Gastropathie hypertensive portale et syndrome d’ectasie vasculaire antrale gastrique (GAVE) | intestin

gastropathie hypertensive Portale

diagnostic, INCIDENCE et IMPORTANCE clinique

le diagnostic de PHG se fait par endoscopie. Le nouveau club endoscopique italien a classé la gravité de la PHG en fonction de la présence de quatre lésions élémentaires: motif mosaïque, lésions à point rouge, taches rouge cerise et taches brun-noir1 (fig 1). Dans un PHG léger, la muqueuse gastrique semble souvent rougie et œdémateuse avec un motif en peau de serpent ou en mosaïque., Le terme scarletina a également été utilisé pour décrire les premiers changements de PHG. Le PHG sévère est défini par des taches rouge cerise qui sont généralement très friables et peuvent saigner activement pendant l’endoscopie. Dans le PHG, les modifications de la muqueuse gastrique sont généralement localisées au fond ou au corpus de l’estomac, mais des affections similaires au PHG ont été décrites ailleurs dans le tractus gastro-intestinal, y compris le rectum, le côlon et l’intestin grêle. Dans une étude menée par Guptaet al, 61% des 230 patients atteints de cirrhose et de varices œsophagiennes présentaient une PHG et 14% présentaient une duodénopathie hypertensive portale.,2 Cette étude a également montré une association significative de PHG avec la présence de varices œsophagiennes et gastriques.

PHG se produit dans jusqu’à 65% de tous les patients atteints de cirrhose et l’hypertension portale., Environ 65 à 90% de ces patients ont un PHG léger alors que 10 à 25% des patients ont un PHG sévère.3 on pense que la probabilité de développer un PHG dépend de l’étiologie de l’hypertension portale et de la gravité de la maladie du foie. Cependant, la PHG peut survenir chez les patients qui n’ont pas de cirrhose. Sarinet al a rapporté sur 107 patients souffrant d’hypertension portale dont 35 avaient une cirrhose, 25 avaient une fibrose portale non cirrhotique, 46 avaient une obstruction de la veine porte extrahépatique et deux avaient le syndrome de Budd-Chiari.,4 parmi les 30% qui ont développé une PHG sur une période de deux mois suivant le traitement des varices œsophagiennes, 55% étaient cirrhotiques et 15% présentaient une obstruction de la veine porte extrahépatique ou une fibrose porte non cirrhotique.4 dans une étude plus vaste, les patients ont été suivis sur une période de deux ans et une PHG a été trouvée chez 56% des patients.5 PHG a été trouvé dans 61% des patients avec la cirrhose, 54% des patients avec la fibrose portale Non-cirrhotique, et 20% des patients avec l’obstruction portale extrahépatique de veine.,5

PHG a également été trouvés à être commune chez les patients en attente de transplantation hépatique. Dans L’étude menée par Zaman et ses collègues, 6120 patients ont subi une endoscopie supérieure en tant que dépistage avant la transplantation hépatique. Tous ces patients présentaient une cirrhose, 34% étant des enfants A, 49% des enfants B et 17% des enfants C. 6 dans cette étude, 73% des patients présentaient des varices œsophagiennes, 62% des patients présentaient une PHG (sévère chez 23%) et des varices gastriques étaient présentes chez 16%.,6 Urataet al a également constaté une incidence élevée de PHG chez les patients subissant un traitement par shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) pour les saignements associés à l’hypertension portale.7 dans cette étude, 83% des patients nécessitant des pourboires avaient une PHG avant l’intervention.

généralement, les patients qui développent une PHG ont une maladie hépatique plus grave, et on pourrait soutenir que la PHG pourrait être un marqueur d’une maladie hépatique plus grave chez les patients atteints de cirrhose. Il a également été suggéré que la présence de PHG peut être un prédicteur de l’hémorragie variqueuse., Une étude menée par Zoli et ses collègues sur 344 patients atteints de cirrhose et de varices œsophagiennes 8 a examiné la taille des varices œsophagiennes, les signes de couleur et la présence ou l’absence de varices gastriques ou de PHG comme prédicteurs de saignements variqueux futurs. La présence de varices gastriques et/ou de PHG étaient les seuls prédicteurs indépendants du saignement variqueux. Non seulement la PHG est fréquente chez les patients atteints d’une maladie hépatique avancée, mais elle peut parfois entraîner une perte de sang cliniquement significative.9 dans une étude, les PHG ont représenté 8% des hémorragies Non variqueuses chez les patients atteints d’une maladie hépatique.,9 bien que les patients atteints de PHG puissent présenter melena, ils présentent plus souvent une anémie chronique qui peut être transfusionnelle.89

facteurs influençant le développement de la gastropathie hypertensive portale

suite à l’utilisation accrue de la sclérothérapie et du baguage dans les années 1980 et 1990, des études ont commencé à signaler une association entre le traitement endoscopique des varices et le développement de la PHG. Une telle étude menée par Sarin et al a révélé que sur une période de suivi de 52 mois, la PHG augmentait considérablement après la sclérothérapie.4 dans cette étude, 10.,5% des patients cirrhotiques présentaient une PHG avant la sclérothérapie, tandis que 55% avaient une PHG après la sclérothérapie. De plus, la présence de PHG était associée à une maladie hépatique plus grave (87% chez L’enfant Cv 13% chez L’enfant A) et la PHG était plus fréquente avec les varices gastro-œsophagiennes qu’avec les varices œsophagiennes seules. Cependant, il n’y avait aucune corrélation entre le développement du PHG et les changements de la pression intravaricéenne.4 D’autres études ont également soutenu l’association d’une augmentation du PHG après sclérothérapie., Une étude de Gupta et al a montré une augmentation marquée du PHG au cours d’une période de suivi de deux ans après la sclérothérapie.2 parmi les patients nécessitant une sclérothérapie, le PHG était présent chez 33% des patients avant la sclérothérapie contre 79% après la sclérothérapie.

la question de savoir si la ligature variqueuse est meilleure ou pire que la sclérothérapie pour induire le PHG a été soulevée. Dans une étude qui a examiné cette question, 88 patients cirrhotiques présentant des saignements variqueux ont reçu une sclérothérapie ou une ligature de bande.La ligature à 10 bandes a entraîné une réduction plus importante des saignements et moins de complications., Cependant, il y avait une plus grande incidence de récurrence variqueuse et une plus grande augmentation de la sévérité de PHG dans le groupe de baguage par rapport aux patients traités par sclérothérapie.10 il n’y avait pas de différence de survie entre ces deux modalités. Fait intéressant, une autre étude a eu presque exactement les résultats opposés.11 dans cette étude, 95 patients ont été traités par sclérothérapie ou ligature de bande, avec des taux de succès similaires pour arrêter les saignements aigus., Le groupe de baguage nécessitait moins de séances d’oblitération, et les taux de réensemencement et de complication étaient plus élevés dans le groupe traité en sclérothérapie. Cependant, le taux de récurrence variqueuse était plus élevé chez les patients traités par ligature, et le développement de PHG était presque 10 fois plus élevé chez les patients traités par sclérothérapie par rapport au baguage (20,5% v 2,3%).11 dans une autre étude de 90 patients traités par sclérothérapie ou par baguage par Houet al, la probabilité de modifier la gravité de la PHG n’était pas liée à la méthode d’oblitération varicelle.,12 Cependant, ceux qui ont développé une PHG après une ligature variqueuse sont revenus au niveau initial de PHG avant l’éradication plus rapidement que ceux qui ont subi une sclérothérapie.12 de plus, ils ont constaté que le seul facteur associé à un PHG plus sévère qui n’était pas revenu au niveau antérieur à l’éradication était le volume sclérosant., Comme l’augmentation de la PHG après l’éradication variqueuse peut simplement être une conséquence de la gravité croissante de la maladie du foie au fil du temps, il semble à l’heure actuelle, on ne peut pas certainement conclure que l’oblitération varices augmente vraiment le risque de développer PHG ou quel mode de traitement variqueuse porte le plus grand risque.

histoire naturelle

l’histoire naturelle du PHG a été abordée récemment dans deux grandes études.1314 dans la première étude, un total de 315 patients Italiens atteints de cirrhose ont subi des examens endoscopiques tous les six mois pendant trois ans au maximum.,13 le PHG était présent dans 80% des cas et était corrélé à la durée de la maladie hépatique, à la présence et à la taille des varices œsophagiennes et à des antécédents de sclérothérapie antérieure. Avec une médiane de 18 mois de suivi, les auteurs ont démontré une variation considérable dans le temps avec une détérioration notée dans 23%, une amélioration dans 23%, une fluctuation dans le temps dans 25%, et dans seulement 29%, le PHG est resté stable. Les saignements dus au PHG étaient peu fréquents (saignements aigus dans 2,5% des cas et pertes sanguines chroniques dans 10,8% des cas) et la mortalité liée au saignement était plus faible pour le PHG que pour les saignements variqueux (12,5% v 39,1%).,13 Une étude menée en Inde a examiné l’histoire naturelle de la PHG chez les patients atteints de la maladie de novo par rapport à ceux qui ont développé la PHG après la sclérothérapie.14 des 967 patients présentant des saignements variqueux, une PHG (et/ou une GPA) n’ont été identifiés que chez 88 patients (9,1%). Les résultats ont été comparés chez 22 patients qui avaient une PHG avant et 64 patients qui ont développé une PHG après l’éradication variqueuse. Les Patients ayant une PHG préexistante étaient plus susceptibles de progresser (18% v 9,4%) et de développer des saignements (32% V 4,7%).,14 Si la PHG se développait après l’éradication variqueuse, elle était souvent moins sévère et transitoire (résolution chez 44% des patients).

physiopathologie

Il a été clairement démontré que dans la prise de PHG, il existe une sensibilité accrue aux lésions gastriques. Plus précisément, une sensibilité accrue aux dommages induits par les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens a été démontrée à la fois chez l’homme et chez l’animal.15-17 le rôle des prostaglandines dans le développement du PHG est controversé., Des études chez l’homme ont montré une augmentation, une diminution et des niveaux inchangés de prostaglandines dans la muqueuse gastrique, tandis que les modèles animaux de PHG montrent généralement des niveaux réduits de prostaglandines.18-21 uniformément, cependant, une réduction des prostaglandines par les inhibiteurs provoque une augmentation des dommages gastriques chez les modèles animaux et les patients atteints de PHG.151618

Il y a eu un débat sur la perfusion gastrique dans le PHG. Dans les modèles humains et animaux de PHG, le flux sanguin gastrique a diminué dans certaines études151622-25, mais a augmenté dans d’autres.,26-31 il est très probable que le flux sanguin gastrique total vers l’estomac augmente en PHG; cependant, il peut y avoir un changement dans la distribution du flux sanguin gastrique. On a émis l’hypothèse que dans le PHG, il y a une diminution relative du flux sanguin vers la muqueuse et une augmentation du flux sanguin vers la sous-muqueuse, les muscles et les couches séreuses. En outre, il a été suggéré que dans le PHG, il existe une incapacité à augmenter le flux sanguin vers la muqueuse à la suite d’une lésion, ce qui peut expliquer la sensibilité accrue aux substances nocives.,1618

D’autres défauts de la défense de la muqueuse gastrique ont été décrits, tels qu’une diminution de la couche de mucus gastrique.31 une augmentation de la gastrine sérique a également été observée dans le PHG, et une diminution relative de la masse cellulaire pariétale a été notée dans des modèles animaux de PHG.32 Il semble que Helicobacter pylori ne soit pas impliqué dans la pathogenèse de cet état pathologique. Trois études récentes ont montré que la présence et la sévérité du PHG sont indépendantes de la présence de H pylori.,33-35

L’augmentation de la production d’oxyde nitrique (NO) a également été impliquée dans la pathogenèse du PHG3637 car il s’agit d’un puissant vasodilatateur, et des niveaux accrus ont été décrits dans la cirrhose. Plus précisément, une augmentation des taux sériques de NO (mesurée en nitrates/nitrites) a été décrite chez les patients atteints de PHG.3738 en outre, les personnes atteintes de PHG ont augmenté les niveaux inductibles et constitutifs de NO synthase dans la muqueuse gastrique.,3738 fait intéressant, Leeet al a rapporté que l’aminoguanidine (un inhibiteur de la NO synthase inductible) dans un modèle d’hypertension portale chez le rat corrigeait la circulation hyperdynamique qui se produit avec l’hypertension portale mais n’affectait pas le développement de l’hypertension portale ou de la PHG.39 ceci suggère que la circulation hyperdynamique, et le NO produit par l’intermédiaire de la synthase inductible de NO, peuvent ne pas jouer un rôle critique dans le développement du PHG.

le TNF-α a été impliqué dans la pathogenèse de la circulation hyperdynamique associée à l’hypertension portale ainsi que dans le PHG.,40 TNF-α A de nombreuses actions pro-inflammatoires et a été associé à des lésions gastriques et intestinales. Des niveaux accrus de TNF-α ont été décrits dans des modèles humains et animaux de PHG.40-44 le rôle que le TNF-α joue dans la circulation hyperdynamique semble être par la régulation du NO et de la prostacycline.4041 plus précisément, dans un modèle de PHG chez le rat, les anticorps neutralisants anti-TNF-α ont provoqué une réduction de l’activité de la NO synthase gastrique et une normalisation du flux sanguin gastrique.,4143 la Thalidomide, un inhibiteur du TNF-α, a également diminué les taux de NO synthase et dans un modèle d’hypertension portale chez le rat, elle a réduit à la fois les pressions Portales et la sévérité de la circulation hyperdynamique: cependant, les effets sur le PHG n’ont pas été évalués.42

des altérations des facteurs de croissance ont également été décrites dans le PHG. Dans un modèle de PHG chez le rat, Wang et al ont noté une expression accrue du facteur de croissance transformant α (TGF-α) et du récepteur EGF dans la muqueuse gastrique et ces niveaux étaient encore plus élevés dans les zones de lésion gastrique spontanée.,45 dans une étude humaine de biopsies gastriques et duodénales de patients atteints de PHG, il n’y avait pas de changement de TGF-α dans l’estomac, mais dans le duodénum, il y avait une diminution marquée de L’EGF par rapport aux patients témoins non cirrhotiques.46 Cette réduction de L’EGF peut expliquer le risque accru d’ulcères duodénaux chez les patients atteints de PHG.

En résumé, de nombreux changements dans plusieurs médiateurs inflammatoires ont été décrits dans PHG. Les résultats les plus cohérents semblent être des changements dans la production de NO, la synthèse du TNF-α et la sensibilité à l’inhibition des prostaglandines., Il y a des alternances définitives dans le flux sanguin gastrique dans le PHG; si cela se traduit par une augmentation ou une diminution du flux sanguin de la muqueuse gastrique est un sujet de débat et d’étude plus approfondie. Les causes probables de ces résultats apparemment contradictoires sont très probablement le résultat de l’évaluation des différentes sévérité du PHG et des différentes techniques utilisées dans la mesure du débit gastrique. Des études supplémentaires dans ces domaines sont nécessaires pour définir davantage la physiopathologie du PHG dans le but ultime de développer de nouvelles interventions thérapeutiques.,

traitement de la gastropathie hypertensive portale

Plusieurs études ont évalué les interventions médicales et chirurgicales pour le traitement de la PHG. De toute évidence, les bloqueurs H2 et le sucralfate sont inefficaces dans le traitement du PHG.47 cela peut être dû au fait que certains patients atteints de PHG sont hypochlorhydriques.47 la pharmacothérapie la plus importante pour le PHG implique l’utilisation de β-bloquants. Deux petites études ont montré que la diminution de la pression portale par blocage β avec le propranolol entraînait une diminution du flux sanguin gastrique.,2748 Propranolol a également été trouvé pour réduire les saignements récurrents dans le PHG dans un petit essai non contrôlé,49et cela a été confirmé plus tard par un essai contrôlé randomisé plus large par Perez-Ayuso et ses collègues.50

la somatostatine et son analogue octréotide peuvent également être un traitement efficace pour le PHG. Trois études ont montré que la somatostatine réduisait significativement la perfusion gastrique chez les patients atteints de PHG.,295152des résultats similaires ont également été notés dans des modèles animaux, l’administration d’octréotide empêchant le PHG chez les rats traités au tétrachlorure de carbone53 et réduisant le flux sanguin gastrique chez les rats présentant une hypertension portale induite par la ligature de la veine porte.5453 récemment, Kouroumaliset al ont constaté que la somatostatine peut être efficace dans le traitement des patients présentant des saignements aigus associés à la PHG.51 dans cette étude non contrôlée, 26 patients présentant des saignements sévères dus à la PHG ont été traités par octréotide ou somatostatine et des saignements ont été arrêtés chez les 26 patients., Cependant, trois patients ont eu d’autres saignements à l’hôpital et l’un de ces trois patients a nécessité une gastrectomie totale pour la poursuite de l’hémorragie.51

il a été démontré que la vasopressine et la glypressine provoquent une réduction du flux sanguin gastrique, mais au détriment de la diminution de l’oxygénation des muqueuses.2855 cependant, leur rôle dans la gestion des saignements associés au PHG n’a pas été évalué. Des œstrogènes et de la progestérone ont été rapportés de manière anecdotique pour réduire les saignements dus au PHG., Dans un modèle animal d’hypertension portale, Paneset al a constaté que l’administration d’œstrogènes et de progestérone entraînait une réduction du flux sanguin gastrique et des pressions Portales, suggérant qu’ils pourraient être utiles pour prévenir ou réduire le développement de PHG.30

les shunts Portocavaux ont été utilisés comme moyen chirurgical de contrôler les saignements associés au PHG. Une étude qui a suivi 12 patients jusqu’à six ans après la chirurgie shunt pour saignement PHG a révélé que tous les 12 avaient une résolution complète de PHG sans décès chirurgicaux et un seul patient a développé une encéphalopathie.,56 soins et al ont rapporté sur huit patients qui n’avaient pas d’autres épisodes de saignement associé à la PHG après shunt splénorénal.57 TIPS est également utilisé dans le traitement du PHG. Sezaiet al a constaté que les caractéristiques endoscopiques du PHG sont considérablement réduites après le placement des pointes.58 dans une étude similaire, une amélioration de la PHG a été observée chez 90% des patients suivant un traitement TIPS pour saignement variqueux ou ascite.7 oesophagectomie et gastrectomie totale ont également été réalisées sur des patients présentant un PHG incontrôlable et des saignements variqueux.,59La transplantation du foie inverse finalement l’hypertension portale et traite donc efficacement le PHG.360 autres interventions thérapeutiques pourraient être à l’horizon. Récemment, le rebamipide, un médicament qui inhibe la fonction oxydative neutrophile et l’adhésion, a été trouvé pour réduire l’incidence des lésions de type PHG qui se produisent après l’embolisation artérielle chez les patients atteints de carcinome hépatocellulaire.61le tableau 1 résume les traitements médicaux et chirurgicaux de la PHG.,

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