Diethylstilbestrol (Italiano)
Storia
Diethylstilbestrol fornisce diverse illustrazioni di come le società affrontare i rischi di danno da un farmaco. Sotto diversi marchi dietilstilbestrolo è stato dato a una vasta gamma di pazienti per molti anni, per lo più donne incinte e uomini anziani con cancro alla prostata., La storia della malattia iatrogena a seguito dell’uso di dietilstilbestrolo nelle donne in gravidanza mostra che i pazienti possono svolgere un ruolo importante nel garantire la legittimità della ricerca e la pubblicazione di dati sugli effetti dannosi di un farmaco.
Il dietilstilbestrolo è stato somministrato a donne in gravidanza in molti paesi, principalmente negli 1940-1970, nell’errata convinzione che avrebbe impedito l’aborto spontaneo e fornito forti bambini sani ., La domanda di mercato dietilstilbestrolo negli Stati Uniti è stata la prima nuova domanda di droga presentata alla FDA poco dopo il 1938 Food, Drugs, and Cosmetics Act era stata approvata; il permesso è stato concesso, anche se dietilstilbestrolo era già stato identificato come cancerogeno negli animali . Il dietilstilbestrolo era particolarmente popolare in alcune cliniche di maternità in Nord America, al servizio delle donne della classe media e della classe medio-alta, e nei Paesi Bassi, dove il ginecologo della regina lo promuoveva. In altri paesi è stato dispensato attraverso i centri di maternità per la salute pubblica.,
Negli Stati Uniti, le prove che dimostravano che era inefficace per lo scopo previsto apparvero dagli anni ‘ 50. Tuttavia, le conclusioni basate su esperimenti sugli animali, così come un importante studio clinico controllato in doppio cieco, rimasero inascoltate , in parte perché i medici prescrittori si fidavano della loro lealtà collegiale più dei dati che implicitamente gettavano dubbi sulla loro pratica.,
Nel 1971, una rara forma di cancro aggressivo nella vagina delle ragazze è stata attribuita all’esposizione delle ragazze al dietilstilbestrolo in utero in un rapporto basato su uno studio caso-controllo di otto giovani donne, due delle quali erano morte, al Massachusetts General Hospital . Era già chiaro da questo piccolo studio che il monitoraggio di giovani donne esposte al dietilstilbestrolo avrebbe salvato vite umane. Tuttavia, dovevano passare mesi e persino anni prima che la scoperta portasse a qualsiasi azione pubblica, in momenti diversi nei diversi paesi., Solo dopo 5 mesi, quando il rischio di cancro nei pazienti esposti al dietilstilbestrolo è stato presentato alle udienze del Congresso degli Stati Uniti, la FDA ha reagito. L’amministratore della FDA ha quindi annunciato che i prodotti dietilstilbestrolo dovevano essere etichettati con un avvertimento che il dietilstilbestrolo era controindicato in gravidanza e non dovrebbe essere somministrato alle donne in gravidanza a causa del rischio di cancro nella prole .
Le agenzie di regolamentazione della droga in altri paesi in cui il dietilstilbestrolo era stato comunemente usato anche in gravidanza hanno ritardato l’azione., Nei Paesi Bassi, la prima modifica dell’etichettatura per includere un avvertimento ai medici che il dietilstilbestrolo somministrato alle donne in gravidanza potrebbe danneggiare il feto è stata attuata nel 1972. Un’analoga modifica dell’etichettatura è stata introdotta in Francia nel 1977. In molti altri paesi, la notizia che alcune figlie di donne che avevano assunto dietilstilbestrolo durante la gravidanza erano a rischio di sviluppare un cancro potenzialmente letale è stata passata in silenzio.,
In Gran Bretagna, la comunità medica fu avvisata dei rischi da un editoriale sul British Medical Journal nel 1971, ma fu solo nel 1973 che il Comitato per la sicurezza dei medicinali sconsigliò l’uso di dietilstilbestrolo durante la gravidanza . In Gran Bretagna, i farmaci non erano comunemente etichettati con informazioni sul loro contenuto, né con avvertimenti di rischio fino a ben negli 1990; quindi, i pazienti erano tenuti all’ignoranza. Nessuna misura è stata ancora presa in Gran Bretagna per avvisare il pubblico della necessità di sorveglianza medica delle donne che sono state esposte al dietilstilbestrolo in utero.,
Si stima che negli Stati Uniti, nei Paesi Bassi e in Francia, il dietilstilbestrolo sia stato somministrato a oltre 5,3 milioni di donne in gravidanza ed è noto che è stato somministrato a donne in gravidanza nella maggior parte del mondo. Sono noti singoli casi di carcinoma vaginale a cellule chiare provenienti da molti paesi, ma studi sistematici non sono stati condotti ovunque.
Una giovane donna su mille esposta al dietilstilbestrolo prima della nascita è stata stimata a rischio di sviluppare adenocarcinoma vaginale a cellule chiare ., L’esposizione al dietilstilbestrolo in utero ha anche una serie di altri effetti sulle donne esposte, tra cui malformazioni degli organi riproduttivi e difficoltà nel concepimento e nel portare una gravidanza a termine. Alcuni degli uomini esposti al dietilstilbestrolo in utero hanno malformazioni urogenitali e un aumentato rischio di cancro ai testicoli .
La maggior parte delle donne che sospettavano di aver assunto dietilstilbestrolo dovevano conoscere i problemi dai media e dovevano indovinare che le loro figlie potevano essere a rischio di sviluppare il cancro., Quando hanno cercato di scoprire se erano stati dati dietilstilbestrolo durante la gravidanza, molte delle donne hanno scoperto che i loro ostetrici non erano disposti a dare loro accesso alle proprie cartelle cliniche. In un rapporto da un sondaggio nazionale degli Stati Uniti destinato a individuare le donne in gravidanza che era stato dato dietilstilbestrolo durante il 1940-72, gli investigatori si sono lamentati che in alcune cliniche avevano incontrato difficoltà estreme per ottenere l’accesso ai record ., Le donne che sono state esposte a dietilstilbestrolo a volte dicono che non hanno mai così tante cartelle cliniche riferito stato perso attraverso il fuoco e l’inondazione, come quando hanno chiesto l’accesso ai record che potrebbero documentare l’uso di dietilstilbestrolo durante la gravidanza.
Molti medici non hanno notato o non hanno ascoltato gli avvertimenti nei primi anni 1970 sui rischi di somministrare dietilstilbestrolo alle donne in gravidanza. Fino al 1974, secondo uno scrittore, alcuni 11 000 prescrizioni per dietilstilbestrolo da utilizzare durante la gravidanza sono stati scritti negli Stati Uniti ., Nel 1976, è stato osservato che il dietilstilbestrolo è stato somministrato a donne incinte ignare in diversi paesi dell’America Latina . In altri paesi, la prescrizione delle risposte dei medici ai rapporti che collegavano l’uso di dietilstilbestrolo durante la gravidanza con rischi di cancro nelle loro figlie era ancora più lenta. L’ultima prescrizione documentata di dietilstilbestrolo in Europa era in Spagna nel 1983 .,
I primi lotti di materiale educativo per i medici, con avvertenze e consigli riguardanti l’assistenza sanitaria per le donne che erano state esposte al dietilstilbestrolo, sono stati distribuiti negli Stati Uniti nel 1971, nei Paesi Bassi nel 1974 e in Francia nel 1989. Nessun materiale di questo tipo è stato distribuito in Gran Bretagna.
Le madri negli Stati Uniti che avevano assunto dietilstilbestrolo formarono un’organizzazione, DES Action, per informare il pubblico sui rischi e per avvisare le madri esposte che le loro figlie avevano bisogno di esami medici regolari, in modo che il potenziale sviluppo del tumore fosse rilevato precocemente., Attraverso l’azione DES si sono anche reciprocamente sostenuti durante il contenzioso contro i produttori e hanno agito politicamente per garantire che l’assistenza sanitaria fosse disponibile per le loro figlie. Gruppi di azione DES al di fuori degli Stati Uniti sono stati formati in Australia, Belgio, Canada, Francia, Gran Bretagna, Italia, Irlanda e Paesi Bassi. DES Azione era ancora nel 1990 un motore principale nel garantire le risorse per la ricerca e il follow-up delle donne che erano state esposte al dietilstilbestrolo, e nella promozione di programmi educativi per quelle donne e per i professionisti medici.,
Le iniziative di ricercatori medici, di DES Action e del Public Citizen’s Health Research Group hanno ottenuto finanziamenti negli Stati Uniti per la ricerca medica sulla prevalenza del cancro e altri effetti nelle giovani donne esposte in utero e, infine, anche negli uomini. Il National Institute for Environmental Health Sciences (NIEHS) degli Stati Uniti è stato uno dei centri per gli studi tossicologici degli effetti del dietilstilbestrolo., Una notevole quantità di ricerca sugli effetti del dietilstilbestrolo—esperimenti su animali e studi epidemiologici—ha prodotto un prezioso corpo di conoscenze su come gli ormoni influenzano lo sviluppo del feto e innescano l’individuo per la malattia più tardi nella vita.
Come nel caso della talidomide, l’impegno emotivo evocato dal danno causato dal dietilstilbestrolo in gravidanza ha portato all’azione impegnata. Alcuni medici hanno dedicato una parte importante della loro carriera per scoprire perché e come dietilstilbestrolo prodotto effetti negativi., La rabbia per il danno causato dal dietilstilbestrolo ha ispirato i pazienti ad un impegno per prevenire ulteriori danni impegnandosi in un’azione politica e ottenendo una risposta efficace da parte dei legislatori e degli amministratori governativi. Nonostante l’abbandono del dietilstilbestrolo in gravidanza per aborto abituale o minacciato, i suoi effetti tardivi continuano ad essere segnalati. Essenzialmente, la prole femminile di queste gravidanze tende a sviluppare cambiamenti vaginali (adenosi, con ectropion cervicale) quando raggiunge l’adolescenza o l’età adulta e questi possono successivamente dare origine ad un adenocarcinoma a cellule chiare., Mentre i carcinomi sono un evento tardivo e poco frequente, anche nei soggetti esposti, l’adenosi vaginale cervicale è comune, l’incidenza probabilmente è di circa il 30%. Il rischio di tumore stimato è solo 0,14-1,4 per 1000 soggetti esposti a dietilstilbestrolo, ma poiché fino a 6 milioni di feti sono stati esposti a dietilstilbestrolo tra il 1940 e il 1970 il numero totale interessato in qualche modo può essere davvero molto alto. C’è anche un’alta incidenza di disturbi della fertilità tra queste figlie, e le loro gravidanze apparentemente hanno un’alta probabilità di non andare normalmente a termine ., Cambiamenti analoghi sono stati trovati nella prole maschile . Come nel caso della talidomide, un elemento importante per determinare causa ed effetto era la natura caratteristica del difetto: la patologia vaginale si verifica spontaneamente ma è altamente insolita. Un problema importante è stato il fatto che il difetto è di regola riconoscibile solo tanti anni dopo la nascita, quando la storia del trattamento originale può essere difficile o impossibile da ricostruire., Ancora oggi il materiale non è omogeneo e rigorosa analisi statistica di alcuni dei dati epidemiologici è stato affermato di indicare una serie di carenze. Ciò non compromette la chiara conclusione che il farmaco è effettivamente responsabile degli effetti descritti .,
Gli studi epidemiologici sulle complicanze dell’uso del dietilstilbestrolo in gravidanza produrranno certamente nuovi dati col passare del tempo: la maggior parte dei dati probabilmente continuerà a provenire dagli Stati Uniti e dai Paesi Bassi, dove il dietilstilbestrolo era molto più ampiamente usato per trattare l’aborto abituale o minacciato che altrove. In Francia sono state coinvolte 150 000-200 000 gravidanze; nei Paesi Bassi, con una popolazione molto più piccola, 180 000-380 000 donne incinte sono state trattate con dietilstilbestrolo fino al 1976.