Portale hypertensive Gastropathie und Magen-antrale vaskuläre Ektasie (GAVE) Syndrom / Darm

Portale hypertensive Gastropathie

DIAGNOSE, INZIDENZ UND KLINISCHE BEDEUTUNG

Die Diagnose von PHG wird endoskopisch gestellt. Der neue italienische endoskopische Club hat den Schweregrad von PHG anhand von vier elementaren Läsionen klassifiziert: mosaikartiges Muster, rote Punktläsionen, kirschrote Flecken und schwarzbraune Flecken1 (Abb. Bei mildem PHG wirkt die Magenschleimhaut oft gerötet und ödematös mit Schlangenhaut-oder Mosaikmuster., Der Begriff Scarletina wurde auch verwendet, um die frühen Veränderungen von PHG zu beschreiben. Schweres PHG wird durch kirschrote Flecken definiert, die typischerweise sehr brüchig sind und während der Endoskopie aktiv bluten können. Bei PHG sind Veränderungen in der Magenschleimhaut typischerweise auf den Fundus oder den Korpus des Magens lokalisiert, aber PHG-ähnliche Zustände wurden an anderer Stelle im Magen-Darm-Trakt beschrieben, einschließlich Rektum, Dickdarm und Dünndarm. In einer Studie von Guptaet al hatten 61% der 230 Patienten mit Zirrhose und Ösophagusvarizen PHG und 14% eine portale hypertensive Duodenopathie.,2 Diese Studie zeigte auch eine signifikante Assoziation von PHG mit dem Vorhandensein von Ösophagus-und Magenvarizen.

PHG tritt bei bis zu 65% aller Patienten mit Leberzirrhose und portaler hypertension., Ungefähr 65-90% dieser Patienten haben ein leichtes PHG, während 10-25% der Patienten ein schweres PHG haben.Es wird angenommen, dass die Wahrscheinlichkeit, an PHG zu erkranken, von der Ätiologie der portalen Hypertension und der Schwere der Lebererkrankung abhängt. PHG kann jedoch bei Patienten ohne Zirrhose auftreten. Sarinet al berichtete über 107 Patienten mit portaler Hypertension, von denen 35 eine Zirrhose, 25 eine nicht zirrhotische Portalfibrose, 46 eine extrahepatische Pfortaderobstruktion und zwei ein Budd-Chiari-Syndrom aufwiesen.,4 Der 30%, die über einen Zeitraum von zwei Monaten nach der Behandlung von Ösophagusvarizen PHG entwickelten, waren 55% zirrhotisch und 15% hatten entweder eine extrahepatische Pfortaderobstruktion oder eine nicht zirrhotische Pfortaderfibrose.4 In einer größeren Studie wurden die Patienten über einen Zeitraum von zwei Jahren beobachtet und bei 56% der Patienten wurde PHG gefunden.5 PHG wurde bei 61% der Patienten mit Zirrhose, 54% der Patienten mit nicht-zirrhotischer Portalfibrose und 20% der Patienten mit extrahepatischer Pfortaderobstruktion gefunden.,5

PHG ist auch bei Patienten, die auf eine Lebertransplantation warten, üblich. In der Studie von Zaman und Kollegen wurden 6120 Patienten vor der Lebertransplantation einer oberen Endoskopie als Screening unterzogen. Alle diese Patienten hatten eine Zirrhose, wobei 34% Kind A, 49% Kind B und 17% Kind C. 6 In dieser Studie hatten 73% der Patienten Ösophagusvarizen, 62% hatten PHG (schwer in 23%) und Magenvarizen waren in 16% vorhanden.,6 Urataet al fand auch eine hohe Inzidenz von PHG bei Patienten, die sich einer transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt (TIPS) – Therapie bei mit portaler Hypertension assoziierten Blutungen unterziehen.7 In dieser Studie hatten 83% der Patienten, die TIPPS benötigten, vor dem Eingriff PHG.

Im Allgemeinen haben Patienten, die PHG entwickeln, eine schwerere Lebererkrankung, und man könnte argumentieren, dass PHG ein Marker für eine schwerere Lebererkrankung bei Patienten mit Zirrhose sein könnte. Es wurde auch vorgeschlagen, dass das Vorhandensein von PHG ein Prädiktor für Varizenblutungen sein kann., Eine Studie von 344 Patienten mit Zirrhose und Ösophagusvarizen von Zoli und collagues8 untersuchte Ösophagusvarizengröße, Farbzeichen und das Vorhandensein oder Fehlen von Magenvarizen oder PHG als Prädiktoren für zukünftige Varizenalblutungen. Das Vorhandensein von Magenvarizen und / oder PHG waren die einzigen unabhängigen Prädiktoren für Varizeblutungen. Nicht nur ist PHG häufig bei Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung, aber es kann gelegentlich zu klinisch signifikanten Blutverlust führen.9 In einer Studie entfielen auf PHG 8% der nicht-varizenalen Blutungen bei Patienten mit Lebererkrankungen.,9 Obwohl Patienten mit PHG mit Melena auftreten können, treten sie häufiger mit chronischer Anämie auf, die transfusionsabhängig sein kann.89

FAKTOREN, DIE DIE ENTWICKLUNG EINER PORTALEN HYPERTENSIVEN GASTROPATHIE BEEINFLUSSEN

Nach dem verstärkten Einsatz von Sklerotherapie und Banding in den 1980er und 1990er Jahren begannen Studien, einen Zusammenhang zwischen der endoskopischen Behandlung von Varizen und der Entwicklung von PHG zu berichten. Eine solche Studie von Sarin et al. fand heraus, dass über einen 52-monatigen Follow-up-Zeitraum, PHG erhöht dramatisch nach Sklerotherapie.4 In dieser Studie, 10.,Es wurde festgestellt, dass 5% der zirrhotischen Patienten vor der Sklerotherapie PHG hatten, während 55% nach der Sklerotherapie PHG hatten. Darüber hinaus war das Vorhandensein von PHG mit einer schwereren Lebererkrankung assoziiert (87% bei Kind Cv 13% bei Kind A) und PHG trat häufiger bei gastroösophagealen Varizen auf als bei ösophagealen Varizen allein. Es gab jedoch keine Korrelation zwischen der Entwicklung von PHG und Veränderungen des intravaricealen Drucks.4 Andere Studien haben auch die Assoziation von erhöhtem PHG nach Sklerotherapie unterstützt., Eine Studie von Gupta et al zeigte einen deutlichen Anstieg des PHG während einer zweijährigen Nachbeobachtungsperiode nach Sklerotherapie.2 Der Patienten, die eine Sklerotherapie benötigten, war PHG bei 33% der Patienten vor der Sklerotherapie vorhanden, verglichen mit 79% nach einer Sklerotherapie.

Die Frage, ob die Varizealligatur bei der Induktion von PHG besser oder schlechter ist als die Sklerotherapie, wurde aufgeworfen. In einer Studie, die diese Frage untersuchte, erhielten 88 zirrhotische Patienten mit Varizeblutungen entweder Sklerotherapie oder Bandligation.Die 10-Bandligatur führte zu einer stärkeren Blutungsreduktion und weniger Komplikationen., Es gab jedoch eine größere Inzidenz von Varikosen Rezidiven und eine größere Zunahme der Schwere von PHG in der Banding-Gruppe im Vergleich zu Patienten, die mit Sklerotherapie behandelt wurden.10 Es gab keinen Unterschied im überleben zwischen diesen beiden Modalitäten. Interessanterweise hatte eine andere Studie fast genau die gegenteiligen Ergebnisse.11 In dieser Studie wurden 95 Patienten entweder mit Sklerotherapie oder Bandligatur behandelt, mit ähnlichen Erfolgsraten bei der Festnahme akuter Blutungen., Die Banding-Gruppe benötigte weniger Sitzungen für die Obliteration, und Rebleeding und Komplikationsraten waren höher in der Sklerotherapie behandelten Gruppe. Die Varicealrezidivrate war jedoch bei Patienten, die mit Ligation behandelt wurden, höher und die Entwicklung von PHG war bei Patienten, die mit Sklerotherapie gegen Banding behandelt wurden, fast 10-fach höher (20,5% v 2,3%).11 In einer anderen Studie mit 90 Patienten, die entweder mit Sklerotherapie oder Banding von Houet al behandelt wurden, war die Wahrscheinlichkeit, den Schweregrad von PHG zu ändern, nicht mit der Methode der varizealen Obliteration verbunden.,12 Jedoch kehrten diejenigen, die nach der Varizealligatur PHG entwickelten, schneller auf das Ausgangsniveau vor der Eradikation von PHG zurück als diejenigen, die sich einer Sklerotherapie unterzogen.12Furthermore fanden sie heraus, dass der einzige Faktor, der mit schwererem PHG assoziiert war und nicht auf das Niveau vor der Ausrottung zurückkehrte, das sklerosierende Volumen war., Da der Anstieg des PHG nach der Ausrottung der Varizen im Laufe der Zeit einfach eine Folge der zunehmenden Schwere der Lebererkrankung sein kann, scheint man derzeit nicht definitiv zu dem Schluss zu kommen, dass das Auslöschen von Varizen das Risiko, an PHG zu erkranken, wirklich erhöht oder welche Art der Varizenbehandlung das größte Risiko birgt.

NATURGESCHICHTE

Die Naturgeschichte von PHG wurde kürzlich in zwei großen Studien behandelt.1314 In der ersten Studie wurden insgesamt 315 italienische Patienten mit Zirrhose alle sechs Monate bis zu drei Jahre endoskopisch untersucht.,13 PHG war in 80% vorhanden und korrelierte mit der Dauer der Lebererkrankung, dem Vorhandensein und der Größe der Ösophagusvarizen und einer Vorgeschichte einer früheren Sklerotherapie. Mit einem Median von 18 Monaten Follow-up zeigten die Autoren im Laufe der Zeit erhebliche Schwankungen mit einer Verschlechterung in 23%, einer Verbesserung in 23%, einer Fluktuation im Laufe der Zeit in 25% und in nur 29% blieb das PHG stabil. Blutungen aus PHG waren ungewöhnlich (akute Blutungen in 2,5% und chronischer Blutverlust in 10,8%) und die blutungsbedingte Mortalität war bei PHG niedriger als bei Varizeblutungen (12,5% v 39,1%).,13 Eine Studie aus Indien untersuchte die natürliche Vorgeschichte von PHG bei Patienten mit der Erkrankung de novo im Vergleich zu Patienten, die nach einer Sklerotherapie PHG entwickelten.14 Von 967 Patienten, bei denen Varizeblutungen auftraten, wurde PHG (und/oder GAB) nur bei 88 Patienten (9, 1%) identifiziert. Die Ergebnisse wurden bei 22 Patienten verglichen, die zuvor PHG hatten, und 64 Patienten, die nach der Eradikation von Varizen PHG entwickelten. Patienten mit vorbestehendem PHG entwickelten sich häufiger (18% v 9,4%) und entwickelten Blutungen (32% v 4,7%).,14 Wenn sich PHG nach der Eradikation der Varizen entwickelte, war es oft weniger schwerwiegend und vorübergehend (Auflösung bei 44% der Patienten).

PATHOPHYSIOLOGIE

Es wurde deutlich gezeigt, dass bei der Einstellung von PHG eine erhöhte Anfälligkeit für Magenschäden besteht. Insbesondere wurde eine erhöhte Anfälligkeit für nichtsteroidale entzündungshemmende arzneimittelinduzierte Schäden sowohl in Studien am Menschen als auch an Tieren gezeigt.15-17 Die Rolle von Prostaglandinen bei der Entwicklung von PHG ist umstritten., Studien am Menschen haben erhöhte, verringerte und unveränderte Prostaglandinspiegel in der Magenschleimhaut gezeigt, während Tiermodelle von PHG im Allgemeinen reduzierte Prostaglandinspiegel zeigen.18-21 Einheitlich verursacht jedoch eine Verringerung der Prostaglandine durch Inhibitoren sowohl bei Tiermodellen als auch bei Patienten mit PHG eine erhöhte Magenschädigung.151618

Es gab einige Debatten über die Magenperfusion in PHG. Sowohl in menschlichen als auch in Tiermodellen von PHG war der Magenblutfluss in einigen Studien vermindert151622-25, aber in anderen erhöht.,26-31 Es ist höchstwahrscheinlich, dass der gesamte Magenblutfluss in den Magen in PHG erhöht ist; Es kann jedoch eine Veränderung in der Verteilung des Magenblutflusses geben. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass bei PHG der Blutfluss zur Schleimhaut relativ abnimmt und der Blutfluss zu den Submukosen, Muskeln und Serosenschichten erhöht wird. Darüber hinaus wurde vorgeschlagen, dass es bei PHG nach einer Verletzung nicht möglich ist, den Blutfluss zur Schleimhaut zu erhöhen, was für die erhöhte Anfälligkeit für schädliche Substanzen verantwortlich sein kann.,1618

Es wurden weitere Defekte in der Magenschleimhautabwehr beschrieben, wie eine verminderte Magenschleimschicht.31 Ein Anstieg des Serumgastrin wurde auch in PHG gefunden, und eine relative Abnahme der parietalen Zellmasse wurde in Tiermodellen von PHG festgestellt.32 Es scheint, dass Helicobacter pylori nicht an der Pathogenese dieses Krankheitszustands beteiligt ist. Drei neuere Studien haben gezeigt, dass das Vorhandensein und die Schwere von PHG unabhängig von der Anwesenheit von H pylori ist.,33-35

Eine erhöhte Stickoxid (NO) – Produktion wurde auch in die Pathogenese von PHG3637 einbezogen, da es sich um einen potenten Vasodilatator handelt, und erhöhte Spiegel wurden bei Zirrhose beschrieben. Insbesondere wurden erhöhte Serum-NO-Spiegel (gemessen als Nitrat/Nitrit-Spiegel) bei Patienten mit PHG beschrieben.3738 Darüber hinaus haben diejenigen mit PHG induzierbare und konstitutive NO-Synthasespiegel innerhalb der Magenschleimhaut erhöht.,3738 Interessanterweise berichtete Leeet al, dass Aminoguanidin (ein Inhibitor der induzierbaren NO-Synthase) – Therapie in einem Rattenmodell der portalen Hypertension die hyperdynamische Zirkulation korrigierte, die bei portaler Hypertension auftritt, aber die Entwicklung von portaler Hypertension oder PHG nicht beeinflusste.39 Dies deutet darauf hin, dass die hyperdynamische Zirkulation und das über induzierbare NO-Synthase erzeugte NO möglicherweise keine kritische Rolle bei der Entwicklung von PHG spielen.

TNF-α wurde in die Pathogenese der portalen Hypertension assoziierten hyperdynamischen Zirkulation sowie in PHG verwickelt.,40 TNF-α hat zahlreiche proinflammatorische Wirkungen und wurde mit Magen-und Darmverletzungen in Verbindung gebracht. Erhöhte Konzentrationen von TNF-α wurden in menschlichen und tierischen Modellen von PHG beschrieben.40-44 Die Rolle, die TNF-α in der hyperdynamischen Zirkulation spielt, scheint durch Regulierung von NO und Prostacyclin zu sein.4041 Speziell in einem Rattenmodell von PHG verursachten anti-TNF-α-neutralisierende Antikörper eine Verringerung der Magen-NO-Synthase-Aktivität und eine Normalisierung des Magenblutflusses.,Es wurde auch festgestellt, dass 4143 Thalidomid, ein Inhibitor von TNF-α, die NO-Synthase-Spiegel senkt und in einem Rattenmodell der portalen Hypertension sowohl den Portaldruck als auch den Schweregrad der hyperdynamischen Zirkulation senkt: Die Auswirkungen auf PHG wurden jedoch nicht beurteilt.42

Veränderungen der Wachstumsfaktoren wurden ebenfalls in PHG beschrieben. In einem Rattenmodell von PHG stellten Wang et al eine erhöhte Expression des transformierenden Wachstumsfaktors α (TGF-α) und des EGF-Rezeptors in der Magenschleimhaut fest, und diese Spiegel waren in Bereichen mit spontaner Magenverletzung noch stärker erhöht.,45 In einer menschlichen Studie mit Magen – und Zwölffingerdarmbiopsien von Patienten mit PHG gab es keine Veränderung von TGF-α im Magen, aber im Zwölffingerdarm gab es eine deutliche Abnahme der EGF im Vergleich zu nicht-zirrhotischen Kontrollpatienten.46 Diese Verringerung der EGF kann das erhöhte Risiko von Zwölffingerdarmgeschwüren bei Patienten mit PHG erklären.

Zusammenfassend wurden zahlreiche Veränderungen in mehreren Entzündungsmediatoren in PHG beschrieben. Die konsistentesten Ergebnisse scheinen Veränderungen in der NO-Produktion, TNF-α-Synthese und Empfindlichkeit gegenüber Prostaglandin-Hemmung zu sein., Es gibt bestimmte Wechsel im Magenblutfluss in PHG; Ob dies zu einer Zunahme oder Abnahme des Magenschleimhautblutflusses führt, ist ein Bereich für Diskussionen und weitere Studien. Die wahrscheinlichen Ursachen für diese scheinbar widersprüchlichen Befunde sind höchstwahrscheinlich ein Ergebnis sowohl der Beurteilung unterschiedlicher Schweregrade von PHG als auch der verschiedenen Techniken, die bei der Messung des Magenflusses verwendet werden. Zusätzliche Studien in diesen Bereichen sind erforderlich, um die Pathophysiologie von PHG mit dem Endziel der Entwicklung neuer therapeutischer Interventionen weiter zu definieren.,

BEHANDLUNG DER PORTALEN HYPERTENSIVEN GASTROPATHIE

Es gab mehrere Studien, in denen sowohl medizinische als auch chirurgische Eingriffe zur Behandlung von PHG untersucht wurden. Offensichtlich sind H2-Blocker und Sucralfat bei der Behandlung von PHG unwirksam.47 Dies kann auf die Tatsache zurückzuführen sein, dass einige Patienten mit PHG hypochlorhydrisch sind.47 Die wichtigste Pharmakotherapie für PHG beinhaltet die Verwendung von β-Blockern. Zwei kleine Studien haben gezeigt, dass eine Abnahme des Portaldrucks durch β-Blockade mit Propranolol zu einem verminderten Magenblutfluss führte.,2748 Propranolol wurde auch gefunden,um wiederkehrende Blutungen in PHG in einer kleinen unkontrollierten Studie zu reduzieren, 49und dies wurde später durch eine größere randomisierte kontrollierte Studie von Perez-Ayuso und Kollegen bestätigt.50

Somatostatin und sein analoges Octreotid können auch eine wirksame Therapie für PHG sein. Drei Studien haben gezeigt, dass Somatostatin die Magenperfusion bei Patienten mit PHG signifikant reduzierte.,295152ähnliche Befunde wurden auch in Tiermodellen festgestellt, wobei die Verabreichung von Octreotid PHG in Tetrachlorkohlenstoff behandelten Ratten verhinderte53 und den Magenblutfluss bei Ratten mit Pfortaderligatur induzierter portaler Hypertension reduzierte.5453 Kürzlich haben Kouroumaliset al festgestellt, dass Somatostatin bei der Behandlung von Patienten mit akuten Blutungen im Zusammenhang mit PHG wirksam sein kann.51 In dieser unkontrollierten Studie wurden 26 Patienten mit schweren Blutungen aus PHG entweder mit Octreotid oder Somatostatin behandelt und Blutungen wurden bei allen 26 Patienten festgestellt., Drei Patienten hatten jedoch weitere Blutungen im Krankenhaus und einer dieser drei erforderte eine totale Gastrektomie für fortgesetzte Blutungen.51

Es wurde gezeigt, dass sowohl Vasopressin als auch Glypressin eine Verringerung des Magenblutflusses verursachen, jedoch auf Kosten einer Verringerung der Oxygenierung der Schleimhaut.2855 Ihre Rolle bei der Behandlung von PHG-assoziierten Blutungen wurde jedoch nicht bewertet. Östrogen und Progesteron wurden anekdotisch berichtet, um Blutungen aus PHG zu reduzieren., In einem Tiermodell der portalen Hypertension fand Paneset al heraus, dass die Verabreichung von Östrogen und Progesteron eine Verringerung des Magenblutflusses und des Portaldrucks verursachte, was darauf hindeutet, dass sie bei der Verhinderung oder Verringerung der Entwicklung von PHG nützlich sein können.30

Portocaval Shunts wurden als chirurgisches Mittel zur Kontrolle der PHG-assoziierten Blutung verwendet. Eine Studie, die 12 Patienten bis zu sechs Jahre nach einer Shunt-Operation wegen PHG-Blutung verfolgte, ergab, dass alle 12 eine vollständige Auflösung von PHG ohne chirurgischen Tod aufwiesen und nur ein Patient eine Enzephalopathie entwickelte.,56 Soin et al berichteten über acht Patienten, bei denen nach einem splenorenalen Shunt keine weiteren PHG-assoziierten Blutungen auftraten.57 TIPPS wird auch in der Behandlung von PHG eingesetzt. Sezaiet al fand heraus, dass endoskopische Merkmale von PHG nach der Platzierung dramatisch reduziert werden.58 In einer ähnlichen Studie wurde eine Verbesserung des PHG bei 90% der Patienten nach einer konservativen Therapie bei Varizitätsblutungen oder Aszites beobachtet.7oösophagektomie und totale Gastrektomie wurden auch bei Patienten mit unkontrollierbaren PHG-und Varizeblutungen durchgeführt.,Die Hyperliver-Transplantation kehrt letztendlich die portale Hypertension um und behandelt daher effektiv PHG.360 Andere therapeutische Interventionen können am Horizont sein. Kürzlich wurde festgestellt, dass Rebamipid, ein Arzneimittel, das die oxidative Funktion und Adhäsion von Neutrophilen hemmt, die Inzidenz von PHG-ähnlichen Läsionen verringert, die nach arterieller Embolisation bei Patienten mit hepatozellulärem Karzinom auftreten.61TABELLE 1 fasst die medizinischen und chirurgischen Therapien für PHG zusammen.,