Diethylstilbestrol (Español)
History
Diethylstilbestrol proporciona varias ilustraciones de cómo las sociedades hacen frente a los riesgos de daño de una droga. Bajo diferentes nombres de marca, el dietilestilbestrol se ha administrado a una amplia gama de pacientes durante muchos años, en su mayoría mujeres embarazadas y hombres ancianos con cáncer de próstata., La historia de la enfermedad iatrogénica como resultado del uso de dietilestilbestrol en mujeres embarazadas muestra que los pacientes pueden desempeñar un papel importante en la obtención de legitimidad para la investigación y la publicación de datos sobre los efectos nocivos de un medicamento.
El dietilestilbestrol se administró a mujeres embarazadas en muchos países, principalmente en la década de 1940 a 1970, en la creencia errónea de que evitaría el aborto espontáneo y proporcionaría bebés fuertes y saludables ., La solicitud para comercializar el dietilestilbestrol en los EE.UU. fue la primera solicitud de medicamento nuevo presentada a la FDA poco después de que se aprobara la Ley de Alimentos, Medicamentos y cosméticos de 1938; se concedió el permiso, aunque el dietilestilbestrol ya había sido identificado como carcinógeno en animales . El dietilestilbestrol fue especialmente popular en algunas clínicas de maternidad en América del Norte, sirviendo a mujeres de clase media y alta, y en los Países Bajos, donde el ginecólogo de la Reina lo promovió. En otros países se dispensaba a través de centros de maternidad de salud pública.,
en los EE.UU., la evidencia que mostraba que era ineficaz para su propósito previsto apareció en la década de 1950.sin embargo, las conclusiones basadas en experimentos con animales, así como un importante ensayo clínico doble ciego controlado, no fueron escuchadas , en parte porque los médicos prescriptores confiaban en su lealtad colegial más que en datos que implícitamente arrojaban dudas sobre su práctica.,
en 1971, una forma poco frecuente de cáncer agresivo en la vagina de niñas jóvenes se atribuyó a la exposición de las niñas al dietilestilbestrol en el útero en un informe que se basó en un estudio de casos y controles de ocho mujeres jóvenes, dos de las cuales habían muerto, en el Hospital General de Massachusetts . Ya estaba claro a partir de este pequeño estudio que el monitoreo de mujeres jóvenes expuestas al dietilestilbestrol salvaría vidas. Sin embargo, pasaron meses e incluso años antes de que el descubrimiento llevara a cualquier acción pública, en diferentes momentos en diferentes países., Solo después de 5 meses, cuando el riesgo de cáncer en pacientes expuestos al dietilestilbestrol se presentó en las audiencias en el Congreso de los Estados Unidos, reaccionó la FDA. El Administrador de la FDA anunció entonces que los productos de dietilestilbestrol debían etiquetarse con una advertencia de que el dietilestilbestrol estaba contraindicado en el embarazo y no debería administrarse a mujeres embarazadas debido al riesgo de cáncer en la descendencia .
las agencias reguladoras de medicamentos en otros países en los que el dietilestilbestrol también se había utilizado comúnmente en el embarazo retrasaron la adopción de medidas., En los Países Bajos, el primer cambio en el etiquetado para incluir una advertencia a los médicos de que el dietilestilbestrol administrado a las mujeres embarazadas podría dañar al feto se implementó en 1972. Un cambio similar en el etiquetado se introdujo en Francia en 1977. En muchos otros países, la noticia de que algunas hijas de mujeres que habían tomado dietilestilbestrol durante el embarazo estaban en riesgo de desarrollar un cáncer potencialmente letal se pasó por alto en silencio.,
en Gran Bretaña, la comunidad médica fue alertada de los riesgos por un editorial en el British Medical Journal en 1971, pero fue solo en 1973 que el Comité de seguridad de los medicamentos desaconsejó el uso de dietilestilbestrol durante el embarazo . En Gran Bretaña, los medicamentos no fueron comúnmente Etiquetados con información sobre su contenido, ni con advertencias de riesgo hasta bien entrada la década de 1990; por lo tanto, los pacientes se mantuvieron en la ignorancia. Todavía no se han tomado medidas en Gran Bretaña para alertar al público sobre la necesidad de vigilancia médica de las mujeres que han estado expuestas al dietilestilbestrol en el útero.,
se estima que en los Estados Unidos, los Países Bajos y Francia, el dietilestilbestrol se administró a más de 5,3 millones de mujeres embarazadas, y se sabe que se ha administrado a mujeres embarazadas en la mayor parte del mundo. Se conocen casos únicos de carcinoma vaginal de células claras en muchos países, pero no se han realizado estudios sistemáticos en todas partes.
Se ha estimado que una de cada mil mujeres jóvenes expuestas al dietilestilbestrol antes del nacimiento tiene riesgo de desarrollar adenocarcinoma vaginal de células claras ., La exposición al dietilestilbestrol en el útero también tiene una serie de otros efectos en las mujeres expuestas, incluyendo malformaciones de los órganos reproductivos y dificultades en la concepción y el embarazo a término. Algunos de los hombres expuestos al dietilestilbestrol en el útero tienen malformaciones urogenitales y un mayor riesgo de cáncer testicular .
La mayoría de las mujeres que sospechaban que habían tomado dietilestilbestrol se enteraron de los problemas por los medios de comunicación y tuvieron que adivinar que sus hijas podrían estar en riesgo de desarrollar cáncer., Cuando trataron de descubrir si se les había dado dietilestilbestrol durante el embarazo, muchas de las mujeres encontraron que sus obstetras no estaban dispuestos a darles acceso a sus propios registros médicos. En un informe de una encuesta nacional estadounidense destinada a localizar a mujeres embarazadas que habían recibido dietilestilbestrol durante 1940-72, los investigadores se quejaron de que en algunas clínicas habían encontrado dificultades extremas para acceder a los registros ., Las mujeres que han estado expuestas al dietilstilbestrol a veces dicen que nunca se han perdido tantos archivos médicos por incendio e inundación, como cuando pidieron acceso a registros que podrían documentar el uso de dietilstilbestrol durante el embarazo.
muchos médicos no notaron o no prestaron atención a las advertencias a principios de la década de 1970 sobre los riesgos de administrar dietilestilbestrol a las mujeres embarazadas. Tan tarde como 1974, según un escritor, alrededor de 11 000 recetas para el dietilestilbestrol para ser utilizado durante el embarazo se escribieron en los EE.UU., En 1976, se observó que el dietilestilbestrol se administraba a mujeres embarazadas desprevenidas en varios países de América Latina . En otros países, las respuestas de los médicos recetadores a los informes que vinculaban el uso de dietilestilbestrol durante el embarazo con riesgos de cáncer en sus hijas fueron aún más lentas. La última prescripción documentada de dietilestilbestrol en Europa fue en España en 1983 .,
los primeros lotes de material educativo para médicos, con advertencias y consejos sobre el cuidado de la salud para las mujeres que habían estado expuestas al dietilestilbestrol, se distribuyeron en los Estados Unidos en 1971, en los Países Bajos en 1974 y en Francia en 1989. No se ha distribuido ese material en Gran Bretaña.
Las madres en los EE.UU. que habían tomado dietilestilbestrol formaron una organización, DES Action, para informar al público sobre los riesgos y alertar a las madres expuestas de que sus hijas necesitaban exámenes médicos regulares, para que el posible desarrollo de tumores se detectara temprano., A través de la acción DES también se dieron apoyo mutuo durante el litigio contra los fabricantes y actuaron políticamente para garantizar que la atención médica estuviera disponible para sus hijas. Se formaron grupos de acción DES fuera de los EE.UU. en Australia, Bélgica, Canadá, Francia, Gran Bretaña, Italia, Irlanda y los Países Bajos. En el decenio de 1990, la acción del DES era todavía un motor fundamental para obtener recursos para la investigación y el seguimiento de las mujeres que habían estado expuestas al dietilestilbestrol, y para promover programas educativos para esas mujeres y para los profesionales de la medicina.,
Las iniciativas de investigadores médicos, de DES Action y del Public Citizen’s Health Research Group obtuvieron fondos en los EE.UU. para la investigación médica sobre la prevalencia del cáncer y otros efectos en las mujeres jóvenes que habían estado expuestas en el útero, y finalmente también en los hombres. El Instituto Nacional de Ciencias de la Salud Ambiental (NIEHS) de los Estados Unidos ha sido uno de los centros de Estudios toxicológicos de los efectos del dietilestilbestrol., Una cantidad sustancial de investigación sobre los efectos del dietilestilbestrol—experimentos con animales, así como estudios epidemiológicos—ha producido un valioso cuerpo de conocimiento sobre cómo las hormonas afectan el desarrollo del feto y preparan al individuo para la enfermedad más adelante en la vida.
como en el caso de la talidomida, el compromiso emocional evocado por el daño causado por el dietilestilbestrol en el embarazo llevó a la acción comprometida. Algunos médicos han dedicado una parte importante de sus carreras a averiguar por qué y cómo el dietilestilbestrol produjo efectos adversos., La ira por el daño causado por el dietilestilbestrol inspiró a los pacientes a un compromiso para prevenir más daños mediante la participación en la acción política y el logro de una respuesta eficaz de los legisladores y administradores gubernamentales. A pesar del abandono del dietilestilbestrol en el embarazo por aborto habitual o amenazado, sus efectos tardíos continúan siendo reportados. Esencialmente, la descendencia femenina de estos embarazos tiende a desarrollar cambios vaginales (adenosis, con ectropión cervical) al llegar a la adolescencia o la edad adulta y estos pueden dar lugar posteriormente a un adenocarcinoma de células claras., Mientras que los carcinomas son un evento tardío e infrecuente, incluso en sujetos expuestos, la adenosis cervical vaginal es común, la incidencia probablemente sea de alrededor del 30% . El riesgo tumoral estimado es de solo 0.14 – 1.4 por cada 1000 sujetos expuestos al dietilstilbestrol, pero dado que hasta 6 millones de fetos estuvieron expuestos al dietilstilbestrol entre 1940 y 1970, el número total afectado de alguna manera puede ser muy alto. También hay una alta incidencia de trastornos de la fertilidad entre estas hijas, y sus propios embarazos aparentemente tienen una alta probabilidad de no llegar normalmente a término ., Se encontraron cambios análogos en la descendencia masculina . Como en el caso de la talidomida, un elemento importante en la determinación de causa y efecto fue la naturaleza característica del defecto: la patología vaginal ocurre espontáneamente, pero es muy inusual. Un problema importante ha sido el hecho de que el defecto es, por regla general, solo reconocible muchos años después del nacimiento, momento en el cual la historia del tratamiento original puede ser difícil o imposible de reconstruir., Incluso hoy en día el material no es homogéneo y se ha afirmado que el análisis estadístico estricto de algunos de los datos epidemiológicos apunta a una serie de deficiencias. Esto no socava la conclusión clara de que el medicamento es de hecho responsable de los efectos descritos .,
Los estudios epidemiológicos sobre las complicaciones del uso del dietilestilbestrol en el embarazo sin duda producirán nuevos datos a medida que pasa el tiempo: la mayoría de los datos probablemente seguirán proviniendo de los Estados Unidos y los Países Bajos, donde el dietilestilbestrol se usó mucho más ampliamente para tratar el aborto habitual o amenazado que en otros lugares. En Francia se produjeron entre 150 000 y 200 000 embarazos; en los Países Bajos, con una población mucho menor, entre 180 000 y 380 000 mujeres embarazadas recibieron tratamiento con dietilestilbestrol hasta 1976.