Portal hypertensiv gastropathy og gastrisk antral vaskulær ectasia (GAV) syndrom | Tarm

Portal hypertensiv gastropathy

DIAGNOSE, FOREKOMST OG KLINISK BETYDNING

diagnosticering af PHG er foretaget endoskopisk. Den nye italienske endoskopiske Klub har klassificeret sværhedsgraden af PHG baseret på tilstedeværelsen af fire elementære læsioner: mosaiklignende mønster, røde punktlæsioner, kirsebærrøde pletter og sortbrune pletter1 (figur 1). I mild PHG ser maveslimhinden ofte rødt og oedematøst ud med et slangeskind eller mosaikmønster., Udtrykket scarletina er også blevet brugt til at beskrive de tidlige ændringer af PHG. Svær PHG er defineret af kirsebærrøde pletter, som typisk er meget sprøde og kan aktivt bløde under endoskopi. I PHG, ændringer i mavens slimhinde er typisk lokaliseret til fundus eller corpus i maven, men PHG-lignende forhold er blevet beskrevet andetsteds i mave-tarmkanalen, herunder endetarmen, tyktarmen og tyndtarmen. I en undersøgelse foretaget af Guptaet al havde 61% af 230 patienter med cirrose og øsofageal varicer PHG, og 14% viste sig at have portal hypertensive duodenopati.,2 Denne undersøgelse viste også en signifikant sammenhæng af PHG med tilstedeværelsen af både øsofageale og gastriske varicer.

PHG forekommer hos op til 65% af alle patienter med cirrose og portalhypertension., 65-90% af disse patienter har mild PHG, mens 10-25% af patienterne har svær PHG.3 sandsynligheden for at udvikle PHG menes at være afhængig af ætiologien af portalhypertension og sværhedsgraden af leversygdom. PHG kan dog forekomme hos patienter, der ikke har cirrose. Sarinet al rapporteret på 107 patienter med portal hypertension, hvoraf 35 havde skrumpelever, havde 25 ikke-cirrhotic portal fibrose, 46 havde ekstrahepatisk portal venøs obstruktion, og to havde Budd-Chiari syndrom.,4 Af de 30%, der har udviklet PHG over en to måneders periode efter behandling af øsofagus varicer, 55% var cirrhotic og 15% havde enten ekstrahepatisk portal venøs obstruktion eller ikke-cirrhotic portal fibrose.4 i en større undersøgelse blev patienter fulgt over en toårig periode, og PHG blev fundet hos 56% af patienterne.5 PHG blev fundet hos 61% af patienterne med cirrose, 54% af patienterne med ikke-cirrhotisk portalfibrose og 20% af patienterne med ekstrahepatisk portalveneobstruktion.,5

PHG har også vist sig at være almindelig hos patienter, der afventer levertransplantation. I undersøgelsen afamanaman og kolleger gennemgik 6120 patienter øvre endoskopi som screening inden levertransplantation. Alle disse patienter havde en levercirrose (skrumpelever), med 34% at være Et Barn, 49% Barn Født, og 17% Barn C. 6 I denne undersøgelse, 73% af patienterne havde øsofagus varicer, 62% havde PHG (alvorlig 23%), og gastriske varicer var til stede i 16%.,6 Urataet al fandt også en høj forekomst af PHG hos patienter, der gennemgår transjugular intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) behandling af portal hypertension er associeret blødning.7 i denne undersøgelse havde 83% af patienterne, der havde brug for tip, PHG forud for proceduren.

generelt har patienter, der udvikler PHG, mere alvorlig leversygdom, og man kan argumentere for, at PHG kan være en markør for mere alvorlig leversygdom hos patienter med cirrose. Det er også blevet antydet, at tilstedeværelsen af PHG kan være en forudsigelse for variceal blødning., En undersøgelse af 344 patienter med cirrose og øsofagus varicer ved Zoli og colleagues8 undersøgt af øsofagus variceal størrelse, farve tegn, og tilstedeværelsen eller fraværet af gastriske varicer eller PHG som prædiktorer for fremtidige variceal blødning. Tilstedeværelsen af gastriske varicer og / eller PHG var de eneste uafhængige forudsigere af variceal blødning. Ikke alene er PHG almindelig hos patienter med fremskreden leversygdom, men det kan lejlighedsvis resultere i klinisk signifikant blodtab.9 i en undersøgelse tegnede PHG sig for 8% af ikke-variceal blødning hos patienter med leversygdom.,9 selvom patienter med PHG kan præsentere med melena, er de mere almindeligt til stede med kronisk anæmi, som kan være transfusionsafhængig.89

de FAKTORER, som PÅVIRKER UDVIKLING AF PORTAL HYPERTENSIV GASTROPATHY

Følgende øget brug af sclerotherapy og banding i 1980’erne og 1990’erne, undersøgelser begyndte at rapportere en associering mellem de endoskopisk behandling af varicer og udvikling af PHG. En sådan undersøgelse af Sarin et al fandt, at i løbet af en 52 måneders opfølgningsperiode steg PHG dramatisk efter scleroterapi.4 i denne undersøgelse, 10.,5% af cirrhotiske patienter viste sig at have PHG før scleroterapi, mens 55% havde PHG efter scleroterapi. Endvidere var tilstedeværelsen af PHG forbundet med mere alvorlig leversygdom (87% hos børn Cv 13% Hos barn A), og PHG forekom hyppigere med gastroøsofagale varicer end hos spiserørsvaricer alene. Der var imidlertid ingen sammenhæng mellem udviklingen af PHG og ændringer i intravariceal tryk.4 andre undersøgelser har også støttet Sammenslutningen af øget PHG efter scleroterapi., En undersøgelse foretaget af Gupta et al viste en markant stigning i PHG i løbet af en toårig opfølgningsperiode efter scleroterapi.2 af de patienter, der krævede scleroterapi, var PHG til stede hos 33% af patienterne før scleroterapi sammenlignet med 79% efter scleroterapi.

spørgsmålet om, hvorvidt variceal ligation er bedre eller værre end scleroterapi ved inducering af PHG, er blevet rejst. I en undersøgelse, der undersøgte dette spørgsmål, modtog 88 cirrhotiske patienter med varicealblødninger enten scleroterapi eller båndligation.10 Båndligation resulterede i en større reduktion i blødning og færre komplikationer., Der var imidlertid en større forekomst af variceal tilbagefald og en større stigning i sværhedsgraden af PHG i banding-gruppen sammenlignet med de patienter, der blev behandlet med scleroterapi.10 der var ingen forskel i overlevelse mellem disse to modaliteter. Interessant nok havde en anden undersøgelse næsten nøjagtigt de modsatte resultater.11 i denne undersøgelse blev 95 patienter behandlet med enten scleroterapi eller båndligation med lignende succesrate ved arrestering af akut blødning., Banding-gruppen krævede færre sessioner til udslettelse, og genblødning og komplikationsrater var højere i den scleroterapibehandlede gruppe. Men variceal recidiv raten var højere for de patienter, der er behandlet med ligering og udvikling af PHG var næsten 10 gange højere hos patienter behandlet med sclerotherapy versus banding (20.5%v 2.3%).11 I en anden undersøgelse af 90 patienter behandlet med enten sclerotherapy eller banding ved Houet al, sandsynligheden for at ændre sværhedsgraden af PHG var ikke relateret til metoden for variceal udslettelse.,12 imidlertid vendte de, der udviklede PHG efter variceal ligation, tilbage til baseline præudryddelsesniveauet for PHG hurtigere end dem, der gennemgik scleroterapi.12endvidere fandt de, at den eneste faktor, der var forbundet med mere alvorlig PHG, der ikke vendte tilbage til niveauet før udryddelse, var sclerosantvolumen., Da stigningen i PHG følgende variceal udryddelse kan blot være en konsekvens af stigende sværhedsgrad af leversygdom over tid, synes det på nuværende tidspunkt er man ikke med sikkerhed konkludere, at tilintetgørelse af varicer virkelig øger risikoen for at udvikle PHG eller som mode variceal behandling bærer den største risiko.

naturhistorie

PHG ‘ s naturhistorie er for nylig blevet behandlet i to store undersøgelser.1314 i den første undersøgelse gennemgik i alt 315 italienske patienter med cirrose endoskopiske undersøgelser hvert halve år i op til tre år.,13 PHG var til stede i 80% og korreleret med varigheden af leversygdom, tilstedeværelse og størrelse af spiserør varicer, og en historie med tidligere sclerotherapy. Med en median på 18 måneders opfølgning demonstrerede forfatterne betydelig variation over tid med forringelse noteret i 23%, forbedring i 23%, udsving over tid i 25%, og i kun 29% forblev PHG stabil. Blødning fra PHG var ualmindeligt (akut blødning i 2,5% og kronisk blodtab på 10.8%) og blødning forbundet dødeligheden var lavere for PHG end for variceal blødning (12.5%v 39.1%).,13 En undersøgelse fra Indien undersøgte PHG ‘ s naturlige historie hos de patienter, der havde tilstanden de novo versus dem, der udviklede PHG efter scleroterapi.14 ud af 967 patienter, der præsenterede variceal blødning, PHG (og/eller gav) blev identificeret hos kun 88 patienter (9, 1%). Resultaterne blev sammenlignet hos 22 patienter, der havde PHG før, og 64 patienter, der udviklede PHG efter variceal udryddelse. Patienter med allerede eksisterende PHG var mere tilbøjelige til at udvikle sig (18% v 9, 4%) og udvikle blødning (32% v 4, 7%).,14 hvis PHG udviklede sig efter variceal udryddelse, var det ofte mindre alvorligt og forbigående (løst hos 44% af patienterne).

patofysiologi

det er tydeligt vist, at der i indstillingen af PHG er en øget modtagelighed for gastrisk skade. Mere specifikt er en øget modtagelighed for ikke-steroide antiinflammatoriske lægemiddelinducerede skader vist både i humane og dyreforsøg.15-17 prostaglandins rolle i udviklingen af PHG er kontroversiel., Humane undersøgelser har vist øget, nedsat, og uændrede niveauer af prostaglandiner i maveslimhinden, mens dyremodeller af PHG generelt viser reducerede niveauer af prostaglandiner.18-21 ensartet forårsager en reduktion i prostaglandiner af hæmmere øget gastrisk skade i både dyremodeller og patienter med PHG.151618

der har været nogen debat om gastrisk perfusion i PHG. I både menneskelige og dyremodeller af PHG blev gastrisk blodgennemstrømning reduceret i nogle undersøgelser151622-25, men steg i andre.,26-31 det er mest sandsynligt, at total gastrisk blodgennemstrømning til maven øges i PHG; der kan dog være en ændring i fordelingen af gastrisk blodgennemstrømning. Det er blevet antaget, at der i PHG er et relativt fald i blodgennemstrømningen til slimhinden og øget blodgennemstrømning til submucosa, muskler og serosale lag. Desuden er det blevet foreslået, at der i PHG er en manglende evne til at øge blodgennemstrømningen til slimhinden efter skade, som kan tegne sig for den øgede modtagelighed for skadelige stoffer.,1618

andre defekter i maveslimhindeforsvaret er beskrevet, såsom et nedsat maveslimlag.31 Der er også fundet en stigning i serum gastrin i PHG, og et relativt fald i parietalcellemasse er blevet noteret i dyremodeller af PHG.32 Det ser ud til, at Helicobacter pylori ikke er involveret i patogenesen af denne sygdomstilstand. Tre nylige undersøgelser har vist, at tilstedeværelsen og sværhedsgraden af PHG er uafhængig af tilstedeværelsen af H pylori.,33-35

Øget nitrogenoxid (NO) produktion har også været impliceret i patogenesen af PHG3637, da det er en potent vasodilator, og øgede niveauer har været beskrevet i en levercirrose (skrumpelever). Specifikt er forhøjede serum NO-niveauer (målt som nitrat / nitritniveauer) beskrevet hos patienter med PHG.3738 endvidere har dem med PHG øget inducerbare og konstitutive ingen syntase niveauer i maveslimhinden.,3738 Interessant, Leeet al rapporterede, at aminoguanidine (en inhibitor af inducible NO-syntase) terapi i en rotte model af portal hypertension rettet hyperdynamic omsætning, der opstår i forbindelse med portal hypertension, men havde ikke indflydelse på udvikling af portal hypertension eller PHG.39 dette antyder, at den hyperdynamiske cirkulation, og ingen produceret via inducerbar NO-syntase, muligvis ikke spiller kritiske roller i udviklingen af PHG.

TNF-α er blevet impliceret i patogenesen af portalhypertension associeret hyperdynamisk cirkulation såvel som i PHG.,40 TNF-α har talrige proinflammatoriske virkninger og har været forbundet med mave-og tarmskader. Forhøjede niveauer af TNF-α er blevet beskrevet i humane og animalske modeller af PHG.40-44 den rolle, som TNF-α spiller i den hyperdynamiske cirkulation, ser ud til at være gennem regulering af NO og prostacyclin.4041 specifikt i en rottemodel af PHG forårsagede anti-TNF-neutralising neutraliserende antistoffer en reduktion i gastrisk NO-syntase-aktivitet og normalisering af gastrisk blodgennemstrømning.,4143 thalidomid, en hæmmer af TNF-α, er også blevet bemærket for at reducere ingen syntase niveauer, og i en rottemodel af portalhypertension reducerede det både portaltryk og sværhedsgraden af den hyperdynamiske cirkulation: imidlertid blev effekter på PHG ikke vurderet.42

ændringer i vækstfaktorer er også beskrevet i PHG. I en rottemodel af PHG bemærkede notedang et al øget ekspression af transformerende vækstfaktor α (TGF-α) og EGF-receptoren i maveslimhinden, og disse niveauer var endnu mere højt forhøjede i områder med spontan gastrisk skade.,45 i en human undersøgelse af gastriske og duodenale biopsier fra patienter med PHG var der ingen ændring i TGF-α i maven, men i tolvfingertarmen var der et markant fald i EGF sammenlignet med ikke-cirrhotiske kontrolpatienter.46 denne reduktion i EGF kan tegne sig for den øgede risiko for duodenalsår hos patienter med PHG.

Sammenfattende er der beskrevet adskillige ændringer i flere inflammatoriske mediatorer i PHG. De mest konsistente fund synes at være ændringer i ingen produktion, TNF-synthesis-syntese og følsomhed over for prostaglandinhæmning., Der er bestemte vekslinger i gastrisk blodgennemstrømning i PHG; om dette resulterer i en stigning eller fald i gastrisk slimhindeblodstrøm er et område til debat og yderligere undersøgelse. De sandsynlige årsager til disse tilsyneladende modstridende fund er sandsynligvis et resultat af både vurdering af forskellige sværhedsgrader af PHG og de forskellige teknikker, der anvendes til måling af gastrisk strømning. Yderligere undersøgelser på disse områder er nødvendige for yderligere at definere PHG ‘ s patofysiologi med det endelige mål at udvikle nye terapeutiske interventioner.,

behandling af Portal HYPERTENSIVE gastropati

der har været flere undersøgelser, der vurderer både medicinske og kirurgiske indgreb til behandling af PHG. Det er klart, at H2-blokkere og sucralfat er ineffektive i behandlingen af PHG.47 dette kan skyldes, at nogle patienter med PHG er hypochlorhydriske.47 den vigtigste farmakoterapi til PHG indebærer anvendelse af β-blokkere. To små undersøgelser har vist, at faldende portaltryk Ved β-blokade med propranolol resulterede i nedsat gastrisk blodgennemstrømning.,2748 Propranolol har også vist sig at reducere tilbagevendende blødninger i PHG i et lille ukontrolleret forsøg, 49og dette blev senere bekræftet af et større randomiseret kontrolleret forsøg af Pere. – Ayuso og kolleger.50

Somatostatin og dets analoge octreotid kan også være effektiv terapi til PHG. Tre undersøgelser har vist, at somatostatin signifikant reducerede gastrisk perfusion hos patienter med PHG.,295152Similar resultater er også blevet bemærket i dyremodeller, med administration af octreotid forebygge PHG i tetrachlormethan behandlet rats53 og reducere gastrisk blodgennemstrømningen i rotter med portal vene ligation induceret portal hypertension.5453 for nylig har Kouroumaliset al fundet, at somatostatin kan være effektivt til behandling af patienter med akut blødning forbundet med PHG.51 i denne ukontrollerede undersøgelse blev 26 patienter med alvorlig blødning fra PHG behandlet med enten octreotid eller somatostatin, og blødning blev arresteret hos alle 26 patienter., Tre patienter havde imidlertid yderligere blødning på hospitalet, og en af disse tre krævede en total gastrektomi for fortsat blødning.51

både vasopressin og glypressin har vist sig at forårsage en reduktion i gastrisk blodgennemstrømning, men på bekostning af faldende slimhindeo .ygenering.2855 deres rolle i håndteringen af PHG-associeret blødning er imidlertid ikke blevet vurderet. Østrogen og progesteron er blevet rapporteret anekdotisk at reducere blødning fra PHG., I en dyremodel af portalhypertension fandt Paneset al, AT administration af østrogen og progesteron forårsagede en reduktion i gastrisk blodgennemstrømning og portaltryk, hvilket antyder, at de kan være nyttige til forebyggelse eller reduktion af udviklingen af PHG.30

portokavale shunts er blevet brugt som et kirurgisk middel til at kontrollere PHG-associeret blødning. En undersøgelse, der fulgte 12 patienter i op til seks år efter shuntoperation for PHG-blødning, fandt, at alle 12 havde fuldstændig opløsning af PHG uden kirurgiske dødsfald, og kun en patient udviklede encephalopati.,56 Soin et al rapporteret om otte patienter, der ikke havde yderligere episoder med PHG-associeret blødning efter splenorenal shunt.57 TIPS bliver også ansat i behandlingen af PHG. Se .aiet al fandt, at endoskopiske træk ved PHG reduceres dramatisk efter placering af tip.58 i en lignende undersøgelse blev forbedring i PHG set hos 90% af patienterne efter TIPS terapi for variceal blødning eller ascites.7Oesophagectomy og total gastrektomi er også blevet udført på patienter med ukontrollerbar PHG og variceal blødning.,59Liver transplantation vender i sidste ende portalhypertension og behandler derfor effektivt PHG.360 andre terapeutiske indgreb kan være i horisonten. For nylig, rebamipide, et lægemiddel, der hæmmer neutrofile oxidative funktion, og vedhæftning, blev fundet til at reducere forekomsten af PHG-lignende læsioner, der opstår følgende arteriel embolisation i patienter med hepatocellulært carcinom.61Table 1 opsummerer de medicinske og kirurgiske behandlinger for PHG.,

---