Hypokalzämie

Sind Sie sicher, dass der Patient Hypokalzämie hat?

Symptome

Die meisten Patienten mit Hypokalzämie sind asymptomatisch, insbesondere ambulant. Symptomatische Hypokalzämie tritt am häufigsten in einer stationären Umgebung mit serumionisiertem Calcium unter 4,3 mg/dl oder Serumgesamtkalziumkonzentration unter 7,0 mg/dl auf . Das Vorhandensein und Ausmaß der Symptome hängt jedoch von der Schnelligkeit des Beginns der Hypokalzämie sowie dem Grad der Hypokalzämie ab., Patienten mit chronischer Hypokalzämie können trotz niedriger Kalziumspiegel asymptomatisch sein, während bei einem Patienten, der einige Zeit hyperkalzämisch war, Symptome einer Hypokalzämie aufgrund eines schnellen Abfalls des Kalziumspiegels auf den niedrigen Normalbereich (d. H. Nach Parathyreoidektomie) auftreten können.

Hypokalzämie, insbesondere in Verbindung mit Alkalose, erhöht die neuromuskuläre Reizbarkeit. Dies äußert sich am häufigsten als Taubheit und Kribbeln, insbesondere der distalen Extremitäten oder als periorale Parästhesien. Muskelkrämpfe, Zuckungen oder Steifheit können ebenfalls Anzeichen einer Hypokalzämie sein., Schwerere Symptome sind Laryngospasmus, Bronchospasmus oder Krampfanfälle.

Eine veränderte Funktion des Zentralnervensystems, die von generalisierter Müdigkeit und Depression bis hin zu Verwirrtheit, Wahnvorstellungen oder Koma reicht, kann auch Manifestationen einer akuten Hypokalzämie sein

Zeichen

Die physischen Befunde, die klassisch eine erhöhte neuromuskuläre Reizbarkeit aufgrund von Hypokalzämie zeigen, sind Trousseaus Zeichen und Chvosteks Zeichen. Trousseaus Zeichen tritt auf, wenn das Aufblasen einer Blutdruckmanschette über dem systolischen Blutdruck für drei Minuten karpalen Krampf ausfällt., Das Zeichen von Chvostek tritt auf, wenn ein vorübergehender Krampf der ipsilateralen Gesichtsmuskeln oder ein Zucken der Oberlippe durch Klopfen des Gesichtsnervs vor dem Ohrläppchen und knapp unterhalb des Jochbogens ausgelöst wird.

Der charakteristische elektrokardiographische Befund bei Hypokalzämie ist eine verlängerte QTc. Kardiomyopathie oder kongestive Herzinsuffizienz können selten auf eine verlängerte Hypokalzämie zurückzuführen sein.

Papillödem kann selten von Hypokalzämie jeglicher Ursache herrühren.,

Eine langjährige Hypokalzämie aufgrund von Hypoparathyreoidismus kann zu einer Verkalkung der Basalganglien und anderer intrazerebraler Verkalkungen, Katarakten, dermatologischen Manifestationen einschließlich trockener, geschwollener Haut und grobem, sprödem und spärlichem Haar führen. Angeborener Hypoparathyreoidismus kann mit Zahnanomalien wie Zahnhypoplasie sowie Osteosklerose in Verbindung gebracht werden.

Hypokalzämie aufgrund eines schweren Vitamin-D-Mangels bei Kindern tritt als Rachitis mit verbeugenden Deformitäten der unteren Extremitäten auf. Bei Erwachsenen kann es als Osteomalazie mit atraumatischen Frakturen auftreten.,

Wichtige Laborergebnisse

Hypokalzämie ist definiert als eine ionisierte Calciumkonzentration unterhalb der unteren Grenze des Normalbereichs (im Allgemeinen unter 4,0-4,8 mg/dl ). Es ist der ionisierte Calciumspiegel, der ein kritischer Faktor für zahlreiche intrazelluläre und extrazelluläre Funktionen ist und für die Symptome einer Hypokalzämie verantwortlich ist. Daher ist eine genaue Messung des ionisierten Calciumspiegels die beste Beurteilung der Hypokalzämie., Ionisiertes Calcium ist jedoch instabil, so dass die Probe mit Labormessungen auf Eis übertragen werden muss, um so schnell wie möglich nach der Entnahme der Probe durchgeführt zu werden.

In Wirklichkeit besteht die erste Beurteilung für Hypokalzämie normalerweise aus einem Gesamtkalziumspiegel im Serum als Teil eines allgemeinen Chemie-Panels. Es gibt mehrere Bedingungen, unter denen der Serumcalciumspiegel eine schlechte Reflexion von ionisiertem Calcium sein kann. Eine häufige situation ist, hypalbuminämie., Da ein signifikanter Teil des an Albumin gebundenen Calciums zirkuliert, können niedrige Serumalbuminspiegel trotz normaler ionisierter Calciumspiegel zu einem niedrigen Serumgesamtcalcium führen. Eine häufig verwendete Korrektur für Hypalbuminämie wird mit der folgenden Formel durchgeführt:

• Angepasster Gesamtkalziumspiegel = gemessener Gesamtkalziumspiegel in mg/dL +

Dieser angepasste Gesamtkalziumspiegel sollte mit dem normalen Bereich für Serum-Gesamtkalzium verglichen werden.Andere Faktoren wie pH-Wert und zirkulierende Substanzen wie Citrat (z., nach einer Transfusion können Phosphat und Paraproteine auch das Serumgesamtkalzium beeinflussen. Daher sollte ein serumionisiertes Calcium durchgeführt werden, um die Diagnose zu bestätigen, bevor eine umfassende Untersuchung der Ätiologie der Hypokalzämie durchgeführt wird.

Empfindlichkeit und Spezifität der Anzeichen von Trousseau und Chvostek

In einer kleinen Studie war das Zeichen von Trousseau bei 94% der Patienten mit biochemisch bestätigter Hypokalzämie und bei 1% der Patienten mit Normokalzämie positiv., Das Chvostek-Zeichen ist weniger empfindlich und spezifisch als das Trousseau-Zeichen; Es ist negativ bei 29% der Menschen mit Hypokalzämie und positiv bei bis zu 10% der Menschen mit normalem Kalzium.

Was könnte der Patient noch haben?

Hypokalzämie-Ätiologien

Parathormon (PTH) – vermittelte

• Hypoparathyreoidismus ist am häufigsten das Ergebnis einer Nebenschilddrüsen-oder Schilddrüsenoperation, bei der das meiste oder alle funktionierende Nebenschilddrüsengewebe entfernt oder geschädigt wurde., Patienten mit postoperativem Hypoparathyreoidismus sind eher symptomatisch, wenn sie vor der Operation Vitamin-D-Mangel oder hyperkalzämisch waren. Die nächsthäufigste Ursache für Hypoparathyreoidismus ist Autoimmunhypoparathyreoidismus, der ein isolierter Mangel oder in Kombination mit anderen endokrinen Mängeln sein kann. Andere Ursachen für Hypoparathyreoidismus sind genetische Störungen der Nebenschilddrüsenhormonbiosynthese oder der Entwicklung der Nebenschilddrüse, strahlungsinduzierte Zerstörung des Nebenschilddrüsengewebes oder infiltrative Ursachen wie Eisenüberlastung, Morbus Wilson oder metastatische Infiltration.,

• „Hungriges Knochensyndrom“ oder Rekalzifikationstetanie tritt nach Parathyreoidektomie bei Hyperparathyreoidismus auf, insbesondere bei Patienten mit präoperativem Vitamin-D-Mangel. Es kann bei Patienten mit und ohne postoperativen Hypoparathyreoidismus auftreten. Das hungrige Knochensyndrom ist auf eine intensive Skelettaufnahme von Kalzium und Phosphat nach dem akuten Rückgang der PTH zurückzuführen. Der Patient kann wochenlang große Dosen von Calcium-und Vitamin-D-Metaboliten benötigen.

• Hypomagnesiämie kann Hypokalzämie durch verminderte Produktion von PTH oder Resistenz gegen PTH-Wirkung verursachen., Es kann mit gastrointestinalen Verlusten, renalen Magnesiumverschwendungszuständen wie dem Gitelman-Syndrom oder medikamenteninduzierten Medikamenten wie Cisplatin, Diuretika, Aminoglykosiden oder Amphotericin zusammenhängen. Hypomagnesiämie kann auch mit einer unzureichenden Nahrungsaufnahme von Magnesium zusammenhängen, z. B. bei Alkoholismus.

• Hypermagnesiämie kann auch zu einer unzureichenden PTH-Produktion führen. Es ist am häufigsten mit der Verwendung von magnesiumhaltigen Arzneimitteln verbunden, insbesondere bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung.,

• PTH-Resistenz oder Pseudohypoparathyreoidismus tritt auf, wenn genetische Mutationen eine abgestumpfte Reaktion auf PTH verursachen, was zu Hypokalzämie und Hyperphosphatämie ohne Vitamin-D-Mangel führt. Die klassische Form der PTH-Resistenz wird bei der erblichen Osteodystrophie von Albright beobachtet, obwohl es andere vererbte und sporadische Arten von Pseudohypoparathyreoidismus gibt, die nicht die damit verbundenen physischen Befunde oder endokrinen Störungen von Albright aufweisen.,

Vitamin – D-vermittelte

• Vitamin-D-Mangel ist die häufigste Ursache für asymptomatische Hypokalzämie, kann jedoch bei Patienten mit anderen koexistierenden Ätiologien Symptome einer Hypokalzämie auslösen. Vitamin-D-Mangel kann durch Mangelernährung, Malabsorption, fehlende Sonneneinstrahlung, Lebererkrankungen im Endstadium oder chronische Nierenerkrankungen verursacht werden. Obwohl Vitamin-D-Mangel häufig ist, tritt bei den meisten Patienten mit Vitamin-D-Mangel keine Hypokalzämie auf. Niedrige ionisierte Kalziumspiegel treten im Allgemeinen nur bei Patienten mit lang anhaltendem, schwerem Vitamin-D-Mangel auf.,

• Vitamin-D-Resistenz (Vitamin-D-abhängige Rachitis) ist eine seltene Ursache für Hypokalzämie, die in der frühen Kindheit diagnostiziert wird. Diese Patienten müssen lebenslang mit hohen Calcitriol-Dosen behandelt werden.

• Medikamente, die Vitamin-D-Mangel oder Resistenz verursachen können, umfassen Phenytoin, Phenobarbital, Carbamazepin, Isoniazid, Theophyllin und Rifampin. Diese Medikamente induzieren Cytochrom P450, was zu einem erhöhten Abbau von Vitamin D führt.,

Andere

• Hyperphosphatämie aufgrund von Nierenversagen,übermäßiger Absorption durch orale Nahrungsergänzungsmittel oder Einläufe oder massiver Phosphatfreisetzung durch Tumorlyse oder Crush-Verletzung kann aufgrund der Ausfällung von Calciumphosphatsalzen in Weichteilen oder anderen Körperbereichen zu einem niedrigen zirkulierenden Calciumspiegel führen.

• Medikamente, die Hypokalzämie verursachen können, umfassen Foscarnet, Cinacalcet und Fluorid., Inhibitoren der Knochenresorption wie Bisphosphonate (insbesondere intravenös verabreicht) oder Calcitonin können insbesondere bei Patienten mit Vitamin-D-Insuffizienz oder-mangel eine Hypokalzämie verursachen.

• Calciumchelatoren wie Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA) oder Citrat können ebenfalls eine Hypokalzämie verursachen. Insbesondere Citrat sollte als Ursache für Hypokalzämie nach Blut-oder Plasmatransfusionen mit großem Volumen in Betracht gezogen werden.,

• Malabsorption von Kalzium bei Patienten mit niedriger Magensäure oder anderen malabsorptiven Zuständen und extrem geringer Kalziumaufnahme in der Nahrung sind seltene Ursachen für Hypokalzämie.

• Osteoblastische Knochenmetastasen können Hypokalzämie verursachen, da Kalzium in osteoblastischen Läsionen abgelagert wird.

• Akute kritische Erkrankung ist oft mit Hypokalzämie verbunden. Es ist in der Regel multifaktoriell und hängt mit schlechter Ernährung, Vitamin-D-Mangel, Säure-Base-Anomalien, Nierenversagen und anderen Ursachen zusammen.,

• Eine akute Pankreatitis kann aufgrund der Ausfällung calciumhaltiger Salze im entzündeten Pankreasgewebe zu einer akuten Hypokalzämie führen. Die Hypokalzämie korreliert oft mit der Schwere der Erkrankung.

Differential-Diagnose

Pseudohypocalcemia Ergebnisse, wenn Substanzen interferieren mit der Labor-Test für Kalzium. Gadoliniumsalze in der Magnetresonanztomographie (MRT) Kontrastmittel, insbesondere bei Patienten mit Nierenversagen, sind die häufigste Ursache für Pseudohypokalzämie, die keine Symptome einer Hypokalzämie verursacht., Der Gesamtkalziumspiegel scheint bei diesen Patienten aufgrund der Art des Calcium-Assays niedrig zu sein. Ionisierte Kalziumspiegel sind jedoch normal.

Andere Ursachen der toxisch-metabolischen Enzephalopathie sollten bei Patienten mit Tetanie in der Differentialdiagnose berücksichtigt werden, insbesondere wenn die ionisierten Calciumspiegel stabil und im normalen Bereich liegen., Einige dieser Ursachen sind Hypoxie / Ischämie, Hypoglykämie, andere Elektrolytanomalien (insbesondere akute Hypo – oder Hypernatriämie), Urämie, Leberversagen, Intoxikationen (mit Sedativa, Anticholinergika, Salicylate und zahlreiche andere Medikamente), Säure-Base-Anomalien oder Infektionen.

Wichtige Labor-und Bildgebungstests

• Serumcalcium-Bei jedem Patienten, bei dem Hypokalzämie vermutet wird, sollte ein Gesamtcalciumspiegel im Serum gemessen werden., Um Hypoalbuminämie zu korrigieren, sollte der angepasste Gesamtkalziumspiegel mit dem Referenzbereich für den Gesamtkalziumspiegel verglichen werden. Unter Bedingungen, unter denen andere Substanzen das Gesamtkalzium beeinflussen können, und bei akut kranken Patienten kann ionisiertes Kalzium genauer bestimmen, ob der Patient hypokalzämisch ist.

• Albumin-Da ein signifikanter Anteil des zirkulierenden Calciums albumingebunden ist, sollte bei Patienten mit abnormalen Calciumspiegeln ein angepasster Gesamtcalciumspiegel berechnet werden.,

• Ionisiertes Calcium-Normalerweise sind etwa 50% des zirkulierenden Calciums die biologisch aktive ionisierte Form; der Rest ist an Proteine oder Anionen gebunden. Ein genau gemessenes ionisiertes Calcium ist entscheidend für die Diagnose einer Hypokalzämie, insbesondere im akuten stationären Umfeld. Ein ionisiertes Calcium wird benötigt, um Pseudohypocalcemia bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung auszuschließen, die kürzlich einen Gadolinium-haltigen MRT-Kontrast erhalten haben.

• Magnesium – Sowohl niedrige als auch erhöhte Magnesiumspiegel können zu Hypokalzämie beitragen.,

• Phosphat-Erhöhte Phosphatspiegel werden erwartet, wenn Hyperphosphatämie Hypokalzämie aufgrund der Ausfällung von Calciumphosphatsalzen verursacht. Phosphatspiegel sind besonders hilfreich bei der Differenzierung von Hypoparathyreoidismus (bei dem der Phosphatspiegel hoch oder hoch normal ist) und hungrigem Knochensyndrom (bei dem der Phosphatspiegel aufgrund der Remineralisierung des Skeletts niedrig ist).

• Serum intaktes PTH-Messung von intaktem PTH ist notwendig, wenn Ätiologien der Hypokalzämie differenziert werden. Bei Hypoparathyreoidismus sind die PTH-Spiegel niedrig., Patienten mit Hypomagnesiämie haben unangemessen niedrige bis normale PTH-Spiegel bei der Einstellung von Hypokalzämie. Im Gegensatz dazu ist PTH bei Vitamin-D-Mangel oder-Resistenz, chronischer Nierenerkrankung, hungrigem Knochensyndrom und PTH-Resistenz erhöht.

• 25 Hydroxy Vitamin D-Dieser Vitamin-D-Metabolit ist der beste Spiegel von Vitamin-D-Speichern und wird zur Beurteilung von Vitamin-D-Insuffizienz (Spiegel zwischen 20 und 30 ng/ ml ) und Vitamin-D-Mangel (weniger als 20 ng/ml) verwendet.,

• Kreatinin-Chronische Nierenerkrankungen können zu Vitamin-D-Mangel führen, und sowohl akute als auch chronische Nierenerkrankungen können mit Hyperphosphatämie assoziiert sein.

Andere Tests, die sich diagnostisch als hilfreich erweisen können

• 24 Stunden Kalzium im Urin – Erhöhtes Kalzium im Urin wird bei Hypoparathyreoidismus mit den extremsten Erhöhungen bei Patienten mit autosomal-dominantem Hypoparathyreoidismus beobachtet. Harn Calcium ist niedrig in Vitamin D-Mangel mit sekundären Hyperparathyreoidismus.,

• 24-Stunden-Magnesium im Urin – Ein signifikant erhöhtes Magnesium im Urin deutet auf eine Magnesiumverschwendung im Gegensatz zu gastrointestinalen Verlusten hin.

• Alkalische Phosphatase-Alkalische Phosphatase kann bei Knochenmetastasen oder bei Osteomalazie infolge eines Vitamin-D-Mangels erhöht sein.

• 1,25 dihydroxy Vitamin D – Spiegel an aktiviertem Vitamin D sind in der ersten Beurteilung der Hypokalzämie im Allgemeinen nicht erforderlich.

• Gensequenzierung oder andere spezialisierte Tests können verwendet werden, um die Ursache von Hypoparathyreoidismus in einigen Fällen zu diagnostizieren., Die Überweisung an einen Endokrinologen oder Genetiker ist angezeigt, wenn der Verdacht auf eine genetische Ursache für Hypoparathyreoidismus hoch ist.

Behandlung und Behandlung der Krankheit

Behandlungsansatz

Bei der Bestimmung der Behandlung sollten Schwere, Symptome und Ursache einer Hypokalzämie berücksichtigt werden. Kurzfristig besteht das Ziel der Therapie darin, die neuromuskuläre Reizbarkeit zu verringern und damit die Symptome zu lindern., Eine dringende Behandlung einschließlich intravenösem Kalzium ist angezeigt, wenn bei dem Patienten schwere Symptome wie Anfälle, schwere Tetanie, Laryngospasmus, Bronchospasmus, veränderter psychischer Status oder EKG-Anomalien auftreten, auch wenn der Serumcalciumspiegel nur geringfügig reduziert ist. Ein intravenöser Calciumbolus erhöht das Serumcalcium für 2-3 Stunden, so dass Patienten mit Hypokalzämie auch mit einer länger anhaltenden Behandlung beginnen sollten.

Intravenöse Calciuminfusionen werden häufig bei Patienten mit angepassten Calciumspiegeln von weniger als 7,0-7,5 mg/dl angewendet , auch wenn sie asymptomatisch sind., Sobald die Symptome des Patienten behoben sind und der Kalziumspiegel im unteren Teil des Normalbereichs stabil ist, kann sich die Calciuminfusion über 24-48 Stunden allmählich verjüngen, während Calcium und Vitamin D zum Einnehmen eingeleitet und titriert werden. Orale Medikamente können als Erstbehandlung für chronische, asymptomatische, leichte Hypokalzämie verwendet werden. Zu Beginn eines anfänglichen oralen Regimes sollten Serumcalcium, Phosphat und Kreatinin jede Woche bis Monat gemessen werden.,

Die aktive Form von Vitamin D, Calcitriol (1,25 Dihydroxy Vitamin D), hilft, ein normales Serumkalzium aufrechtzuerhalten, indem es die gastrointestinale Absorption von Darmkalzium und Phosphor erhöht, die Knochenresorption von Kalzium fördert und die renale tubuläre Calciumreabsorption erhöht. Patienten mit Vitamin-D-Insuffizienz oder-mangel sollten Vitamin-D-Ersatz durch Ergocalciferol oder Cholecalciferol erhalten., Patienten mit Nierenversagen oder Hypoparathyreoidismus können Vitamin D nicht aktivieren und benötigen zur Behandlung von Hypokalzämie die Verabreichung von Calcitriol (1,25 Dihydroxy Vitamin D).

Langfristige Ziele der Behandlung von Hypokalzämie sind die Heilung entmineralisierter Knochen, die Aufrechterhaltung eines akzeptablen Kalziumspiegels im niedrig-normalen Bereich und die Vermeidung von Komplikationen einer Überbehandlung wie Hyperkalziurie, Nierenfunktionsstörung, Nephrolithiasis und Nephrokalzinose. Da eine übermäßige Behandlung toxisch sein kann, sollte die Behandlung auf die erwartete Dauer der Hypokalzämie zugeschnitten sein., Zum Beispiel benötigen Patienten mit permanentem Autoimmunhypoparathyreoidismus eine Behandlung auf unbestimmte Zeit, während von Patienten mit vorübergehender postoperativer Hypoparathyreoidismus erwartet wird, dass sie das Kalziumgleichgewicht ohne Therapie nach einiger Zeit aufrechterhalten.

Patienten mit chronischem Hypoparathyreoidismus haben keine PTH-bedingte Kalziumregulation und müssen genau überwacht werden, um eine adäquate Behandlung von Hypokalzämie ohne Überbehandlung sicherzustellen. Weitere Informationen finden Sie im Abschnitt „Anpassung der Behandlung bei Patienten mit Hypoparathyreoidismus“.,

Dringende Therapie

Intravenöse Calciumbolusse

Intravenöse Calciumbolusse sollten angewendet werden, wenn bei dem Patienten schwere Symptome auftreten. Intravenöses Kalzium reizt jedoch die Venen und kann bei Extravasation Nekrose verursachen, so dass ein guter intravenöser Zugang, vorzugsweise durch eine zentrale Vene, bevorzugt ist.

Calciumgluconat wird am häufigsten verwendet, da es die Venen weniger reizt als Calciumcitrat. Calciumgluconat enthält 93 mg elementares Calcium in 10 ml einer 10% igen Lösung., Eine 10-ml-Ampulle, verdünnt in 50-100 ml D5, sollte über zehn Minuten infundiert werden, um auftretende Symptome zu behandeln. Diese Dosis kann bei Bedarf ein – oder zweimal wiederholt werden. Da Dysrhythmien mit schneller Korrektur auftreten können, wird eine kontinuierliche klinische und kardiale Überwachung empfohlen. Die Wirkung von Calciumgluconat auf Serumkalzium beginnt sich nach zwei Stunden abzunutzen, so dass bei Patienten mit schwerer Hypokalzämie eine kontinuierliche Infusion erforderlich ist.

Calciumchlorid enthält 270 mg elementares Calcium in 10 ml einer 10% igen Lösung., Da es mehr elementares Kalzium als Calciumgluconat enthält, erhöht es das Serumkalzium schneller. Es reizt jedoch die Venen mehr als Calciumgluconat, daher sollte es nicht für längere Infusionen verwendet werden.

Calciuminfusion

Da ein Bolus von intravenösem Calcium keine verlängerte Wirkung hat, ist normalerweise eine kontinuierliche Infusion erforderlich. Calciumgluconat wird gegenüber Calciumchlorid bevorzugt, das die Venen übermäßig reizt.,

Eine Calciumgluconat-Infusion erfolgt durch Zugabe von zehn Ampullen 10% Calciumgluconat zu 900 ml D5W, was zu einer Konzentration von 1 mg elementarem Calcium pro ml Lösung führt. Dies sollte mit einer Anfangsrate von 1-3 mg/kg/h verabreicht werden.Bei dieser Rate sollte Serumcalcium über 4-6 Stunden um 1,2-2 mg/dl ansteigen. Um die Therapie zu überwachen, sollten ionisierte Calciumspiegel alle 1-2 Stunden gemessen werden, wobei die Infusionsrate wie angegeben angepasst wird, um das Kalzium auf das untere Ende des Normalbereichs zu erhöhen.,

Wenn der Zustand des Patienten und der Kalziumspiegel bei einer stetigen Infusionsrate stabil waren, können die Kalziumspiegel alle 6-8 Stunden gemessen werden. Wenn die Symptome erneut auftreten, sollte das ionisierte Kalzium sofort wiederholt werden, da die Infusionsrate möglicherweise erhöht werden muss. Die Calciuminfusion kann 1-3 Tage lang verabreicht werden, um das Serumcalcium aufrechtzuerhalten und die Symptome zu minimieren, bis eine orale Therapie wirksam ist. Patienten mit hungrigem Knochensyndrom benötigen möglicherweise länger einen aggressiven Kalziumersatz als Patienten mit vorübergehender Hypoparathyreose., Die Kalziuminfusion kann über 1-2 Tage allmählich abgeschwächt werden, wenn die orale Kalzium-und Vitamin-D-Supplementierung erhöht wird.

Vitamin D

Calcitriol (1,25 dihydroxy-vitamin D) ist die aktivste vitamin-D-Metaboliten. Es erfordert keine Hydroxylierung in der Leber oder der Niere, und es hat einen schnellen Beginn der Wirkung. Da es einige Zeit dauern kann, den PTH – und Vitamin-D-Spiegel zu bestimmen, ist es ratsam, einen Patienten mit schwerer Hypokalzämie und möglicher Hypoparathyreoidismus oder Vitamin-D-Mangel zusätzlich zu Kalzium mit Calcitriol zu behandeln., Wenn der Patient später einen Vitamin-D-Mangel ohne Hypoparathyreoidismus oder Nierenversagen feststellt, kann die Behandlung auf Ergocalciferol umgestellt werden (siehe „Erhaltungs – / ambulante Therapie“). Die Anfangsdosis von Calcitriol beträgt 0,25 mcg intravenös (IV) 1-2 mal täglich.

Erhalt / ambulante Therapie

Orales Calcium

Sobald der Patient orale Medikamente verträgt und die Symptome unter Kontrolle sind, kann mit dem oralen Calcium-und Vitamin-D-Ersatz begonnen werden. Typische Anfangsdosen sind 1-2 Gramm Kalzium zweimal oder dreimal täglich., Die Dosen müssen möglicherweise basierend auf Toleranz, Compliance und Behandlungszielen angepasst werden.

Calciumcarbonat enthält ungefähr 40 gew. – % elementares Calcium (1250 mg Calciumcarbonat = 500 mg elementares Calcium). Calciumcarbonat wird am besten in einer sauren Umgebung absorbiert, daher sollte es zu den Mahlzeiten verabreicht werden und sollte nicht für Patienten mit Protonenpumpenhemmern verschrieben werden. Die Hauptnebenwirkungen sind gastrointestinale, insbesondere Verstopfung.

Calciumcitrat enthält ungefähr 21% elementares Kalzium nach Gewicht., Es wird gegenüber Calciumcarbonat bei Patienten mit Achlorhydrie, Patienten mit Protonenpumpenhemmern und Patienten mit gastrointestinaler Unverträglichkeit von Calciumcarbonat bevorzugt. Es muss nicht mit Essen eingenommen werden.

Andere orale Calciumpräparate, einschließlich Calciumlactat, Calciumgluconat und Calciumglubionat, enthalten einen geringeren Prozentsatz an elementarem Kalzium als Calciumcitrat oder Calciumcarbonat, so dass eine größere Anzahl von Pillen zur Behandlung von Hypokalzämie erforderlich ist., Diätetisches Kalzium wie Milchprodukte oder Saft, der mit Calciumcitratmalat ergänzt wird, kann ebenfalls eine Kalziumergänzung liefern. Die Konsistenz der Dosierung von Kalzium aus der Nahrung kann jedoch schwierig sicherzustellen sein, und es kann für Patienten schwierig sein, große Dosen Kalzium in Lebensmitteln einzunehmen.

Vitamin D

Vitamin-D-Metaboliten und-Analoga sind wichtig für das management von Hypokalzämie., Eine Vitamin-D-Intoxikation kann jedoch Hyperkalzämie, Hyperkalziurie und Hyperphosphatämie sowie Symptome einer Hyperkalzämie verursachen, einschließlich gastrointestinaler Störungen, verändertem psychischen Status, Weichteilverkalkung oder Nierenschäden. Der Zeitpunkt und die Dauer der Toxizität werden durch die Halbwertszeit des verwendeten Analogons bestimmt. Calcium -, Phosphor -, Kreatinin-und 25-Hydroxy-Vitamin-D-Spiegel sollten während der Vitamin-D-Therapie regelmäßig überwacht werden, um Toxizität zu vermeiden., Vierundzwanzig Stunden Urin Kalziumspiegel sollten jährlich für Patienten mit Vitamin D überwacht werden, und Vitamin-D-Dosen müssen möglicherweise aufgrund von Hyperkalziurie verringert werden.

Bei Patienten ohne Hypoparathyreose oder Nierenversagen kann Ergocalciferol (Vitamin D2) oder Cholecalciferol (Vitamin D3)angewendet werden. Diese Medikamente sind beide rezeptfrei erhältlich., Bei Patienten mit Hypokalzämie aufgrund von Vitamin-D-Mangel sollte Ergocalciferol 50.000 IE wöchentlich für 12 Wochen verwendet werden, um Vitamin-D-Nährstoffspeicher zu füllen, gefolgt von Erhaltungsdosen von 1.000-2.000 IE täglich, sobald der Vitamin-D-Spiegel von 25% auf 30 ng/ml oder mehr gestiegen ist, selbst bei Patienten, die aktiviertes Vitamin D erhalten.Höhere Dosen können bei Patienten mit Vitamin-D-Mangel aufgrund von Malabsorption erforderlich sein. Der Wirkbeginn beträgt ungefähr zwei Wochen, wobei die Wirkungen bis zu mehreren Monaten anhalten, sodass die Spiegel überprüft und die Dosen alle 1-3 Monate angepasst werden können.,

Calcitriol (1,25 Dihydroxy Vitamin D) erfordert keine Hydroxylierung in der Leber oder der Niere und wird daher häufig bei Patienten mit Nierenversagen angewendet. Parathormon ist für die Nierenaktivierung von Vitamin D erforderlich, daher sollten Patienten mit Hypoparathyreose auch Calcitriol erhalten. Die Anfangsdosis beträgt 0,25-1 mcg 1-2 mal täglich, die IV oder oral verabreicht werden kann. Patienten mit Hämodialyse können 0,25-1 mcg täglich oder dreimal wöchentlich bei der Dialyse einnehmen. Calcitriol hat seine maximale Wirkung in zehn Stunden und seine Wirkung dauert 2-3 Tage.,

Andere Zustände, die die Behandlung beeinflussen können

Elektrolytanomalien

• Hypomagnesiämie-Eine Korrektur der Hypomagnesiämie ist erforderlich, bevor der Kalziumersatz erfolgreich ist. Die Magnesiumergänzung kann abgebrochen werden, sobald sich die orale Einnahme verbessert und das Serummagnesiumgehalt konstant über 2 mg/dl liegt. Wenn ein Patient durch eine regelmäßige Diät keinen normalen Magnesiumspiegel aufrechterhalten kann, kann die orale Supplementierung fortgesetzt werden. Magnesiumsulfat 2-4 Gramm können zunächst alle acht Stunden intravenös verabreicht werden., Magnesiumoxid 400-500mg kann ein – oder zweimal täglich zur oralen Supplementierung verabreicht werden, sobald der Patient Medikamente oral verträgt.

• Hyperphosphatämie-Das höchste Risiko der Ausfällung von Calciumphosphatsalzen in Weichteilen wie Linse, Basalganglien und Niere tritt auf, wenn das Calciumphosphatprodukt (das Produkt aus Serumcalcium und Phosphat, beide gemessen in mg/dl) größer als 55 ist., Patienten mit erhöhtem Phosphor sollten eine phosphatarme Diät einhalten, und orale Phosphatbinder sollten vor der Verabreichung einer Kalziumergänzung verabreicht werden, wenn Phosphat über 6 mg/dl (1,5 mmol/l) verbleibt.

• Metabolische Azidose – Wenn ein Patient metabolische Azidose und Hypokalzämie hat, sollte die Hypokalzämie vor der Behandlung der Azidose korrigiert werden, damit das ionisierte Kalzium nicht weiter abfällt. Zusätzlich muss Natriumbicarbonat in einer separaten Linie von Calciumsalzen verabreicht werden., Bei Patienten mit Nierenversagen, metabolischer Azidose und Hypokalzämie kann eine Hämodialyse mit hohem Kalzium-und Bikarbonatgehalt die Hypokalzämie und Azidose sicher korrigieren.

Koexistierende Erkrankungen

• Nierenversagen-Bei Patienten mit Nierenversagen nach Parathyreoidektomie können große Dosen Calcitriol erforderlich sein, da Nierenversagen die Aktivierung von Vitamin D verhindert D. Calcitriol kann zuerst und später intravenös oral verabreicht werden. Die Verabreichung von Calcitriol und Kalzium für mehrere Tage vor der Parathyreoidektomie kann helfen, schwere Hypokalzämie zu verhindern.,

• Leberversagen-Die Aktivierung von Vitamin D kann bei Patienten mit Lebererkrankungen beeinträchtigt sein, daher wird die Verabreichung von Calcitriol anstelle von Ergocalciferol oder Cholecalciferol empfohlen.

• Kongestive Herzinsuffizienz-Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz aufgrund chronischer Hypokalzämie sollten zunächst eine parenterale Korrektur der Hypokalzämie erhalten. Sie erfordern neben der Korrektur der Hypokalzämie eine medizinische Behandlung wie Sauerstoff und Diuretika.,

• Digoxin – Anwendung-Patienten, die Digoxin einnehmen, haben eine erhöhte kardiale Empfindlichkeit gegenüber Schwankungen des Serumcalciums, daher sollte die intravenöse Calciumverabreichung mit Vorsicht und sorgfältiger elektrokardiographischer Überwachung erfolgen.

• Unterernährung-Patienten mit Malabsorption als Ursache für Vitamin-D-Mangel sollten die Grunderkrankung möglichst behandeln lassen (z.B. glutenfreie Diät bei Zöliakie). Diese Patienten können extrem hohe Dosen von Vitamin D Behandlung erfordern.,

• Schwangerschaft und Stillzeit – Die Serumcalciumkonzentrationen sollten häufig während der späten Schwangerschaft und Stillzeit bei Frauen mit Hypoparathyreoidismus gemessen werden, die möglicherweise einen Anstieg des Serumcalciums aufweisen und eine Abnahme der Calcitrioldosis erfordern.

Anpassung der Behandlung bei Patienten mit Hypoparathyreoidismus

Patienten mit chronischer Hypoparathyreoidismus müssen genau überwacht werden, um eine adäquate Behandlung von Hypokalzämie ohne Überbehandlung sicherzustellen, da sie keine PTH-vermittelte Kalziumregulation aufweisen., Ein Patient mit chronischer Hypoparathyreose, der ein stabiles Kalzium-und Calcitriol-Regime einhält, sollte alle 3-6 Monate die Blutversorgung überwachen und die Kalzium-und Kreatinin-Spiegel im Urin jährlich überwachen lassen, um einen angepassten Gesamtkalziumspiegel im niedrig-normalen Bereich, einen 24-Stunden-Kalziumspiegel im Urin unter 300 mg und ein Calciumphosphatprodukt unter 55 mg sicherzustellen.

Die erste Behandlung von Hyperkalziurie bei Patienten, die wegen Hypoparathyreoidismus behandelt werden, ist die Verringerung der Calcium-und Vitamin-D-Dosierung., Bei Patienten mit Hyperkalziurie mit den niedrigsten Calcium-und Vitamin-D-Dosen, die zur Aufrechterhaltung von Serumcalcium erforderlich sind, können Thiaziddiuretika mit calciumhaltigen Wirkungen zugesetzt werden. Thiaziddiuretika sollten begonnen werden, wenn sich der 24-Stunden-Kalziumspiegel im Urin 250 nähert. Der Dosierungsbereich für Hydrochlorothiazid und Chlorthalidon beträgt 25-100 mg täglich, obwohl Dosen am oberen Ende des Dosierungsbereichs häufig zur Senkung des Kalziums im Urin erforderlich sind. Kaliumsparende Diuretika wie Amilorid können hinzugefügt werden, um Hypokaliämie zu verhindern, aber Schleifendiuretika sollten vermieden werden.,

Es wurden nur wenige kleine Studien zur Behandlung von Patienten mit Hypoparathyreoidismus mit injizierbarem humanem PTH (1-34) durchgeführt. PTH (1-34) ist jedoch nicht von der Food and Drug Administration für diese Indikation zugelassen.

Was ist der Beweis?/Referenzen

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