Hypocalciëmie

februari 23, 2021 admin 0 Comments

weet u zeker dat de patiënt hypocalciëmie heeft?

symptomen

De meeste patiënten met hypocalciëmie zijn asymptomatisch, vooral in de poliklinische setting. Symptomatische hypocalciëmie treedt het vaakst op in een intramurale setting met geïoniseerd serumcalcium onder 4,3 mg/dL of totale serumcalciumconcentratie onder 7,0 mg/dL . De aanwezigheid en omvang van de symptomen hangen echter af van de snelheid waarmee hypocalciëmie begint en van de mate van hypocalciëmie., Patiënten met chronische hypocalciëmie kunnen ondanks lage calciumspiegels asymptomatisch zijn, terwijl patiënten die enige tijd hypercalciëmie hebben gehad, symptomen van hypocalciëmie kunnen ervaren als gevolg van een snelle daling van de calciumspiegels tot het lage normale bereik (d.w.z. na parathyroïdectomie).

hypocalciëmie, in het bijzonder in combinatie met alkalose, verhoogt de neuromusculaire prikkelbaarheid. Dit wordt meestal gemanifesteerd als gevoelloosheid en tintelingen, in het bijzonder van de distale extremiteiten of als circumorale paresthesieën. Spierkrampen, spiertrekkingen of stijfheid kunnen ook tekenen zijn van hypocalciëmie., Ernstigere symptomen zijn laryngospasme, bronchospasme of epileptische aanvallen.

veranderde functie van het centraal zenuwstelsel, variërend van gegeneraliseerde vermoeidheid en depressie tot verwardheid, delerium of coma, kunnen ook manifestaties zijn van acute hypocalciëmie

tekenen

de fysieke bevindingen die Klassiek een verhoogde neuromusculaire prikkelbaarheid als gevolg van hypocalciëmie aantonen, zijn het teken van Trousseau en het teken van Chvostek. Trousseau ‘ s teken treedt op wanneer het opblazen van een bloeddrukmanchet boven de systolische bloeddruk gedurende drie minuten carpale spasmen veroorzaakt., Chvostek ‘ s teken treedt op wanneer een kortstondige spasme van de ipsilaterale gezichtsspieren of spiertrekkingen van de bovenlip wordt opgewekt door te tikken op de gezichtszenuw anterieur aan de oorlel en net onder de jukbeenboog.

de karakteristieke elektrocardiografische bevinding bij hypocalciëmie is een verlengde QTc. Cardiomyopathie of congestief hartfalen kan zelden het gevolg zijn van langdurige hypocalciëmie.

Papilledeem kan zelden het gevolg zijn van hypocalciëmie, ongeacht de oorzaak.,

langdurige hypocalciëmie als gevolg van hypoparathyreoïdie kan resulteren in verkalking van de basale ganglia en andere intracerebrale calcificaties, staar, dermatologische manifestaties waaronder droge, gezwollen huid en grof, broos en dun haar. Congenitale hypoparathyreoïdie kan worden geassocieerd met tandheelkundige afwijkingen zoals tandheelkundige hypoplasie evenals osteosclerose.

hypocalciëmie als gevolg van ernstige vitamine D-deficiëntie bij kinderen presenteert zich als rachitis met buigende misvormingen van de onderste ledematen. Bij volwassenen kan het zich voordoen als osteomalacie met atraumatische fracturen.,

belangrijkste laboratoriumbevindingen

hypocalciëmie wordt gedefinieerd als een geïoniseerde calciumconcentratie onder de ondergrens van het normale bereik (meestal onder 4,0-4,8 mg/dL ). Het is het geïoniseerde calciumniveau dat een kritische factor in talrijke intracellulaire en extracellulaire functies is en verantwoordelijk is voor de symptomen van hypocalciëmie. Daarom is een nauwkeurige meting van het geïoniseerde calciumgehalte de beste beoordeling van hypocalciëmie., Nochtans, is het geïoniseerde calcium onstabiel, zodat moet de steekproef op ijs met laboratoriummeting worden overgebracht die zo spoedig mogelijk moet worden gedaan nadat de steekproef wordt getrokken.

in werkelijkheid bestaat de initiële beoordeling van hypocalciëmie gewoonlijk uit een totaal serumcalciumgehalte als onderdeel van een algemeen chemiepanel. Er zijn verschillende omstandigheden waarin de serumcalciumspiegel een slechte weerspiegeling van geïoniseerd calcium kan zijn. Een veel voorkomende situatie is hypoalbuminemie., Aangezien een significant deel van calcium circuleert gebonden aan albumine, kunnen lage serumalbumine spiegels resulteren in een laag serum totaal calcium ondanks normale geïoniseerde calciumspiegels. Een veelgebruikte correctie voor hypoalbuminemie wordt gedaan met de volgende formule:

aangepast totaal calciumgehalte = gemeten totaal calciumgehalte in mg/dL +

Dit aangepaste totaal calciumgehalte moet worden vergeleken met het normale bereik voor serum totaal calcium.

andere factoren waaronder pH en circulerende stoffen zoals citraat (d.w.z., na een transfusie), fosfaat, en paraproteïnen kunnen ook invloed hebben op het serum totale calcium. Daarom, een serum geïoniseerd calcium moet worden gedaan om de diagnose te bevestigen voordat het nastreven van een uitgebreide workup met betrekking tot de etiologie van hypocalciëmie.

gevoeligheid en specificiteit van de symptomen van Trousseau en Chvostek

in één kleine studie was het teken van Trousseau positief bij 94% van de patiënten met biochemisch bevestigde hypocalciëmie en bij 1% van de patiënten met normocalciëmie., Chvostek ’s teken is minder gevoelig en specifiek dan Trousseau’ s teken; het is negatief bij 29% van de mensen met hypocalciëmie en positief bij maximaal 10% van de mensen met normaal calcium.

wat kan de patiënt nog meer hebben?

etiologieën van hypocalciëmie

parathyroïd hormoon (PTH) – gemedieerd

hypoparathyroïdie is meestal het resultaat van een bijschildklier-of schildklieroperatie waarbij het meeste of alle functionerende bijschildklierweefsel is verwijderd of beschadigd., Patiënten met postoperatieve hypoparathyreoïdie hebben meer kans om symptomatisch te zijn als ze vóór de operatie vitamine D-deficiëntie of hypercalcemie hadden. De volgende meest voorkomende oorzaak van hypoparathyreoïdie is auto-immune hypoparathyreoïdie, die een geïsoleerde deficiëntie kan zijn of gecombineerd met andere endocriene deficiënties. Andere oorzaken van hypoparathyreoïdie zijn genetische aandoeningen van bijschildklierhormoon biosynthese of bijschildklier ontwikkeling, straling-geïnduceerde vernietiging van bijschildklierweefsel, of infiltratieve oorzaken, waaronder ijzerstapeling, de ziekte van Wilson, of metastatische infiltratie.,
“hongerig botsyndroom” of hercalcificatie tetanie treedt op na parathyroïdectomie voor hyperparathyroïdie, in het bijzonder bij patiënten met preoperatieve vitamine D-deficiëntie. Het kan optreden bij patiënten met en zonder postoperatieve hypoparathyreoïdie. Hongerig bot syndroom is te wijten aan intense skeletopname van calcium en fosfaat na de acute daling van PTH. De patiënt kan gedurende weken grote doses calcium-en vitamine D-metabolieten nodig hebben.
hypomagnesiëmie kan hypocalciëmie veroorzaken door ofwel verminderde productie van PTH of resistentie tegen PTH actie., Het kan worden gerelateerd aan gastro-intestinale verliezen, renale magnesium-wasting staten zoals het syndroom van Gitelman, of drug-veroorzaakt door medicijnen zoals cisplatine, diuretica, aminoglycosiden of amfotericine. Hypomagnesiëmie kan ook worden gerelateerd aan onvoldoende voedingsinname van magnesium, zoals bij alcoholisme.
Hypermagnesemie kan ook resulteren in onvoldoende PTH-productie. Het is meestal gerelateerd aan het gebruik van magnesium-bevattende geneesmiddelen, met name bij patiënten met chronische nierziekte.,
PTH resistentie, of pseudohypoparathyreoïdie, treedt op wanneer genetische mutaties een botte respons op PTH veroorzaken, resulterend in hypocalciëmie en hyperfosfatemie in afwezigheid van vitamine D-deficiëntie. De klassieke vorm van PTH-resistentie wordt gezien in erfelijke osteodystrofie van Albright, hoewel er andere erfelijke en sporadische vormen van pseudohypoparathyreoïdie zijn die niet de bijbehorende fysieke bevindingen of endocriene stoornissen van Albright hebben.,

vitamine D-gemedieerde

vitamine D-deficiëntie is de meest voorkomende oorzaak van asymptomatische hypocalciëmie, maar kan symptomen van hypocalciëmie veroorzaken bij patiënten met andere coëxisterende etiologieën. Vitamine D-deficiëntie kan worden veroorzaakt door nutritionele deficiëntie, malabsorptie, gebrek aan blootstelling aan de zon, eindstadium leverziekte, of chronische nierziekte. Hoewel vitamine D-deficiëntie vaak voorkomt, komt hypocalciëmie niet voor bij de meeste patiënten met vitamine D-deficiëntie. Lage geïoniseerde calciumspiegels komen over het algemeen alleen voor bij patiënten met langdurige, ernstige vitamine D-deficiëntie.,
vitamine D-resistentie (vitamine D-afhankelijke rachitis) is een zeldzame oorzaak van hypocalciëmie die in de vroege kindertijd wordt gediagnosticeerd. Deze patiënten moeten levenslang met hoge doses calcitriol worden behandeld.
geneesmiddelen die vitamine D-deficiëntie of-resistentie kunnen veroorzaken zijn fenytoïne, fenobarbital, carbamazepine, isoniazide, theofylline en rifampine. Deze medicijnen induceren cytochroom P450, wat een verhoogde afbraak van vitamine D veroorzaakt.,

andere

hyperfosfatemie als gevolg van nierfalen, overmatige absorptie uit orale supplementen of klysma ‘ s, of massale fosfaatafgifte door tumorlysis of verbrijzeling kan lage circulerende calciumspiegels veroorzaken als gevolg van precipitatie van calciumfosfaatzouten in weke delen of andere delen van het lichaam.
geneesmiddelen die hypocalciëmie kunnen veroorzaken zijn foscarnet, cinacalcet en fluoride., Remmers van botresorptie zoals bisfosfonaten (vooral intraveneus toegediend) of calcitonine kunnen hypocalciëmie veroorzaken, vooral bij patiënten met vitamine D-insufficiëntie of-deficiëntie.
Calciumchelatoren zoals ethyleendiaminetetra-azijnzuur (EDTA) of citraat kunnen ook hypocalciëmie veroorzaken. Met name citraat dient te worden beschouwd als een oorzaak van hypocalciëmie na een grote hoeveelheid bloed-of plasmatransfusie.,
malabsorptie van calcium bij patiënten met een laag maagzuur of andere malabsorptiestoornissen en een extreem lage calciumopname via de voeding zijn zeldzame oorzaken van hypocalciëmie.
osteoblastische botmetastasen kunnen hypocalciëmie veroorzaken omdat calcium wordt afgezet in osteoblastische laesies.
Acute kritieke ziekte wordt vaak geassocieerd met hypocalciëmie. Het is meestal multifactorieel en gerelateerd aan slechte voeding, vitamine D-deficiëntie, zuur-base afwijkingen, nierfalen en andere oorzaken.,
Acute pancreatitis kan acute hypocalciëmie veroorzaken als gevolg van precipitatie van calciumbevattende zouten in het ontstoken pancreasweefsel. De hypocalciëmie correleert vaak met de ernst van de ziekte.

differentiële diagnose

Pseudohypocalciëmie resulteert wanneer stoffen interfereren met de laboratoriumtest voor totaal calcium. Gadoliniumzouten in contrastmiddelen voor magnetic resonance imaging (MRI), met name bij patiënten met nierfalen, zijn de meest voorkomende oorzaak van pseudohypocalciëmie, die geen symptomen van hypocalciëmie veroorzaakt., De totale calciumspiegels zullen bij deze patiënten laag lijken te zijn vanwege de aard van de calciumtest. Het geïoniseerde calciumgehalte zal echter normaal zijn.

andere oorzaken van toxisch-metabole encefalopathie MOETEN in aanmerking worden genomen bij de differentiële diagnose bij patiënten met tetanie, in het bijzonder als de geïoniseerde calciumspiegels stabiel en binnen het normale bereik zijn geweest., Sommige van dergelijke oorzaken zijn hypoxie / ischemie, hypoglykemie, andere elektrolyten afwijkingen (in het bijzonder acute hypo – of hypernatriëmie), uremie, leverfalen, intoxicaties (met sedativa, anticholinerge middelen, salicylaten en tal van andere medicijnen), zuur-base afwijkingen, of infecties.

belangrijke laboratorium – en beeldvormingstesten

serumcalcium-een totale serumcalciumspiegel moet worden gemeten bij elke patiënt bij wie hypocalciëmie wordt vermoed., Om voor hypoalbuminemie te corrigeren, moet het aangepaste totale calciumgehalte worden vergeleken met het referentiebereik voor het totale calciumgehalte. Onder omstandigheden waarin andere stoffen het totale calcium kunnen beïnvloeden en bij acuut zieke patiënten, kan geïoniseerd calcium nauwkeuriger bepalen of de patiënt hypocalcemisch is.
albumine-aangezien een significant deel van circulerend calcium aan albumine gebonden is, dient een aangepaste totale calciumspiegel te worden berekend bij patiënten met abnormale calciumspiegels.,
geïoniseerd calcium-normaal gesproken is ongeveer 50% van het circulerende calcium de biologisch actieve geïoniseerde vorm; de rest wordt gebonden aan eiwitten of anionen. Een nauwkeurig gemeten geïoniseerd calcium is cruciaal om de diagnose van hypocalciëmie te stellen, met name in de acute intramurale setting. Een geïoniseerd calcium is nodig om pseudohypocalciëmie uit te sluiten bij patiënten met chronische nierziekte die onlangs gadolinium-bevattende MRI-contrast hebben gekregen.
Magnesium – zowel lage als verhoogde magnesiumspiegels kunnen bijdragen aan hypocalciëmie.,
fosfaat-verhoogde fosfaatspiegels worden verwacht wanneer hyperfosfatemie hypocalciëmie veroorzaakt door precipitatie van calciumfosfaatzouten. Fosfaatniveaus zijn vooral nuttig bij het differentiëren van hypoparathyreoïdie (waarbij fosfaatniveaus hoog of Hoog-Normaal zijn) en hongerig botsyndroom (waarbij fosfaatniveaus laag zijn als gevolg van skelethermineralisatie).
serum intacte PTH-meting van intacte PTH is noodzakelijk bij het differentiëren van etiologieën van hypocalciëmie. Bij hypoparathyreoïdie zijn de PTH-spiegels laag., Patiënten met hypomagnesiëmie hebben ongepast lage tot normale PTH niveaus in de setting van hypocalciëmie. PTH daarentegen is verhoogd in vitamine D-deficiëntie of-resistentie, chronische nierziekte, hongerig botsyndroom en PTH-resistentie.
25 hydroxyvitamine D – deze metaboliet van vitamine D is de beste weerspiegeling van de vitamine D-opslag en wordt gebruikt om vitamine D-insufficiëntie (niveaus tussen 20 en 30 ng/ ml ) en vitamine D-deficiëntie (minder dan 20 ng/ml) te beoordelen.,
Creatinine-chronische nierziekte kan leiden tot vitamine D-deficiëntie, en zowel acute als chronische nierziekte kan geassocieerd worden met hyperfosfatemie.

andere Tests die Diagnostisch nuttig kunnen blijken

24 – uurs urinaire calcium-verhoogde urinaire calcium wordt gezien bij hypoparathyreoïdie, met de meest extreme verhogingen bij patiënten met autosomaal-dominante hypoparathyreoïdie. Urinair calcium is laag in vitamine D-deficiëntie met secundaire hyperparathyreoïdie.,
24-uurs urinair magnesium-een significant verhoogd urinair magnesium duidt op niermagnesiumafbraak in tegenstelling tot gastro-intestinale verliezen.
alkalische fosfatase-alkalische fosfatase kan verhoogd zijn in botmetastasen of in osteomalacie als gevolg van vitamine D-deficiëntie.
1,25 dihydroxy vitamine D-spiegels van geactiveerde vitamine D zijn over het algemeen niet nodig bij de initiële evaluatie van hypocalciëmie.
gensequencing of andere gespecialiseerde tests kunnen in sommige gevallen worden gebruikt om de oorzaak van hypoparathyreoïdie te diagnosticeren., Verwijzing naar een endocrinoloog of geneticus is geïndiceerd als de verdenking voor een genetische oorzaak van hypoparathyreoïdie hoog is.

behandeling en behandeling van de ziekte

benadering van de behandeling

de ernst, symptomen en oorzaak van hypocalciëmie dient in aanmerking te worden genomen bij het bepalen van de behandeling. Op korte termijn is het doel van de therapie het verminderen van neuromusculaire prikkelbaarheid en dus het verlichten van symptomen., Dringende behandeling met intraveneus calcium is geïndiceerd als de patiënt ernstige symptomen ervaart zoals epileptische aanvallen, ernstige tetanie, laryngospasme, bronchospasme, veranderde mentale toestand of afwijkingen op het elektrocardiogram (EKG), zelfs als de serumcalciumspiegel slechts licht is verlaagd. Een intraveneuze calcium bolus zal verhogen serum calcium voor 2-3 uur, zodat patiënten met hypocalciëmie moet ook worden gestart op een langer durende behandeling.

intraveneuze calciuminfusies worden vaak gebruikt bij patiënten met aangepaste calciumspiegels lager dan 7,0-7,5 mg/dL , zelfs als deze asymptomatisch zijn., Zodra de symptomen van de patiënt zijn verdwenen en de calciumspiegels stabiel zijn in het onderste deel van het normale bereik, kan de calciuminfusie geleidelijk worden afgebouwd gedurende 24-48 uur, terwijl orale calcium en vitamine D worden gestart en getitreerd. Orale medicijnen kunnen worden gebruikt als de eerste behandeling voor chronische, asymptomatische, milde hypocalciëmie. Bij aanvang van een eerste orale behandeling dienen serumcalcium, fosfaat en creatinine elke week tot maand te worden bepaald.,

De actieve vorm van vitamine D, calcitriol (1,25 dihydroxyvitamine D), helpt een normaal serumcalcium te handhaven door de gastro-intestinale absorptie van calcium en fosfor in de darmen te verhogen, door de botresorptie van calcium te bevorderen en door de renale tubulaire calciumreabsorptie te verhogen. Patiënten met vitamine D-insufficiëntie of-deficiëntie moeten vitamine D-vervanging krijgen door ergocalciferol of cholecalciferol., Patiënten met nierfalen of hypoparathyreoïdie zijn niet in staat om vitamine D te activeren en zullen de toediening van calcitriol (1,25 dihydroxy vitamine D) nodig hebben om hypocalciëmie te behandelen.

langetermijndoelen van de behandeling van hypocalciëmie zijn het genezen van gedemineraliseerde botten, het handhaven van een aanvaardbaar calciumgehalte in het lage-normale bereik en het vermijden van complicaties van overbehandeling zoals hypercalciurie, nierdisfunctie, nefrolithiase en nefrocalcinose. Omdat overmatige behandeling toxisch kan zijn, moet de behandeling worden afgestemd op de verwachte duur van de hypocalciëmie., Patiënten met permanente auto-immuunhypoparathyreoïdie hebben bijvoorbeeld een behandeling voor onbepaalde tijd nodig, terwijl van patiënten met tijdelijke postoperatieve hypoparathyreoïdie verwacht wordt dat ze na enige tijd zonder therapie de calciumbalans behouden.

patiënten met chronische hypoparathyreoïdie hebben geen PTH-gerelateerde regulering van calcium en moeten nauwlettend gevolgd worden om een adequate behandeling van hypocalciëmie zonder overbehandeling te verzekeren. Zie de rubriek “aanpassing van de behandeling bij patiënten met hypoparathyreoïdie” voor meer informatie.,

dringende therapie

intraveneuze calciumbolussen

intraveneuze calciumbolussen dienen te worden gebruikt als de patiënt ernstige symptomen ervaart. Intraveneus calcium irriteert echter de aderen en kan necrose veroorzaken als het extravaseert, dus een goede intraveneuze toegang, bij voorkeur via een centrale ader, heeft de voorkeur.

calciumgluconaat wordt het meest gebruikt, omdat het minder irriterend is voor de aderen dan calciumcitraat. Calciumgluconaat bevat 93 mg elementair calcium in 10 ml van een 10% – oplossing., Een ampul van 10 ml, verdund in 50-100 mL D5, zou over tien minuten moeten worden geïnfundeerd om opkomende symptomen te behandelen. Deze dosis kan indien nodig nog een of twee keer worden herhaald. Aangezien dysritmie kan optreden bij een snelle correctie, wordt continue klinische en cardiale controle aanbevolen. Het effect van calciumgluconaat op serumcalcium begint na twee uur af te nemen, dus een continue infusie zal nodig zijn voor patiënten met ernstige hypocalciëmie.

calciumchloride bevat 270 mg elementair calcium in 10 ml van een 10% – oplossing., Omdat het meer elementair calcium bevat dan calciumgluconaat, verhoogt het serumcalcium sneller. Het irriteert de aderen echter meer dan calciumgluconaat, dus het mag niet worden gebruikt voor langdurige infusies.

Calciuminfusie

aangezien een bolus intraveneus calcium geen langdurig effect zal hebben, is een continue infusie meestal noodzakelijk. Calciumgluconaat heeft de voorkeur boven calciumchloride, dat overmatig irriterend is voor aderen.,

een calciumgluconaatinfusie wordt gemaakt door tien ampules 10% calciumgluconaat toe te voegen aan 900 mL D5W, wat resulteert in een concentratie van 1 mg elementair calcium per ml oplossing. Dit dient te worden toegediend met een startsnelheid van 1-3 mg/kg/uur. bij deze snelheid dient het serumcalcium gedurende 4-6 uur met 1,2-2 mg/dL te stijgen. Om de behandeling te controleren, dienen de geïoniseerde calciumspiegels om de 1-2 uur te worden gemeten met aanpassing van de infusiesnelheid zoals geïndiceerd om de calciumconcentratie te verhogen tot het onderste deel van het normale bereik.,

wanneer de toestand van de patiënt en de calciumspiegels stabiel zijn bij een constante infusiesnelheid, kunnen de calciumspiegels om de 6-8 uur worden gemeten. Als de symptomen terugkeren, moet het geïoniseerde calcium onmiddellijk worden herhaald omdat de infusiesnelheid mogelijk moet worden verhoogd. De calciuminfusie kan gedurende 1-3 dagen worden toegediend om het serumcalcium op peil te houden en de symptomen te minimaliseren totdat orale therapie effectief is. Patiënten met hongerig botsyndroom kunnen gedurende langere perioden agressieve calciumsubstitutie nodig hebben dan patiënten met voorbijgaande hypoparathyreoïdie., De calciuminfusie kan geleidelijk worden afgebouwd gedurende 1-2 dagen als orale calcium – en vitamine D-suppletie wordt verhoogd.

vitamine D

Calcitriol (1,25 dihydroxyvitamine D) is de meest actieve vitamine D metaboliet. Het vereist geen hydroxylering in de lever of de nieren, en het heeft een snel begin van actie. Aangezien het enige tijd kan duren om de PTH-en vitamine D-spiegels te bepalen, is het verstandig om een patiënt met ernstige hypocalciëmie en mogelijk hypoparathyreoïdie of vitamine D-deficiëntie te behandelen met calcitriol naast calcium., Als later wordt vastgesteld dat de patiënt vitamine D-deficiëntie heeft zonder hypoparathyreoïdie of nierfalen, kan de behandeling worden omgezet in ergocalciferol (zie “onderhoud/ poliklinische therapie”). De aanvangsdosis calcitriol is 0,25 mcg intraveneus (IV) 1-2 maal per dag.

onderhoudstherapie/poliklinische behandeling

Oraal calcium

zodra de patiënt orale medicatie kan verdragen en de symptomen onder controle zijn, kan met orale calcium-en vitamine D-vervanging worden begonnen. Typische startdoses zijn 1-2 gram elementair calcium tweemaal of driemaal daags verdeeld., De Doses moeten mogelijk worden aangepast op basis van tolerantie, compliance en behandelingsdoelen.

calciumcarbonaat bevat ongeveer 40 gewichtsprocent elementair calcium (1250 mg calciumcarbonaat = 500 mg elementair calcium). Calciumcarbonaat wordt het best opgenomen in een zure omgeving, dus het moet worden toegediend bij de maaltijd en mag niet worden voorgeschreven aan patiënten op protonpompremmers. De belangrijkste bijwerkingen zijn gastro-intestinale, met name constipatie.

calciumcitraat bevat ongeveer 21 gewichtsprocent elementair calcium., Het verdient de voorkeur boven calciumcarbonaat bij patiënten met achloorhydrie, patiënten die protonpompremmers gebruiken en patiënten met gastro-intestinale intolerantie voor calciumcarbonaat. Het hoeft niet met voedsel te worden ingenomen.

andere orale calciumsupplementen, waaronder calciumlactaat, calciumgluconaat en calcium glubionaat, bevatten een kleiner percentage elementair calcium dan calciumcitraat of calciumcarbonaat, zodat een groter aantal pillen nodig is voor de behandeling van hypocalciëmie., Dieet calcium zoals zuivel voedsel of sap aangevuld met calcium citraatmalaat kan ook enige calcium suppletie. De consistentie van het doseren van calcium in de voeding kan echter moeilijk te verzekeren zijn, en het kan een uitdaging zijn voor patiënten om grote doses calcium in voedsel te nemen.

vitamine D

vitamine D metabolieten en analogen zijn belangrijk voor de behandeling van hypocalciëmie., Echter, vitamine D intoxicatie kan hypercalciëmie, hypercalciurie, en hyperfosfatemie evenals symptomen van hypercalciëmie met inbegrip van gastro-intestinale verstoring, veranderde mentale toestand, weke delen calcificatie of nierschade veroorzaken. Het tijdstip en de duur van de toxiciteit worden bepaald door de halfwaardetijd van het gebruikte analoog. Calcium -, fosfor -, creatinine-en 25-hydroxyvitamine-D-spiegels dienen regelmatig gecontroleerd te worden tijdens de vitamine-D-behandeling om toxiciteit te voorkomen., De calciumspiegels van 24 uur in de urine dienen jaarlijks te worden gecontroleerd bij patiënten die vitamine D gebruiken, en de vitamine D-doses moeten mogelijk worden verlaagd als gevolg van hypercalciurie.

bij patiënten die geen hypoparathyreoïdie of nierfalen hebben, kan ergocalciferol (vitamine D2) of cholecalciferol (vitamine D3)worden gebruikt. Deze medicijnen zijn beide beschikbaar over de toonbank., Voor patiënten met hypocalciëmie als gevolg van vitamine D-deficiëntie moet gedurende 12 weken ergocalciferol 50.000 IE per week worden gebruikt om de voedingswaarde van vitamine D te vullen, gevolgd door onderhoudsdoses van 1.000-2.000 IE per dag zodra 25 hydroxyvitaminespiegels zijn gestegen tot 30 ng/mL of meer, zelfs bij patiënten die geactiveerd vitamine D. hogere doses kunnen nodig zijn bij patiënten met vitamine D-deficiëntie als gevolg van malabsorptie. De werking treedt ongeveer twee weken in, met effecten die tot enkele maanden aanhouden, zodat de spiegels kunnen worden gecontroleerd en de doses elke 1-3 maanden kunnen worden aangepast.,

Calcitriol (1,25 dihydroxyvitamine d) vereist geen hydroxylering in de lever of de nieren, daarom wordt het vaak gebruikt bij patiënten met nierfalen. Parathyroïdhormoon is vereist voor renale activering van vitamine D, dus patiënten met hypoparathyroïdie moeten ook calcitriol krijgen. De startdosis is 0,25 – 1 mcg 1-2 maal daags, die I.V. of via de mond kan worden toegediend. Patiënten die hemodialyse ondergaan, kunnen 0,25-1 mcg dagelijks of driemaal per week gebruiken tijdens de dialyse. Calcitriol heeft zijn piek effect in tien uur en het effect duurt 2-3 dagen.,

andere aandoeningen die de behandeling kunnen beïnvloeden

elektrolytafwijkingen

hypomagnesiëmie – correctie van hypomagnesiëmie is noodzakelijk voordat calciumsubstitutie succesvol zal zijn. De magnesiumsuppletie kan worden gestopt zodra de orale inname verbetert en het serum magnesium blijft constant boven de 2 mg / dL. Als een patiënt niet in staat is om normale magnesium niveaus te handhaven door middel van een regelmatig dieet, kan orale suppletie worden voortgezet. Magnesiumsulfaat 2-4 gram kan in eerste instantie elke acht uur intraveneus worden toegediend., Magnesiumoxide 400-500mg kan één of twee keer per dag voor mondelinge aanvulling worden gegeven zodra de patiënt medicijnen door de mond verdraagt.
hyperfosfatemie-het hoogste risico op precipitatie van calciumfosfaatzouten in weke delen zoals de lens, basale ganglia en nieren treedt op wanneer het calciumfosfaatproduct (het product van serumcalcium en-fosfaat, beide gemeten in mg/dL) groter is dan 55., Patiënten met een verhoogd fosforgehalte moeten een fosfaatarm dieet volgen en orale fosfaatbinders moeten worden toegediend voordat calciumsuppletie wordt toegediend als het fosfaat hoger blijft dan 6 mg/dl (1,5 mmol/l).
metabole acidose – als een patiënt metabole acidose en hypocalciëmie heeft, moet de hypocalciëmie vóór de behandeling van de acidose worden gecorrigeerd zodat het geïoniseerde calcium niet verder daalt. Daarnaast moet natriumbicarbonaat in een aparte lijn van calciumzouten worden toegediend., Voor patiënten met nierfalen, metabole acidose en hypocalciëmie kan hemodialyse met een hoog calcium -, hoog bicarbonaatbad de hypocalciëmie en acidose veilig corrigeren.

coëxisterende medische aandoeningen

nierfalen-grote doses calcitriol kunnen nodig zijn bij patiënten met nierfalen na parathyroïdectomie omdat nierfalen de activering van vitamine D. Calcitriol voorkomt, kan eerst en later intraveneus worden toegediend via de mond. Het toedienen van calcitriol en calcium gedurende enkele dagen voorafgaand aan de parathyroïdectomie kan helpen om ernstige hypocalciëmie te voorkomen.,
leverfalen-de activering van vitamine D kan verminderd zijn bij patiënten met een leveraandoening, dus toediening van calcitriol wordt aanbevolen in plaats van ergocalciferol of cholecalciferol.
congestief hartfalen-patiënten met congestief hartfalen als gevolg van chronische hypocalciëmie dienen in eerste instantie parenterale correctie van de hypocalciëmie te krijgen. Zij zullen medische behandeling zoals zuurstof en diuretica naast correctie van hypocalciëmie vereisen.,
gebruik van digoxine-patiënten die digoxine gebruiken, hebben een verhoogde hartgevoeligheid voor fluctuaties in serumcalcium, dus intraveneuze toediening van calcium moet met voorzichtigheid gebeuren en zorgvuldige elektrocardiografische controle.
ondervoeding-bij patiënten met malabsorptie als oorzaak van vitamine D-deficiëntie moet de onderliggende ziekte zo mogelijk worden behandeld (d.w.z. glutenvrij dieet voor coeliakie). Deze patiënten kunnen extreem hoge doses vitamine D behandeling nodig hebben.,
zwangerschap en borstvoeding-tijdens de late zwangerschap en borstvoeding dienen de serumcalciumconcentraties regelmatig te worden gemeten bij vrouwen met hypoparathyreoïdie die een stijging van het serumcalcium kunnen hebben, waarvoor een verlaging van de calcitrioldosis nodig is.

aanpassing van de behandeling bij patiënten met hypoparathyreoïdie

patiënten met chronische hypoparathyreoïdie moeten nauwlettend gevolgd worden om te zorgen voor een adequate behandeling van hypocalciëmie zonder overbehandeling, aangezien zij geen PTH-gemedieerde regulering van calcium hebben., Bij een patiënt met chronische hypoparathyreoïdie die een stabiel calcium-en calcitriolregime heeft, moet de bloedwaarden elke 3-6 maanden worden gecontroleerd en moeten de calcium-en creatininespiegels in de urine jaarlijks worden gecontroleerd om een aangepast totaal calciumgehalte in het lage normale bereik, een 24-uurs calciumgehalte in de urine lager dan 300 mg en een calciumfosfaatproduct lager dan 55 te garanderen.

De initiële behandeling van hypercalciurie bij patiënten die worden behandeld voor hypoparathyreoïdie is een verlaging van de calcium-en vitamine D-dosering., Bij patiënten die hypercalciurie ervaren met de laagste calcium-en vitamine D-doses die nodig zijn om het serumcalcium op peil te houden, kunnen thiazidediuretica, die calcium-behoudende werking hebben, worden toegevoegd. Met thiazidediuretica dient te worden gestart wanneer de 24-uurs urinaire calciumspiegel de 250 nadert. Het doseringsbereik voor zowel hydrochloorthiazide als chloortalidon is 25-100 mg per dag, hoewel doses aan de hogere kant van het doseringsbereik vaak nodig zijn om het calciumgehalte in de urine te verlagen. Kaliumsparende diuretica zoals amiloride kunnen worden toegevoegd om hypokaliëmie te voorkomen, maar lisdiuretica moeten worden vermeden.,

Er zijn weinig kleine onderzoeken uitgevoerd naar patiënten met hypoparathyreoïdie met injecteerbaar humaan PTH (1-34). PTH (1-34) is echter niet goedgekeurd door de Food and Drug Administration voor deze indicatie.

Wat is het bewijs?/References

Cooper, MS, Gittoes, NJL. “2008 Clinical Review: Diagnosis and management of hypocalcemia”. BMJ. vol. 336. PP. 1298-302. (Goede, gerichte herziening van hypocalciëmie met inbegrip van het gebruik van diagnostische testen om etiologie, fysieke examenbevindingen te bepalen.)

Peacock, M. “2010 Calcium Metabolism in Health and disease”. Clin J Am Soc Nephrol. vol. 5., pp. S23-S30. (Overzicht van calciumfysiologie en pathofysiologie die kan leiden tot hypocalciëmie.)

Shoback, D. ” Chapter 68. Hypocalciëmie: Definition, Etiology, Pathogenesis, Diagnostic, and Management”. Primer op de metabole botziekten en aandoeningen van het mineraalmetabolisme. 2008. PP. 313-7. (Bevat informatie over de etiologie van hypocalciëmie, inclusief de betrokken genen.)

Cooper, MS, Gittoes, NJL. “Clinical Review: Diagnosis and management of hypocalcemia”. BMJ. vol. 336. 2008. PP. 1298-302., (Excellent review of hypocalcemia including biochemical profiles for different etiologies and treatment algorithms.)

Walker Harris, V, Jan De Beur, S. “Postoperative Hypoparathyroidism: Medical and Surgical Therapeutic Options Thyroid”. vol. 19. 2009. pp. 967-73. (Detailed review of treatments for postoperative hypoparathyroidism, including information about parathyroid autotransplantation.)