Portaalin verenpaineesta gastropathy ja mahalaukun antrumin vaskulaarinen ektasia (GAVE) oireyhtymä | Gut

Portaalin verenpaineesta gastropathy

DIAGNOOSI, ESIINTYVYYS JA KLIININEN MERKITYS

diagnoosi PHG tehdään tähystyksessä. Italian Uuden Endoskooppinen Club on luokiteltu vakavuus PHG, joka perustuu läsnäolo neljä peruskoulun vaurioita: mosaiikkimainen kuvio, punainen piste vaurioita, kirsikka punaisia täpliä, ja musta-ruskea spots1 (kuva 1). Lievä PHG mahalaukun limakalvon näyttää usein punoittavat ja turpoavat käärmeennahka tai mosaiikki kuvio., Termiä scarletina on käytetty myös kuvaamaan PHG: n varhaisia muutoksia. Vaikea PHG määritellään kirsikanpunaisilla täplillä, jotka ovat tyypillisesti hyvin pörröisiä ja voivat aktiivisesti vuotaa verta tähystyksen aikana. Vuonna PHG, muutokset mahalaukun limakalvon ovat yleensä lokalisoitu silmänpohjan tai corpus vatsaan, mutta PHG-ehtoja, kuten on kuvattu muualla maha-suolikanavan, mukaan lukien peräsuolen, paksusuolen ja ohutsuolen. Guptaet alin tutkimuksessa 61%: lla 230 potilaasta, joilla oli kirroosi ja ruokatorven laskimotukos, todettiin PHG ja 14%: lla hypertensiivinen duodenopatia.,2 Tämä tutkimus myös osoitti merkittävää yhdistyksen PHG läsnäolo sekä ruokatorven ja mahalaukun laskimolaajentumat.

PHG esiintyy jopa 65% kaikki potilaat, joilla on maksakirroosi ja portaalin verenpainetauti., Noin 65-90%: lla potilaista on lievä PHG, kun taas 10-25%: lla potilaista on vaikea PHG.3 PHG: n kehittymisen todennäköisyyden uskotaan riippuvan portaalihypertension etiologiasta ja maksasairauden vakavuudesta. Kuitenkin, PHG voi esiintyä potilailla, joilla ei ole kirroosia. Sarinet al raportoi 107 portaalista hypertensiota sairastavien potilaiden kohdalla, joista 35 oli maksakirroosi, 25 oli ei-kirroottinen portaali fibroosi, 46 oli ekstrahepaattisen porttilaskimon tukos, ja kaksi oli Budd-Chiari oireyhtymä.,4 30%, joka on kehittänyt PHG yli kahden kuukauden määräajan kuluessa hoito ruokatorven laskimolaajentumat, 55% oli kirroottinen ja 15% oli joko ekstrahepaattisen porttilaskimon tukos tai ei-kirroottinen portaali fibroosi.4 laajemmassa tutkimuksessa potilaita seurattiin kahden vuoden ajan ja PHG löytyi 56% potilaista.5 PHG havaittiin 61%: lla potilaista, joilla oli kirroosi, 54% potilaista, joilla ei ollut maksakirroosia portaali fibroosi, ja 20% potilaista, joilla ekstrahepaattisen porttilaskimon tukos.,5

PHG on myös todettu olevan yleisempiä potilailla, jotka odottavat maksansiirtoa. Zamanin ja kollegoiden tutkimuksessa 6120 potilaalle tehtiin maksansiirtoa edeltävänä seulontana ylempi tähystys. Kaikki nämä potilaat olivat maksakirroosi, 34% on Lapsi, 49% Lapsi B, ja 17% Lapsi C. 6 tässä tutkimuksessa 73% potilaista oli ruokatorven laskimolaajentumat, 62% oli PHG (vakava 23%), ja mahalaukun laskimolaajentumat olivat läsnä 16%.,6 Urataet al todettiin myös korkea esiintyvyys PHG potilailla, joille tehdään transjugular intrahepaattinen portosystemic shuntti (TIPS) hoito-portaalin hypertensio liittyy verenvuotoa.7 tässä tutkimuksessa 83%: lla TIPS-hoitoa tarvitsevista potilaista oli PHG ennen toimenpidettä.

Yleensä, potilaat, joille kehittyy PHG on enemmän vakava maksasairaus, ja voitaisiin väittää, että PHG saattaa olla merkki enemmän vakavia maksasairaus potilailla, joilla on maksakirroosi. On myös arveltu, että PHG: n esiintyminen voi olla varikkovuodon ennustaja., Tutkimuksen 344 potilaat, joilla on kirroosi ja ruokatorven laskimolaajentumat, jonka Zoli ja colleagues8 tutkitaan ruokatorven ruokatorvivariksvuotojen koko, väri merkkejä, ja läsnäolo tai puuttuminen mahalaukun laskimolaajentumat tai PHG kuten ennustavat tulevaisuuden ruokatorvivariksvuotojen verenvuoto. Läsnäolo mahalaukun laskimolaajentumat ja/tai PHG oli ainoa riippumaton ennustajia ruokatorvivariksvuotojen verenvuoto. PHG on yleinen potilailla, joilla on pitkälle edennyt maksasairaus, mutta se voi toisinaan johtaa kliinisesti merkitsevään verenhukkaan.9 yhdessä tutkimuksessa PHG: n osuus oli 8% ei-variceaalisista verenvuodoista potilailla, joilla oli maksasairaus.,9 vaikka PHG: tä sairastavilla potilailla voi esiintyä melenaa, heillä esiintyy yleisemmin kroonista anemiaa, joka voi olla verensiirrosta riippuvainen.89

TEKIJÄT KEHITYKSEEN VAIKUTTAVAT PORTAALIN VERENPAINEESTA GASTROPATHY

Seuraavat lisääntynyt käyttö skleroterapian ja ryhmittelyä 1980-ja 1990-luvulla tutkimukset alkoivat raportoida yhdistyksen välillä endoskooppinen hoito laskimolaajentumat ja kehittäminen PHG. Yksi tällainen tutkimus Sarin et al totesi, että yli 52 kuukauden seurantajakson, PHG kasvoi dramaattisesti jälkeen skleroterapia.4 Tässä tutkimuksessa, 10.,5%: lla kirroosipotilaista havaittiin PHG ennen skleroterapiaa, kun taas 55%: lla oli PHG skleroterapian jälkeen. Lisäksi, läsnäolo PHG oli liittynyt enemmän vakavia maksasairaus (87% Lasten Cv 13% Lapsi) ja PHG esiintyi enemmän yleisesti maha-ruokatorven laskimolaajentumat kuin ruokatorven laskimolaajentumat yksin. PHG: n kehittymisen ja intravariaalisen paineen muutosten välillä ei kuitenkaan ollut korrelaatiota.4 Muut tutkimukset ovat myös tukeneet yhdistyksen lisääntynyt PHG jälkeen skleroterapian., Gupta et al-tutkimus osoitti PHG: n lisääntyneen selvästi kahden vuoden seurantajakson aikana skleroterapian jälkeen.2 potilaat, jotka vaaditaan skleroterapian, PHG oli läsnä 33% potilaista ennen skleroterapian verrattuna 79% jälkeen skleroterapian.

on nostettu esiin kysymys siitä, onko variceal ligaatio parempi vai huonompi kuin skleroterapia PHG: n indusoinnissa. Tässä yksi tutkimus, joka tutki tätä kysymystä, 88 kirroosipotilailla ruokatorvivariksvuotojen verenvuoto saivat joko skleroterapian tai bändi ligaatio.10 kaistan ligaatio vähensi verenvuotoa enemmän ja aiheutti vähemmän komplikaatioita., Oli kuitenkin suurempi esiintyvyys ruokatorvivariksvuotojen toistuminen ja suurempi vakavuus PHG ryhmittelyä ryhmässä verrattuna potilailla, joita hoidettiin skleroterapian.10 näiden kahden tavan välillä ei ollut eloonjäämisessä eroa. Mielenkiintoista on, että toisella tutkimuksella oli lähes täysin päinvastaiset tulokset.11 tässä tutkimuksessa, 95 potilasta hoidettiin joko skleroterapian tai bändi ligaatio, joilla on samanlaiset hinnat menestystä pidättää akuutti verenvuoto., Ryhmittelyä ryhmä tarvitaan vähemmän istuntoja hävitetty, ja ekg ja komplikaatio hinnat olivat korkeammat skleroterapian saaneiden ryhmässä. Kuitenkin ruokatorvivariksvuotojen uusiutumisriski oli korkeampi potilailla, joita hoidettiin sitomiseen, ja kehitys PHG oli lähes 10-kertainen potilailla, joilla skleroterapian vs. ryhmittelyä (20.5%v 2.3%).11 toisessa tutkimuksessa 90 potilailla, joita hoidettiin joko skleroterapian tai ryhmittelyä, jonka Houet al, todennäköisyys muuttumassa vakavuus PHG ei liity menetelmä ruokatorvivariksvuotojen tuhoutumisen.,12 ne, joille kehittyi PHG vesirokkoliitoksen jälkeen, palasivat kuitenkin lähtötilanteen PHG: n hävittämistä edeltäneelle tasolle nopeammin kuin ne, joille tehtiin skleroterapia.12Furthermore, he huomasivat, että ainoa tekijä, joka liittyy enemmän vakavia PHG, että ei palaa ennen hävittämistä taso oli sclerosant tilavuus., Kuten kasvu PHG seuraavat ruokatorvivariksvuotojen hävittäminen voi yksinkertaisesti olla seurausta kasvava vakavuus maksasairaus ajan, se näyttää tällä hetkellä kukaan ei voi varmasti päätellä, että peittäminen laskimolaajentumat todella lisää riskiä sairastua PHG tai joiden tila ruokatorvivariksvuotojen hoito kantaa suurimman riskin.

luonnonhistoriaa

PHG: n luonnonhistoriaa on käsitelty viime aikoina kahdessa laajassa tutkimuksessa.1314 ensimmäisessä tutkimuksessa yhteensä 315 italialaista kirroosipotilasta tutkittiin endoskooppisesti kuuden kuukauden välein kolmen vuoden ajan.,13 PHG oli läsnä 80% ja korreloi kesto maksasairaus, läsnäolo ja koko ruokatorven laskimolaajentumat, ja aiemmat skleroterapian. Mediaani 18 kuukauden seuranta, kirjoittajat osoittivat huomattavaa vaihtelua yli ajan kanssa heikkeneminen totesi 23%, parantaminen 23%, vaihtelu ajan 25%, ja vain 29% teki PHG pysyvän vakaana. Verenvuoto PHG oli harvinaista (akuutti verenvuoto 2,5% ja krooninen veren tappio 10,8%) ja verenvuotoon liittyvä kuolleisuus oli pienempi PHG kuin ruokatorvivariksvuotojen verenvuoto (12.5%v 39,1 prosenttia).,13 intialaisessa tutkimuksessa tarkasteltiin PHG: n luonnollista historiaa niillä potilailla, joilla oli tila de novo verrattuna niihin, jotka kehittivät PHG: n skleroterapian jälkeen.14 967 potilaat, jotka esitetään ruokatorvivariksvuotojen verenvuoto, PHG (ja/tai ANTOI) todettiin vain, 88 potilaalla (9.1%). Tuloksia verrattiin 22 potilaaseen, joilla oli aikaisemmin ollut PHG, ja 64 potilaaseen, joille kehittyi PHG vesirokon hävittämisen jälkeen. Potilaat, joilla oli aiemmin ollut PHG, etenivät todennäköisemmin (18% v 9,4%) ja saivat verenvuotoa (32% v 4,7%).,14 Jos PHG kehittyi varicealin hävittämisen jälkeen, se oli usein lievempi ja ohimenevä (korjaantuminen 44%: lla potilaista).

OPISKELIJA

Se on selvästi osoitettu, että asetus PHG on lisääntynyt alttius mahalaukun vaurioita. Erityisesti on osoitettu, että herkkyys steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden aiheuttamille vaurioille on lisääntynyt sekä ihmisillä että eläimillä tehdyissä tutkimuksissa.15-17 prostaglandiinien rooli PHG: n kehityksessä on kiistanalainen., Ihmisen tutkimukset ovat osoittaneet, lisääntynyt, vähentynyt, ja muuttumattomina, prostaglandiinien mahalaukun limakalvon katsoo, että eläinten malleja PHG yleensä näyttää vähentää prostaglandiinien.18-21 tasaisesti estäjien aiheuttama prostaglandiinien väheneminen lisää kuitenkin mahavaurioita sekä eläinmalleissa että PHG-potilailla.151618

mahalaukun perfuusiosta PHG: ssä on käyty jonkin verran keskustelua. Sekä ihmisten että eläinten PHG-malleissa mahalaukun verenvirtaus väheni joissakin tutkimuksissa151622-25, mutta lisääntyi toisissa.,26-31 on todennäköisintä, että mahalaukun kokonaisverenvirtaus mahaan lisääntyy PHG: ssä; mahalaukun verenkierron jakautumisessa voi kuitenkin tapahtua muutos. Se on ollut oletettu, että PHG on suhteellinen lasku veren virtausta limakalvolla ja lisääntynyt veren virtausta submucosa, lihas -, ja serosal kerroksia. Lisäksi on ehdotettu, että PHG on kyvyttömyys lisätä veren virtausta limakalvolla seuraavat vamma, joka voi selittää lisääntynyt alttius haitallisia aineita.,1618

mahalaukun limakalvon puolustuksessa on kuvattu muita vikoja, kuten alentunut mahalaukun limakerros.31 suurentaa seerumin gastriini on myös löydetty PHG, ja suhteellinen väheneminen päälaen solun massa on huomioitu eläinten malleja PHG.32 näyttää siltä, että Helicobacter pylori ei ole mukana tämän tautitilan patogeneesissä. Kolme tuoretta tutkimusta on osoittanut, että PHG: n esiintyminen ja vakavuus eivät riipu H pylorin esiintymisestä.,33-35

Lisääntynyt typpioksidin (NO) tuotanto on myös ollut patogeneesiin PHG3637, koska se on voimakas verisuonia laajentava, ja lisääntynyt tasot on kuvattu maksakirroosi. Erityisesti seerumin kohonneita pitoisuuksia (mitattuna nitraatti – /nitriittipitoisuuksina) ei ole kuvattu potilailla, joilla on PHG.3738 lisäksi niillä, joilla on PHG, on suurentunut induktiivinen ja konstitutiivinen ei-syntaasipitoisuus mahalaukun limakalvolla.,3738 Mielenkiintoista, Leeet al todettu, että aminoguanidine (estäjä indusoituva NO nopaliinisyntaasin) hoidon rotta malli portaalin verenpainetauti korjattu hyperdynamic liikkeeseen, joka tapahtuu portaalin verenpainetauti, mutta ei vaikuttaa kehitykseen portaalin verenpainetauti tai PHG.39 Tämä viittaa siihen, että hyperdynamic liikkeeseen, ja EI ole valmistettu kautta indusoituva NO nopaliinisyntaasin, voi pelata kriittinen rooli kehityksen PHG.

TNF-α on ollut patogeneesiin portaalin verenpainetauti liittyvät hyperdynamic liikkeeseen sekä PHG.,40 TNF-α on lukuisia tulehdusta edistävien toimien ja on liittynyt mahan ja suoliston vahinkoa. Kohonneita TNF-α on kuvattu ihmisen ja eläinten malleja PHG.40-44 rooli, että TNF-α pelaa hyperdynamic verenkiertoa näkyy läpi asetus N ja prostasykliinin.4041 Erityisesti rotta malli PHG, anti-TNF-α: aa neutraloivia vasta-aineita aiheutti vähentää mahalaukun NO nopaliinisyntaasin toimintaa ja normalisoituminen mahalaukun verenkiertoa.,4143 Talidomidi, joka estää TNF-α, on myös todettu vähentävän NO nopaliinisyntaasin tasoilla ja rotta malli portaalin verenpainetauti se vähensi sekä portaalin paineet ja vakavuus hyperdynamic liikkeeseen: kuitenkin, vaikutukset PHG ei arvioida.42

kasvutekijöiden muutokset on kuvattu myös PHG: ssä. Rotta malli PHG, Wang et al huomattava lisääntynyt ilmaus transforming growth factor α (TGF-α) ja EGF-reseptorin mahalaukun limakalvon ja nämä tasot olivat jopa erittäin koholla alueilla spontaani mahalaukun vammoja.,45 ihmisen tutkimus mahalaukun ja pohjukaissuolen koepaloja potilailla PHG ei ollut mitään muutosta TGF-α vatsassa, mutta pohjukaissuolen oli merkitty lasku EGR: n verrattuna ei-kirroottinen potilaiden ohjaus.EGR: n väheneminen saattaa lisätä pohjukaissuolihaavojen riskiä potilailla, joilla on PHG.

yhteenvetona, on lukuisia muutokset vuonna useita tulehdusvälittäjäaineiden on kuvattu PHG. Kaikkein johdonmukainen havainnot näyttävät olevan muutoksia EI tuotanto -, TNF-α, synteesi, ja herkkyys prostaglandiini-inhibition., On olemassa selvä alternations mahalaukun verenkiertoa PHG, onko tämä johtaa nousu tai lasku mahalaukun limakalvon verenkiertoa on alue, keskustelua ja jatkotutkimuksia. Näiden näennäisesti ristiriitaisten löydösten todennäköiset syyt johtuvat todennäköisesti sekä PHG: n erisuuruisuudesta että mahalaukun virtauksen mittaamisessa käytetyistä eri tekniikoista. Näillä aloilla tarvitaan lisätutkimuksia PHG: n patofysiologian määrittelemiseksi edelleen, ja lopullisena tavoitteena on kehittää uusia terapeuttisia interventioita.,

HOITO-PORTAALIN VERENPAINEESTA GASTROPATHY

– on ollut useita tutkimuksia, joissa arvioidaan sekä lääketieteelliset ja kirurgiset toimenpiteet hoitoon PHG. On selvää, että H2-salpaajat ja sukralfaatti ovat tehottomia PHG: n hoidossa.47 Tämä voi johtua siitä, että joillakin potilailla, joilla PHG ovat hypochlorhydric.PHG: n tärkein lääkehoito on β-salpaajien käyttö. Kaksi pientä tutkimukset ovat osoittaneet, että vähentämällä portaali paine β saarto propranololia johtanut siihen, vähentynyt mahalaukun verenkiertoa.,2748 Propranololi on myös todettu vähentävän toistuvia verenvuotoa PHG pieni kontrolloimaton tutkimus,49and tämä vahvistettiin myöhemmin suurempi satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, jonka Perez-Ayuso ja kollegoiden kanssa.50

somatostatiini ja sen analoginen oktreotidi voivat myös olla PHG: n tehokasta hoitoa. Kolmessa tutkimuksessa on osoitettu, että somatostatiini vähensi merkitsevästi mahalaukun perfuusiota PHG-potilailla.,295152Similar löydöksiä on havaittu myös eläinten malleja, hallinto oktreotidi estää PHG vuonna hiilitetrakloridi käsitelty rats53 ja vähentää mahalaukun verenkiertoa rotilla laskimon ligaatio aiheuttama portaalin verenpainetauti.5453 Äskettäin, Kouroumaliset al ovat havainneet, että somatostatiini voi olla tehokas hoidettaessa potilaita, joilla on akuutti verenvuoto liittyy PHG.51 tässä kontrolloimattomassa tutkimuksessa, 26 potilasta, joilla on vakava verenvuoto PHG hoidettiin joko oktreotidi tai somatostatiini ja verenvuoto pidätettiin kaikki 26 potilasta., Kuitenkin, kolme potilasta oli edelleen verenvuotoa sairaalassa ja yksi näistä kolmesta tarvitaan yhteensä gastrectomy jatkuvaa verenvuotoa.51

sekä vasopressiinin että glypressiinin on osoitettu vähentävän mahalaukun verenkiertoa, mutta heikentävän limakalvon hapetusta.2855 niiden roolia PHG: hen liittyvän verenvuodon hoidossa ei kuitenkaan ole arvioitu. Estrogeenin ja progesteronin on todettu anecdotally vähentää verenvuotoa PHG., Eläimen malli portaalin verenpainetauti, Paneset al totesi, että hallinto-estrogeeni ja progesteroni aiheuttaa vähentää mahalaukun verenkiertoa ja portaali paineet, mikä viittaa siihen, että ne voivat olla hyödyllisiä estämään tai vähentämään kehitystä PHG.30

Portocaval shuntit on käytetty kirurgisia keinoja valvoa PHG liittyvä verenvuoto. Tutkimuksessa, jossa seurattiin 12 potilasta enintään kuuden vuoden ajan sunttikirurgian jälkeen PHG-verenvuodon varalta, havaittiin, että kaikilla 12 potilaalla oli täydellinen PHG: n häviäminen ilman kirurgisia kuolemantapauksia ja vain yhdelle potilaalle kehittyi enkefalopatia.,56 Soin et al-raportoitiin kahdeksalla potilaalla, joilla splenorenal shuntin jälkeen ei esiintynyt muita PHG: hen liittyviä verenvuotoja.PHG: n hoidossa käytetään myös 57 vinkkiä. Sezaiet al havaitsi, että PHG: n endoskooppiset ominaisuudet vähenevät dramaattisesti tippien sijoittelun jälkeen.58 samanlainen tutkimus, parannus PHG oli nähnyt 90% potilaista seuraavia VINKKEJÄ hoito ruokatorvivariksvuotojen verenvuoto tai askites.7oesofagektomia ja täydellinen gastrektomia on tehty myös potilailla, joilla on hallitsematon PHG-ja vesirokkovuoto.,59liver-elinsiirto kääntää lopulta portaalin hypertension ja hoitaa siten tehokkaasti PHG: tä.360 muuta hoitotoimenpidettä saattaa olla näköpiirissä. Äskettäin, rebamipide, huume, joka estää neutrofiilien oksidatiivisen toiminto ja tarttuvuus, löytyi vähentämään PHG-kuten vaurioita, jotka tapahtuvat seuraavat valtimoiden embolisation potilailla, joilla on maksasolusyövän.61Table 1 on yhteenveto PHG: n lääketieteellisistä ja kirurgisista hoidoista.,

---