG dan degenen die sclerotherapie ondergingen.12 voorts vonden zij dat de enige factor verbonden aan ernstigere PHG die niet tot pre-eradicatieniveau terugkeerde sclerosant volume was., Aangezien de verhoging van de PHG na variceale eradicatie eenvoudig een gevolg kan zijn van de toenemende ernst van de leverziekte in de loop van de tijd, lijkt het op dit moment niet zeker te zijn dat het uitwissen van varices het risico op het ontwikkelen van PHG echt verhoogt of welke wijze van variceale behandeling het grootste risico met zich meebrengt.

natuurlijke historie

de natuurlijke historie van PHG is recentelijk behandeld in twee grote studies.1314 in het eerste onderzoek ondergingen in totaal 315 Italiaanse patiënten met cirrose gedurende maximaal drie jaar om de zes maanden een endoscopisch onderzoek.,PHG was aanwezig bij 80% en gecorreleerd met de duur van de leverziekte, de aanwezigheid en grootte van oesofageale varices en een voorgeschiedenis van eerdere sclerotherapie. Met een mediaan van 18 maanden follow-up, toonden de auteurs een aanzienlijke variatie in de tijd met verslechtering waargenomen in 23%, verbetering in 23%, fluctuatie in de tijd in 25%, en in slechts 29% bleef de PHG stabiel. Bloeding door PHG kwam soms voor (acute bloeding bij 2,5% en chronisch bloedverlies bij 10,8%) en bloedingsgerelateerde mortaliteit was lager voor PHG dan voor variceale bloeding (12,5% v 39,1%).,Een studie uit India onderzocht de natuurlijke geschiedenis van PHG bij die patiënten die de aandoening de novo hadden versus degenen die PHG ontwikkelden na sclerotherapie.14 van de 967 patiënten met variceale bloedingen, PHG (en/of GAVE) werd geïdentificeerd bij slechts 88 patiënten (9,1%). De resultaten werden vergeleken bij 22 patiënten die eerder PHG hadden en bij 64 patiënten die PHG ontwikkelden na eradicatie van de spataderen. Patiënten met een reeds bestaande PHG hadden een grotere kans op progressie (18% v 9,4%) en ontwikkeling van bloedingen (32% v 4,7%).,Als PHG zich ontwikkelde na variceale eradicatie was deze vaak minder ernstig en van voorbijgaande aard (verdween bij 44% van de patiënten).

pathofysiologie

Het is duidelijk aangetoond dat in de setting van PHG er een verhoogde gevoeligheid is voor maagschade. Meer specifiek, een verhoogde gevoeligheid voor niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddel geïnduceerde schade is aangetoond, zowel in humane en dierlijke studies.15-17 de rol van prostaglandinen in de ontwikkeling van PHG is controversieel., Studies bij de mens hebben verhoogde, verlaagde en onveranderde niveaus van prostaglandinen in het maagslijmvlies aangetoond, terwijl diermodellen van PHG over het algemeen verminderde niveaus van prostaglandinen tonen.Een vermindering van prostaglandinen door remmers veroorzaakt echter gelijkmatig verhoogde maagschade in zowel diermodellen als bij patiënten met PHG.151618

Er is enige discussie geweest over maagperfusie bij PHG. In zowel menselijke als dierlijke modellen van PHG, werd de maagbloedstroom in sommige studies151622-25 verminderd maar in anderen verhoogd.,26-31 het is hoogstwaarschijnlijk dat de totale maagbloedstroom naar de maag in PHG wordt verhoogd; nochtans, kan er een verandering in de verdeling van maagbloedstroom zijn. Er is een hypothese dat er bij PHG een relatieve afname is in de bloedtoevoer naar de mucosa en een verhoogde bloedtoevoer naar de submucosa -, spier-en serosale lagen. Verder is gesuggereerd dat bij PHG er een onvermogen is om de bloedtoevoer naar het slijmvlies na letsel te verhogen, wat de verhoogde gevoeligheid voor schadelijke stoffen kan verklaren.,1618

andere defecten in de afweer van het maagslijmvlies zijn beschreven, zoals een verminderde laag van het maagslijmvlies.Een toename van serumgastrine is ook gevonden in PHG, en een relatieve afname van de pariëtale celmassa is waargenomen in diermodellen van PHG.Het blijkt dat Helicobacter pylori niet betrokken is bij de pathogenese van deze ziektetoestand. Drie recente studies hebben aangetoond dat de aanwezigheid en de ernst van PHG onafhankelijk is van de aanwezigheid van H pylori.,33-35

verhoogde stikstofmonoxide (NO) productie is ook betrokken bij de pathogenese van PHG3637 aangezien het een krachtige vasodilator is, en verhoogde spiegels zijn beschreven bij cirrose. In het bijzonder zijn verhoogde serumconcentraties (gemeten als nitraat/nitriet spiegels) beschreven bij patiënten met PHG.3738 bovendien zijn de PHG-patiënten induceerbaar en constitutief NO synthasespiegels in het maagslijmvlies gestegen.,Interessant is dat Leeet al rapporteerde dat aminoguanidine (een remmer van induceerbare NO synthase) therapie in een ratmodel van portale hypertensie de hyperdynamische circulatie corrigeerde die optreedt bij portale hypertensie, maar geen invloed had op de ontwikkeling van portale hypertensie of PHG.Dit suggereert dat de hyperdynamische circulatie, en NO geproduceerd via induceerbare NO synthase, geen cruciale rol kan spelen in de ontwikkeling van PHG.

TNF-α is betrokken bij de pathogenese van de portale hypertensie geassocieerde hyperdynamische circulatie en bij PHG.,TNF-α heeft talrijke pro-inflammatoire werking en is in verband gebracht met maag-en darmbeschadiging. Verhoogde concentraties TNF-α zijn beschreven in PHG-modellen bij mensen en dieren.De rol die TNF-α speelt in de hyperdynamische circulatie lijkt te bestaan uit regulatie van NO en prostacycline.In een ratmodel van PHG veroorzaakten anti-TNF-α neutraliserende antilichamen een vermindering van de activiteit van geen synthase in de maag en normalisatie van de bloedstroom in de maag.,4143 Thalidomide, een remmer van TNF-α, verlaagde ook geen synthasespiegels en in een ratmodel met portale hypertensie verminderde het zowel de portale druk als de ernst van de hyperdynamische circulatie: effecten op de PHG werden echter niet beoordeeld.

veranderingen in groeifactoren zijn ook beschreven bij PHG. In een ratmodel van PHG merkten Wang et al een verhoogde expressie op van transformerende groeifactor α (TGF-α) en de EGF-receptor in het maagslijmvlies en deze niveaus waren nog hoger in gebieden met spontane maagbeschadiging.,In een onderzoek bij mensen naar maag-en duodenale biopten van patiënten met PHG was er geen verandering in TGF-α in de maag, maar in de twaalfvingerige darm was er een duidelijke afname van EGF in vergelijking met niet-cirrotische controlepatiënten.Deze verlaging van het EGF kan het verhoogde risico op duodenumzweren bij patiënten met PHG verklaren.

samengevat zijn talrijke veranderingen in verschillende inflammatoire mediatoren beschreven bij PHG. De meest consistente bevindingen lijken veranderingen in NO-productie, TNF-α-synthese en gevoeligheid voor prostaglandineremming te zijn., Er zijn duidelijke afwisselingen in de maagbloedstroom in PHG; of dit resulteert in een verhoging of daling van de maagslijmvliesbloedstroom is een gebied voor discussie en nader onderzoek. De waarschijnlijke oorzaken van deze schijnbaar tegenstrijdige bevindingen zijn hoogstwaarschijnlijk een gevolg van zowel de beoordeling van verschillende ernst van PHG als de verschillende technieken die worden gebruikt bij het meten van de maagstroom. Aanvullende studies op deze gebieden zijn nodig om de pathofysiologie van PHG verder te definiëren met het uiteindelijke doel om nieuwe therapeutische interventies te ontwikkelen.,

behandeling van portale hypertensieve gastropathie

Er zijn verschillende studies uitgevoerd waarin zowel medische als chirurgische ingrepen voor de behandeling van PHG werden geëvalueerd. Het is duidelijk dat H2-blokkers en sucralfaat niet effectief zijn bij de behandeling van PHG.Dit kan te wijten zijn aan het feit dat sommige patiënten met PHG hypochlorhydrisch zijn.De belangrijkste farmacotherapie voor PHG omvat het gebruik van β-blokkers. Twee kleine studies hebben aangetoond dat het verminderen van de portaaldruk Door β-blokkade met propranolol resulteerde in een verminderde maagbloeddoorstroming.,2748 Propranolol is ook gevonden om het terugkomende aftappen in PHG in een kleine ongecontroleerde proef te verminderen,49 en dit werd later bevestigd door een grotere gerandomiseerde gecontroleerde proef door Perez-Ayuso en collega ‘ s.50

somatostatine en zijn analoge octreotide kunnen ook een effectieve therapie voor PHG zijn. Drie studies hebben aangetoond dat somatostatine de maagperfusie bij patiënten met PHG significant verminderde.,Soortgelijke bevindingen zijn ook opgemerkt in diermodellen, met toediening van octreotide die PHG in koolstoftetrachloride behandelde Rats voorkomt 53 en die maagbloedstroom in ratten met portale vein ligatie veroorzaakte portale hypertensie vermindert.5453 onlangs heeft Kouroumaliset al gevonden dat somatostatine effectief kan zijn bij de behandeling van patiënten met acute bloedingen geassocieerd met PHG.In dit ongecontroleerde onderzoek werden 26 patiënten met ernstige bloedingen door PHG behandeld met octreotide of somatostatine en bij alle 26 patiënten werd de bloeding gestopt., Drie patiënten hadden echter nog meer bloedingen in het ziekenhuis en één van deze drie had een totale gastrectomie nodig om hemorragie voort te zetten.Het is aangetoond dat zowel vasopressine als glypressine een vermindering van de maagbloeddoorstroming veroorzaken, maar ten koste van een afname van de mucosale oxygenatie.Hun rol in de behandeling van PHG-geassocieerde bloedingen is echter niet onderzocht. Oestrogeen en progesteron zijn anecdotaal gemeld om bloedingen door PHG te verminderen., In een diermodel van portale hypertensie vond Paneset al dat toediening van oestrogeen en progesteron een vermindering van de maagbloeddoorstroming en portale druk veroorzaakte, wat suggereert dat ze nuttig kunnen zijn bij het voorkomen of verminderen van de ontwikkeling van PHG.

Portocaval shunts zijn gebruikt als een chirurgisch middel om PHG-geassocieerde bloedingen onder controle te houden. Een studie die 12 patiënten tot zes jaar na een shuntoperatie voor PHG-bloedingen volgde, toonde aan dat alle 12 patiënten een volledig herstel van de PHG hadden zonder chirurgische sterfgevallen en dat slechts één patiënt encefalopathie ontwikkelde.,Soin et al gemeld bij acht patiënten die geen verdere episodes van PHG geassocieerde bloeding na splenorenale shunt hadden.57 TIPS wordt ook gebruikt bij de behandeling van PHG. Sezaiet al vond dat endoscopische kenmerken van PHG dramatisch worden verminderd na TIPS plaatsing.In een vergelijkbaar onderzoek werd bij 90% van de patiënten een verbetering van de PHG waargenomen na behandeling met TIPS voor variceale bloedingen of ascites.7oesofagectomie en totale gastrectomie zijn ook uitgevoerd bij patiënten met een oncontroleerbare PHG en variceale bloeding.,59Liver transplantatie keert uiteindelijk portale hypertensie om en behandelt daarom effectief PHG.360 andere therapeutische interventies kunnen aan de horizon. Onlangs bleek rebamipide, een geneesmiddel dat de oxidatieve functie en adhesie van neutrofielen remt, de incidentie van PHG-achtige laesies te verminderen die optreden na arteriële embolisatie bij patiënten met hepatocellulair carcinoom.61 tabel 1 geeft een samenvatting van de medische en chirurgische therapieën voor PHG.,

---