Gastropatía hipertensiva Portal y síndrome de ectasia vascular antral gástrica (GAVE) | intestino

gastropatía hipertensiva Portal

diagnóstico, incidencia e importancia clínica

el diagnóstico de GPH se realiza endoscópicamente. El nuevo club endoscópico italiano ha clasificado la gravedad de la GPH en base a la presencia de cuatro lesiones elementales: Patrón mosaico, lesiones puntiagudas rojas, manchas rojo cereza y manchas negro-marrón1 (fig 1). En PHG leve la mucosa gástrica a menudo se ve enrojecida y edematosa con un patrón de piel de serpiente o mosaico., El término scarletina también se ha utilizado para describir los cambios tempranos de PHG. El PHG severo se define por manchas de color rojo cereza que son típicamente muy friables y pueden sangrar activamente durante la endoscopia. En la GPH, los cambios en la mucosa gástrica se localizan típicamente en el fondo o cuerpo del estómago, pero las condiciones similares a la GPH se han descrito en otras partes del tracto gastrointestinal, incluyendo el recto, el colon y el intestino delgado. En un estudio de guptaet al, el 61% de los 230 pacientes con cirrosis y várices esofágicas tenían GPH, y el 14% tenían duodenopatía hipertensiva portal.,2 Este estudio también mostró una asociación significativa de PHG con la presencia de várices esofágicas y gástricas.

PHG se produce en hasta un 65% de todos los pacientes con cirrosis y la hipertensión portal., Aproximadamente el 65-90% de esos pacientes tienen PHG leve, mientras que el 10-25% de los pacientes tienen PHG grave.3 se cree que la probabilidad de desarrollar GPH depende de la etiología de la hipertensión portal y de la gravedad de la enfermedad hepática. Sin embargo, la GPH puede ocurrir en pacientes que no tienen cirrosis. Sarinet al informó sobre 107 pacientes con hipertensión portal de los cuales 35 tenían cirrosis, 25 tenían fibrosis portal no cirrótica, 46 tenían obstrucción extrahepática de la vena porta y dos tenían síndrome de Budd-Chiari.,4 del 30% que desarrolló GPH durante un período de dos meses después del tratamiento de las várices esofágicas, el 55% eran cirróticos y el 15% tenían obstrucción extrahepática de la vena porta o fibrosis portal no cirrótica.4 en un estudio más amplio, los pacientes fueron seguidos durante un período de dos años y se encontró PHG en el 56% de los pacientes.5 se encontró PHG en 61% de los pacientes con cirrosis, 54% de los pacientes con fibrosis portal no cirrótica y 20% de los pacientes con obstrucción extrahepática de la vena porta.,5

PHG también se ha encontrado que es común en los pacientes que esperan un trasplante de hígado. En el estudio de Zaman y colaboradores, 6.120 pacientes fueron sometidos a endoscopia superior como cribado previo al trasplante hepático. Todos estos pacientes tenían cirrosis, siendo el 34% El Niño a, el 49% El Niño B y el 17% El Niño C6. en este estudio, el 73% de los pacientes tenían várices esofágicas, el 62% tenían GPH (grave en el 23%) y las várices gástricas estaban presentes en el 16%.,6 Urataet al también encontró una alta incidencia de GPH en pacientes sometidos a terapia de derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) por hemorragia asociada a hipertensión portal.7 en este estudio, el 83% de los pacientes que requerían TIPS tenían GPH antes del procedimiento.

generalmente, los pacientes que desarrollan GPH tienen enfermedad hepática más grave, y se podría argumentar que el GPH podría ser un marcador de enfermedad hepática más grave en pacientes con cirrosis. También se ha sugerido que la presencia de PHG puede ser un predictor de hemorragia variceal., Un estudio de 344 pacientes con cirrosis y várices esofágicas realizado por Zoli y collagues8 examinó el tamaño de las várices esofágicas, los signos de color y la presencia o ausencia de várices gástricas o PHG como predictores de futuras hemorragias variceales. La presencia de várices gástricas y / o GPH fueron los únicos predictores independientes de sangrado variceal. El PHG no solo es común en pacientes con enfermedad hepática avanzada, sino que en ocasiones puede resultar en una pérdida de sangre clínicamente significativa.9 en un estudio, la GPH representó el 8% de las hemorragias no variceales en pacientes con enfermedad hepática.,9 aunque los pacientes con GPH pueden presentar melena, se presentan con mayor frecuencia con anemia crónica que puede ser dependiente de transfusiones.89

factores que influyen en el desarrollo de gastropatía hipertensiva PORTAL

tras el aumento del uso de escleroterapia y bandas en las décadas de 1980 y 1990, los estudios comenzaron a relatar una asociación entre el tratamiento endoscópico de várices y el desarrollo de GPH. Uno de estos estudios por Sarin et al encontró que durante un período de seguimiento de 52 meses, PHG aumentó dramáticamente después de la escleroterapia.4 en este estudio, 10.,Se encontró que el 5% de los pacientes cirróticos tenían GPH antes de la escleroterapia, mientras que el 55% tenía GPH después de la escleroterapia. Además, la presencia de GPH se asoció con una enfermedad hepática más grave (87% en el Cv Infantil 13% En El Niño A) y la GPH se produjo con más frecuencia con várices gastro-esofágicas que con várices esofágicas solas. Sin embargo, no hubo correlación entre el desarrollo de PHG y los cambios en la presión intravariceal.4 otros estudios también han apoyado la Asociación del aumento de la GPH después de la escleroterapia., Un estudio de Gupta et al mostró un marcado aumento de la GPH durante un período de seguimiento de dos años después de la escleroterapia.2 de los pacientes que requirieron escleroterapia, la GPH estaba presente en el 33% de los pacientes antes de la escleroterapia en comparación con el 79% después de la escleroterapia.

se ha planteado la cuestión de si la ligadura variceal es mejor o peor que la escleroterapia en la inducción de la GPH. En un estudio que examinó esta pregunta, 88 pacientes cirróticos con sangrados variceales recibieron escleroterapia o ligadura de banda.La ligadura de 10 bandas resultó en una mayor reducción del sangrado y menos complicaciones., Sin embargo, hubo una mayor incidencia de recurrencia variceal y un mayor aumento en la gravedad de la GPH en el grupo de bandas en comparación con los pacientes tratados con escleroterapia.10 no hubo diferencia en la supervivencia entre estas dos modalidades. Curiosamente, otro estudio tuvo resultados casi exactamente opuestos.11 en este estudio, 95 pacientes fueron tratados con escleroterapia o ligadura de banda, con tasas similares de éxito en la detención del sangrado agudo., El grupo de bandas requirió menos sesiones para la obliteración, y las tasas de resangrado y complicaciones fueron más altas en el grupo tratado con escleroterapia. Sin embargo, la tasa de recurrencia variceal fue mayor en los pacientes tratados con ligadura, y el desarrollo de GPH fue casi 10 veces mayor en los pacientes tratados con escleroterapia frente a las bandas (20,5% frente a 2,3%).11 en otro estudio de 90 pacientes tratados con escleroterapia o bandas por Houet al, la probabilidad de cambiar la severidad de la GPH no se relacionó con el método de obliteración variceal.,12 Sin embargo, aquellos que desarrollaron GPH después de la ligadura variceal regresaron al nivel basal previo a la erradicación de GPH más rápido que aquellos que se sometieron a escleroterapia.12 además, encontraron que el único factor asociado con PHG más grave que no regresó al nivel previo a la erradicación fue el volumen esclerosante., Como el aumento de PHG después de la erradicación variceal puede ser simplemente una consecuencia del aumento de la gravedad de la enfermedad hepática con el tiempo, parece que en la actualidad no se puede concluir definitivamente que la eliminación de várices realmente aumenta el riesgo de desarrollar PHG o qué modo de tratamiento variceal conlleva el mayor riesgo.

Historia NATURAL

La Historia natural de PHG ha sido abordada recientemente en dos grandes estudios.1314 en el primer estudio, un total de 315 pacientes italianos con cirrosis se sometieron a exámenes endoscópicos cada seis meses durante un máximo de tres años.,13 el PHG estuvo presente en el 80% y se correlacionó con la duración de la enfermedad hepática, la presencia y el tamaño de las várices esofágicas y los antecedentes de escleroterapia previa. Con una mediana de 18 meses de seguimiento, los autores demostraron una variación considerable en el tiempo con deterioro observado en el 23%, mejoría en el 23%, fluctuación en el tiempo en el 25%, y solo en el 29% el GPH se mantuvo estable. La hemorragia por GPH fue poco frecuente (hemorragia aguda en el 2,5% y pérdida de sangre crónica en el 10,8%) y la mortalidad relacionada con la hemorragia fue menor para GPH que para la hemorragia variceal (12,5% frente al 39,1%).,13 un estudio de la India examinó la historia natural de la GPH en aquellos pacientes que tenían la condición de novo versus aquellos que desarrollaron GPH después de la escleroterapia.14 de 967 pacientes que presentaron hemorragia variceal, se identificó PHG (y/o dio) en solo 88 pacientes (9,1%). Los resultados se compararon en 22 pacientes que habían tenido PHG antes y 64 pacientes que desarrollaron PHG después de la erradicación variceal. Los pacientes con GPH preexistente tuvieron más probabilidades de progresar (18% frente al 9,4%) y desarrollar hemorragias (32% frente al 4,7%).,14 si el GPH se desarrollaba después de la erradicación variceal, a menudo era menos grave y transitorio (resolviéndose en el 44% de los pacientes).

fisiopatología

se ha demostrado claramente que en el contexto de la GPH existe una mayor susceptibilidad al daño gástrico. Más específicamente, se ha demostrado una mayor susceptibilidad al daño inducido por medicamentos antiinflamatorios no esteroideos tanto en estudios en humanos como en animales.15-17 el papel de las prostaglandinas en el desarrollo de la GPH es controvertido., Los estudios en humanos han mostrado niveles aumentados, disminuidos y sin cambios de prostaglandinas en la mucosa gástrica, mientras que los modelos animales de PHG generalmente muestran niveles reducidos de prostaglandinas.18-21 sin embargo, de manera uniforme, una reducción de prostaglandinas por inhibidores causa un aumento del daño gástrico tanto en modelos animales como en pacientes con GPH.151618

ha habido cierto debate sobre la perfusión gástrica en el GPH. Tanto en modelos humanos como animales de PHG, el flujo sanguíneo gástrico disminuyó en algunos estudios151622-25, pero aumentó en otros.,26-31 es muy probable que el flujo sanguíneo gástrico total al estómago se incremente en el GPH; sin embargo, puede haber un cambio en la distribución del flujo sanguíneo gástrico. Se ha planteado la hipótesis de que en la GPH hay una disminución relativa del flujo sanguíneo a la mucosa y un aumento del flujo sanguíneo a las capas submucosa, muscular y serosa. Además, se ha sugerido que en PHG hay una incapacidad para aumentar el flujo sanguíneo a la mucosa después de la lesión, lo que puede explicar el aumento de la susceptibilidad a sustancias nocivas.,

se han descrito otros defectos en la defensa de la mucosa gástrica, como la disminución de la capa de moco gástrico.31 También se ha encontrado un aumento en la gastrina sérica en PHG, y se ha observado una disminución relativa en la masa celular parietal en modelos animales de PHG.32 parece que Helicobacter pylori no está involucrado en la patogénesis de este estado de enfermedad. Tres estudios recientes han demostrado que la presencia y severidad de la GPH es independiente de la presencia de H pylori.,33-35

El aumento de la producción de óxido nítrico (NO) también se ha implicado en la patogénesis de PHG3637, ya que es un potente vasodilatador, y los niveles aumentados se han descrito en la cirrosis. Específicamente, se ha descrito un aumento de los niveles séricos de NO (medidos como niveles de Nitrato/Nitrito) en pacientes con PHG.3738 Además, aquellos con PHG tienen niveles elevados de NO sintasa inducible y constitutiva dentro de la mucosa gástrica.,3738 curiosamente, Leeet al informó que la terapia con aminoguanidina (un inhibidor de la NO sintasa inducible) en un modelo de hipertensión portal en ratas corrigió la circulación hiperdinámica que ocurre con la hipertensión portal, pero no afectó el desarrollo de hipertensión portal o GPH.39 Esto sugiere que la circulación hiperdinámica, y la NO producida a través de la NO sintasa inducible, puede no desempeñar un papel crítico en el desarrollo de PHG.

el TNF-α ha sido implicado en la patogénesis de la hipertensión portal asociada a la circulación hiperdinámica, así como en la GPH.,40 el TNF-α tiene numerosas acciones proinflamatorias y se ha asociado con lesiones gástricas e intestinales. Se han descrito niveles elevados de TNF-α en modelos humanos y animales de PHG.40-44 el papel que el TNF-α Juega en la circulación hiperdinámica parece ser a través de la regulación del NO y la prostaciclina.Específicamente, en un modelo de PHG en ratas, los anticuerpos neutralizantes anti-TNF-α causaron una reducción de la actividad de la NO sintasa gástrica y la normalización del flujo sanguíneo gástrico.,También se ha observado que la talidomida, un inhibidor del TNF-α, disminuye los niveles de NO sintasa y, en un modelo de hipertensión portal en ratas, reduce tanto las presiones portales como la gravedad de la circulación hiperdinámica; sin embargo, no se evaluaron los efectos sobre el PHG.42

también se han descrito alteraciones en los factores de crecimiento en el GPH. En un modelo de PHG en ratas, Wang et al notaron una mayor expresión del factor de crecimiento transformador α (TGF-α) y del receptor EGF en la mucosa gástrica y estos niveles fueron aún más elevados en áreas de lesión gástrica espontánea.,45 en un estudio humano de biopsias gástricas y duodenales de pacientes con GPH no hubo cambio en el TGF-α en el estómago, pero en el duodeno hubo una marcada disminución en el EGF en comparación con los pacientes control no cirróticos.Esta reducción en el EGF puede explicar el aumento del riesgo de úlceras duodenales en pacientes con GPH.

En resumen, numerosos cambios en varios mediadores inflamatorios han sido descritos en el GPH. Los hallazgos más consistentes parecen ser cambios en la producción de NO, la síntesis de TNF-α y la sensibilidad a la inhibición de prostaglandinas., Existen alternancias definidas en el flujo sanguíneo gástrico en el GPH; si esto resulta en un aumento o disminución en el flujo sanguíneo de la mucosa gástrica es un área para debate y estudio adicional. Las causas probables de estos hallazgos aparentemente contradictorios son probablemente el resultado tanto de la evaluación de las diferentes severidades de PHG y las diferentes técnicas utilizadas en la medición del flujo gástrico. Se requieren estudios adicionales en estas áreas para definir mejor la fisiopatología de la GPH con el objetivo final de desarrollar nuevas intervenciones terapéuticas.,

tratamiento de la gastropatía hipertensiva PORTAL

existen varios estudios que evalúan intervenciones tanto médicas como quirúrgicas para el tratamiento de la GPH. Claramente, los bloqueadores H2 y sucralfato son ineficaces en el tratamiento de la GPH.47 Esto puede deberse al hecho de que algunos pacientes con PHG son hipoclorhidricos.47 la farmacoterapia más importante para la GPH implica el uso de β-bloqueantes. Dos pequeños estudios han demostrado que la disminución de la presión portal por el bloqueo β con propranolol resultó en una disminución del flujo sanguíneo gástrico.,También se ha encontrado que el Propranolol reduce el sangrado recurrente en el GPH en un pequeño ensayo no controlado49, y esto fue confirmado más tarde por un ensayo controlado aleatorizado más grande realizado por Perez-Ayuso y sus colegas.50

la somatostatina y su análogo octreotida también pueden ser un tratamiento eficaz para la GPH. Tres estudios han demostrado que la somatostatina redujo significativamente la perfusión gástrica en pacientes con GPH.,295152 también se han observado hallazgos similares en modelos animales, con la administración de octreotida previniendo PHG en ratas tratadas con tetracloruro de carbono53 y reduciendo el flujo sanguíneo gástrico en ratas con hipertensión portal inducida por ligadura de vena porta.5453 recientemente, Kouroumaliset al ha encontrado que la somatostatina puede ser eficaz en el tratamiento de pacientes con sangrado agudo asociado con PHG.En este estudio no controlado, 26 pacientes con hemorragia grave por PHG fueron tratados con octreotida o somatostatina y se detuvo la hemorragia en los 26 pacientes., Sin embargo, tres pacientes tuvieron más sangrado en el hospital y uno de estos tres requirió una gastrectomía total para continuar la hemorragia.

se ha demostrado que tanto la vasopresina como la glipresina causan una reducción en el flujo sanguíneo gástrico, pero a expensas de disminuir la oxigenación de la mucosa.2855 sin embargo, no se ha evaluado su papel en el manejo del sangrado asociado a la GPH. Los estrógenos y la progesterona han sido reportados anecdóticamente para reducir el sangrado de PHG., En un modelo animal de hipertensión portal, Paneset al encontró que la administración de estrógeno y progesterona causó una reducción en el flujo sanguíneo gástrico y las presiones portal, lo que sugiere que pueden ser útiles para prevenir o reducir el desarrollo de PHG.30

las derivaciones Portocaval se han utilizado como medio quirúrgico para controlar el sangrado asociado a la GPH. Un estudio que siguió a 12 pacientes durante hasta seis años después de la cirugía de derivación para el sangrado por GPH encontró que los 12 tenían una resolución completa de GPH sin muertes quirúrgicas y solo un paciente desarrolló encefalopatía.,56 Soin et al reportaron en ocho pacientes que no tuvieron más episodios de sangrado asociado a la GPH después de la derivación esplenorrenal.57 TIPS también está siendo empleado en el tratamiento de PHG. Sezaiet al encontró que las características endoscópicas de PHG se reducen drásticamente después de la colocación de las puntas.58 en un estudio similar, se observó una mejoría en el PHG en el 90% de los pacientes que siguieron el tratamiento TIPS para el sangrado variceal o la ascitis.7esofagectomía y gastrectomía total también se han realizado en pacientes con PHG incontrolable y sangrado variceal.,El trasplante de 59Liver en última instancia revierte la hipertensión portal y por lo tanto trata con eficacia PHG.360 otras intervenciones terapéuticas pueden estar en el horizonte. Recientemente, rebamipide, un fármaco que inhibe la función oxidativa y la adhesión de neutrófilos, se encontró que reduce la incidencia de lesiones similares a PHG que ocurren después de la embolización arterial en pacientes con carcinoma hepatocelular.61 la tabla 1 resume las terapias médicas y quirúrgicas para la GPH.,

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