Portális hipertóniás gastropathia és gyomor-antrális vaszkuláris ektázia (GAVE) szindróma | Gut

portális hipertenzív gastropathia

diagnózis, incidencia és klinikai fontosság

a PHG diagnózisa endoszkóposan történik. Az új olasz endoszkópos Klub a PHG súlyosságát négy elemi elváltozás jelenléte alapján osztályozta: mozaikszerű mintázat, vörös pont léziók, cseresznye vörös foltok és fekete-barna foltok1 (1.ábra). Enyhe PHG-ben a gyomornyálkahártya gyakran vörösödött, ödémás, kígyóbőr vagy mozaik mintával., A scarletina kifejezést a PHG korai változásainak leírására is használták. A súlyos PHG-t a cseresznye vörös foltok határozzák meg, amelyek jellemzően nagyon széttöredezettek, és az endoszkópia során aktívan vérzik. A PHG-ben a gyomornyálkahártya változásai jellemzően a gyomor fundusára vagy corpusára lokalizálódnak, de a PHG-szerű állapotokat a gyomor-bél traktus más részein, köztük a végbélben, a vastagbélben és a vékonybélben is leírták. Egy guptaet al-val végzett vizsgálatban a cirrhosisban és nyelőcsőváltozásokban szenvedő 230 beteg 61% – ánál volt PHG, és 14% – ánál találtak portális hipertóniás duodenopathiát.,2 Ez a vizsgálat a PHG jelentős összefüggését mutatta mind a nyelőcső, mind a gyomor varices jelenlétével.

a PHG a cirrhosisban és portális hipertóniában szenvedő betegek legfeljebb 65% – ánál fordul elő., A betegek körülbelül 65-90% – ánál van enyhe PHG, míg a betegek 10-25% – ánál súlyos PHG.3 úgy gondolják, hogy a PHG kialakulásának valószínűsége függ a portális hipertónia etiológiájától és a májbetegség súlyosságától. A PHG azonban olyan betegeknél fordulhat elő, akiknek nincs cirrhosisuk. A Sarinet al 107 portális hipertóniában szenvedő betegről számolt be, akik közül 35-nél cirrhosis, 25-nél nem cirrhotikus portális fibrosis, 46-nál extrahepatikus portális véna elzáródás, kettőnél Budd-Chiari-szindróma volt.,A 30% – ból, akiknél a nyelőcső varices kezelését követő két hónap alatt PHG alakult ki, 55%-uk cirrhotikus volt, 15% – uk pedig extrahepatikus portális véna elzáródással vagy nem cirrhotikus portális fibrózissal rendelkezett.4 egy nagyobb vizsgálatban a betegeket két év alatt követték, a PHG-t pedig a betegek 56% – ánál.5 PHG-t találtak a cirrhosisban szenvedő betegek 61% – ánál, a nem cirrhotikus portális fibrosisban szenvedő betegek 54% – ánál, valamint az extrahepatikus portális véna elzáródásában szenvedő betegek 20% – ánál.,5

a PHG-t májátültetésre váró betegeknél is gyakorinak találták. A Zaman és munkatársai által végzett vizsgálatban 6120 beteg részesült felső endoszkópiában májátültetés előtti szűrésként. Ezen betegek mindegyike cirrhosisban szenvedett, 34% – uk gyermek A, 49% – uk gyermek B és 17% – uk gyermek C. 6 ebben a vizsgálatban a betegek 73% – ánál volt nyelőcső varices, 62% – uk PHG (súlyos 23% – ban), a gyomor varices pedig 16% – ban volt jelen.,6 Az Urataet al a PHG magas előfordulási gyakoriságát is észlelte transzjuguláris intrahepatikus portosystemic shunt (TIPS) terápiában szenvedő betegeknél a portális hipertóniával összefüggő vérzéshez.7 ebben a vizsgálatban a tippeket igénylő betegek 83% – ánál volt PHG az eljárás előtt.

általában azok a betegek, akiknél PHG alakul ki, súlyosabb májbetegségben szenvednek, és feltételezhető, hogy a PHG a cirrhosisban szenvedő betegek súlyosabb májbetegségének markere lehet. Azt is javasolták, hogy a PHG jelenléte a varicealis vérzés előrejelzője lehet., Zoli és kollégái 344 cirrhosisos és oesophagealis varicus beteg bevonásával végzett vizsgálat8 a nyelőcső varicealis méretét, színtüneteit, valamint a gyomor varicea vagy PHG jelenlétét vagy hiányát vizsgálta a jövőbeli varicealis vérzés előrejelzőjeként. A varicealis vérzés egyetlen független prediktora a gyomorvérzés és/vagy a PHG jelenléte volt. Nem csak a PHG gyakori előrehaladott májbetegségben szenvedő betegeknél, de alkalmanként klinikailag jelentős vérveszteséget okozhat.9 Egy vizsgálatban a PHG a nem varicealis vérzések 8%-át tette ki májbetegségben szenvedő betegeknél.,9 bár a PHG-ben szenvedő betegek jelen lehetnek a melena-val, gyakrabban fordulnak elő krónikus anaemiában, amely transzfúzió-függő lehet.89

BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK A FEJLESZTÉS PORTÁL HIPERTÓNIÁS GASTROPATHY

a Következő a fokozott használata sclerotherapia, illetve sávos az 1980-as évek 1990-es évek, tanulmányok kezdett jelentés közötti társulás az endoszkópos kezelés, visszér, valamint a fejlesztési üdvözli az európai. Az egyik ilyen tanulmány szerint Sarin et al megállapította, hogy egy 52 hónapos követési időszak alatt a PHG drámaian megnőtt a szkleroterápia után.4 Ebben a tanulmányban, 10.,A cirrhotikus betegek 5% – ánál találtak PHG-t a szkleroterápia előtt, míg 55% – uk szkleroterápiát követően PHG-vel rendelkezett. Továbbá, a jelenléte üdvözli az európai társult több súlyos májbetegsége van (87% – a Gyermek Cv 13% – a Gyermek, A) üdvözli az európai fordult elő leggyakrabban a gyomor-nyelőcső varix, mint a nyelőcső varix egyedül. A PHG kialakulása és az intravaricealis nyomás változása között azonban nem volt összefüggés.4 más tanulmány is támogatta a szkleroterápia után megnövekedett PHG társulását., A Gupta et al tanulmánya a PHG jelentős növekedését mutatta a szkleroterápia utáni kétéves követési időszak alatt.A szkleroterápiát igénylő betegek közül 2-nél a szkleroterápia előtt a betegek 33% – ánál volt jelen a PHG, szemben a szkleroterápiát követő 79% – kal.

felvetődött a kérdés, hogy a variceal ligation jobb vagy rosszabb, mint a scleroterápia a PHG indukálásában. Egy vizsgálatban, amely megvizsgálta ezt a kérdést, 88 cirrhosisos varicealis vérzéses beteg kapott szkleroterápiát vagy szalagkötést.A 10 sávos ligálás a vérzés nagyobb csökkenését és kevesebb szövődményt eredményezett., Azonban nagyobb volt a varicealis kiújulás incidenciája és a PHG súlyosságának nagyobb mértékű növekedése a sávozó csoportban, mint a szkleroterápiával kezelt betegeknél.10 nem volt különbség a túlélésben e két módszer között. Érdekes módon egy másik tanulmánynak szinte pontosan ellentétes eredményei voltak.11 ebben a vizsgálatban 95 beteget kezeltek szkleroterápiával vagy szalagkötéssel, hasonló sikerrel az akut vérzés megállításában., A sávozás csoport szükséges kevesebb ülés obliteration, rebleeding és szövődmények aránya magasabb volt a sclerotherapy kezelt csoportban. A varicealis kiújulás aránya azonban magasabb volt a ligációval kezelt betegeknél, és a PHG kialakulása majdnem 10-szer magasabb volt a szkleroterápiával kezelt betegeknél, mint a sávozás (20,5% v 2,3%).11 A Houet al által szkleroterápiával vagy sávozással kezelt 90 betegen végzett másik vizsgálatban a PHG súlyosságának megváltoztatásának valószínűsége nem kapcsolódott a varicealis obliteráció módszeréhez.,12 azok azonban, akik a variceal ligation után kifejlesztették a PHG-t, gyorsabban visszatértek a PHG kezdeti pre-eradikációs szintjére, mint azok, akik szkleroterápiában részesültek.12Furthermore, azt találták, hogy az egyetlen tényező, amely a súlyosabb PHG-hez kapcsolódik, amely nem tért vissza a felszámolás előtti szintre, a szklerozáns térfogat volt., Mivel a varicealis eradikációt követő PHG növekedése egyszerűen a májbetegség idővel növekvő súlyosságának következménye lehet, úgy tűnik, hogy jelenleg nem lehet egyértelműen arra következtetni, hogy a variceusok eltörlése valóban növeli a PHG kialakulásának kockázatát, vagy hogy a variceal kezelés melyik módja hordozza a legnagyobb kockázatot.

NATURAL HISTORY

a PHG Természettudományi története a közelmúltban két nagy tanulmányban foglalkozott.1314 az első vizsgálatban összesen 315 cirrhosisban szenvedő olasz beteg hathavonta endoszkópos vizsgálatokat végzett legfeljebb három évig.,13 A PHG 80% – ban volt jelen, és korrelált a májbetegség időtartamával, a nyelőcső varicusok jelenlétével és méretével, valamint a kórelőzményben szereplő korábbi szkleroterápiával. A 18 hónapos követés medián értékével a szerzők jelentős eltérést mutattak az idő múlásával, a romlás 23% – ban, a javulás 23% – ban, az ingadozás az idő múlásával 25% – ban, és csak 29% – ban stabil maradt a PHG. A PHG-ből származó vérzés nem gyakori volt (akut vérzés 2,5% – ban és krónikus vérvesztés 10,8% – ban), és a vérzéssel összefüggő mortalitás alacsonyabb volt a PHG esetében, mint a varicealis vérzésnél (12,5% v 39,1%).,13 egy indiai tanulmány megvizsgálta a PHG természetes történetét azokban a betegekben, akiknek állapota de novo volt, szemben azokkal, akik szkleroterápiát követően PHG-t fejlesztettek ki.A varicealis vérzésben szenvedő 967 beteg közül 14-et (és/vagy adott) csak 88 betegnél azonosítottak (9, 1%). Az eredményeket 22 olyan betegnél hasonlították össze, akik korábban PHG-vel rendelkeztek, és 64 olyan betegnél, akiknél a varicealis eradikáció után PHG alakult ki. A már meglévő PHG-ben szenvedő betegek nagyobb valószínűséggel fejlődtek (18% v 9,4%), és vérzés alakult ki (32% v 4,7%).,14 Ha a PHG a varicealis eradikáció után alakult ki, gyakran kevésbé volt súlyos és átmeneti (a betegek 44% – ánál megszűnt).

patofiziológia

egyértelműen kimutatták, hogy a PHG beállításakor fokozott érzékenység van a gyomorkárosodásra. Pontosabban, mind humán, mind állatkísérletekben fokozott érzékenységet mutattak a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek által kiváltott károsodásra.15-17 a prosztaglandinok szerepe a PHG kialakulásában ellentmondásos., A humán vizsgálatok kimutatták a prosztaglandinok emelkedett, csökkent és változatlan szintjét a gyomornyálkahártyában, míg a PHG állatmodelljei általában a prosztaglandinok csökkent szintjét mutatják.18-21 egységesen azonban a prosztaglandinok inhibitorokkal történő csökkentése fokozott gyomorkárosodást okoz mind az állati modellekben, mind a PHG-ben szenvedő betegekben.151618

volt némi vita a gyomor perfúziójáról a PHG-ben. Mind az emberi, mind az állati PHG modellekben a gyomor véráramlása csökkent egyes tanulmányokban151622 – 25, de másokban nőtt.,26-31 a legvalószínűbb, hogy a gyomor teljes véráramlása a gyomorba nő a PHG-ben; azonban a gyomor véráramlásának eloszlása megváltozhat. Feltételezték, hogy a PHG-ben a nyálkahártya véráramlásának relatív csökkenése és a submucosa, az izom és a serosalis rétegek véráramlásának növekedése figyelhető meg. Továbbá, azt javasolták, hogy a PHG van egy képtelenség, hogy növelje a vér áramlását a nyálkahártya következő sérülés, amely figyelembe veheti a fokozott érzékenység káros anyagok.,1618

a gyomor nyálkahártya-védekezésének egyéb hibáit is leírták, például csökkent gyomornyálkahártya-réteget.31 a szérum gasztrinszint emelkedését is kimutatták a PHG-ben, és a parietális sejttömeg relatív csökkenését figyelték meg a PHG állati modelljeiben.32 úgy tűnik, hogy a Helicobacter pylori nem vesz részt a betegség patogenezisében. Három friss tanulmány kimutatta, hogy a PHG jelenléte és súlyossága független a H pylori jelenlététől.,33-35

a megnövekedett nitrogén-monoxid-termelés (NO) szintén szerepet játszott a PHG3637 patogenezisében, mivel erős értágító hatású, és cirrhosisban emelkedett szinteket írtak le. Pontosabban, emelkedett szérumszinteket (nitrát/nitrit szintként mérve) nem írtak le PHG-ben szenvedő betegeknél.3738 továbbá azok, akiknek PHG-je van, megnövelték az indukálható és konstitutív szintázszintet a gyomor nyálkahártyáján belül.,3738 érdekes módon Leeet al arról számolt be, hogy az aminoguanidin (az indukálható NO-szintáz inhibitora) terápia a portális hipertónia patkánymodelljében korrigálta a portál magas vérnyomásával járó hiperdinamikus keringést, de nem befolyásolta a portális hipertónia vagy a PHG kialakulását.39 Ez arra utal, hogy a hiperdinamikus keringés, amely nem indukálható NO-szintázon keresztül keletkezik, nem játszhat kritikus szerepet a PHG kialakulásában.

a TNF-α szerepet játszott a hiperdinamikus keringéshez kapcsolódó portális hipertónia patogenezisében, valamint a PHG-ben.,A 40 TNF-α számos gyulladásgátló hatással rendelkezik, és gyomor-és bélsérüléssel jár. A TNF-α szintjének emelkedését a PHG humán és állati modelljeiben írták le.40-44 a TNF-α szerepe a HIPERDINAMIKUS keringésben úgy tűnik, hogy a NO és a prosztaciklin szabályozása révén.4041 a PHG patkánymodelljében az anti-TNF-α neutralizáló antitestek a gyomor NO-szintáz aktivitásának csökkenését és a gyomor véráramának normalizálódását okozták.,A 4143 talidomid, a TNF-α inhibitora szintén megjegyezte, hogy csökkenti a szintázszintet, és a portális hipertónia patkánymodelljében csökkentette mind a portálnyomást, mind a hiperdinamikus keringés súlyosságát: a PHG-re gyakorolt hatásokat azonban nem értékelték.42

a növekedési faktorok változásait a PHG-ben is leírták. A PHG patkánymodelljében Wang et al megjegyezte, hogy az α (TGF-α) növekedési faktor és az EGF receptor fokozott expressziója a gyomornyálkahártyában, és ezek a szintek még magasabbra emelkedtek a spontán gyomorkárosodás területén.,45 Az emberi tanulmány a gyomor -, illetve nyombélfekély biopszia a betegek üdvözli az európai nem volt változás, a TGF-α a gyomra, de a duodenum volt egy jelentős csökkenése EGAA képest nem beteg irányítani a betegeket.46 ez az EGF-csökkenés a duodenális fekélyek fokozott kockázatát jelentheti PHG-ben szenvedő betegeknél.

összefoglalva, számos gyulladásos mediátorban számos változást írtak le a PHG-ben. A legkövetkezetesebb megállapítások a termelés hiánya, a TNF-α szintézis és a prosztaglandin gátlásra való érzékenység változásai., A gyomor véráramlásának határozott váltakozása van a PHG – ben; hogy ez a gyomor nyálkahártya véráramának növekedését vagy csökkenését eredményezi-e, vita és további vizsgálat. Ezeknek a látszólag ellentmondásos eredményeknek a valószínű okai valószínűleg mind a PHG eltérő súlyosságának, mind a gyomoráramlás mérésében alkalmazott különböző technikáknak az eredménye. Ezen a területen további vizsgálatokra van szükség a PHG patofiziológiájának további meghatározásához, az új terápiás beavatkozások kidolgozásának végső céljával.,

portális hipertóniás gasztropátia kezelése

több vizsgálat is vizsgálta mind az orvosi, mind a sebészeti beavatkozásokat a PHG kezelésére. Nyilvánvaló, hogy a H2-blokkolók és a szukralfát hatástalanok a PHG kezelésében.47 ez annak a ténynek tudható be, hogy egyes PHG-ben szenvedő betegek hipoklórhidrikusak.47 A PHG legfontosabb farmakoterápiája β-blokkolók alkalmazását foglalja magában. Két kis tanulmány kimutatta, hogy a P-blokád által a propranolollal csökkentett portális nyomás csökkent gyomor véráramlást eredményezett.,2748 Propranolol is megállapították, hogy csökkenti a visszatérő vérzés PHG egy kis ellenőrizetlen vizsgálat,49és ezt később megerősítette egy nagyobb randomizált, kontrollált vizsgálat Perez-Ayuso és kollégái.50

szomatosztatin és analóg oktreotidja szintén hatásos lehet A PHG kezelésére. Három vizsgálat kimutatta, hogy a szomatosztatin jelentősen csökkentette a gyomor perfúzióját PHG-ben szenvedő betegeknél.,295152Similar megállapítások is megjegyezte, állati modellek, a közigazgatás, oktreotid megakadályozza üdvözli az európai szén-tetraklorid kezelt rats53, illetve csökkenti a gyomor a vér áramlását a patkányok a portális véna lekötés okozta, portalis hypertensio.5453 a közelmúltban a Kouroumaliset al megállapította, hogy a szomatosztatin hatékony lehet A PHG-vel járó akut vérzésben szenvedő betegek kezelésében.51 ebben A kontrollált tanulmány, 26 betegek súlyos vérzés üdvözli az európai kezeltek vagy oktreotid vagy a szomatosztatin, vérzés-ben letartóztatták, mind a 26 betegek., Három betegnél azonban további vérzés következett be a kórházban, és e három közül az egyiknek teljes gastrectomiára volt szüksége a folyamatos vérzéshez.51

kimutatták, hogy mind a vazopresszin, mind a glypressin csökkenti a gyomor véráramát, de a nyálkahártya oxigénellátásának csökkenése miatt.2855 a PHG-vel összefüggő vérzés kezelésében betöltött szerepüket azonban nem vizsgálták. Az ösztrogén-és progeszteronszint csökkentéséről anekdotálisan számoltak be., A portális hipertónia állatmodelljében a Paneset al megállapította, hogy az ösztrogén és a progeszteron alkalmazása csökkentette a gyomor véráramát és a portális nyomást, ami arra utal, hogy hasznosak lehetnek a PHG kialakulásának megelőzésében vagy csökkentésében.30

a Portocaval shunts-t a PHG-vel összefüggő vérzés elleni védekezés sebészeti eszközeként alkalmazták. Egy vizsgálat, amely 12 beteget követett legfeljebb hat évig a PHG-vérzés shunt-műtétje után, megállapította, hogy mind a 12-nek teljes volt a PHG felbontása, sebészeti halálesetek nélkül, és csak egy betegnél alakult ki encephalopathia.,56 Soin et al nyolc olyan betegről számolt be, akiknél a splenorenal shunt után nem fordult elő további PHG-s vérzés.57 tippeket is alkalmaznak a PHG kezelésében. Sezaiet al megállapította, hogy a PHG endoszkópos jellemzői drámaian csökkennek a tippek elhelyezését követően.58 egy hasonló vizsgálatban a betegek 90% – ánál figyeltek meg javulást a PHG-ben a varicealis vérzés vagy ascites tippek terápiáját követően.7oesophagectomiát és total gastrectomiát is végeztek kontrollálhatatlan PHG és varicealis vérzésben szenvedő betegeken.,59A májátültetés végül megfordítja a portál magas vérnyomását, ezért hatékonyan kezeli a PHG-t.360 egyéb terápiás beavatkozás lehet a láthatáron. Nemrégiben kiderült, hogy a rebamipid, amely gátolja a neutrofil oxidatív funkciót és adhéziót, csökkenti a PHG-szerű elváltozások előfordulását, amelyek az artériás embolizációt követően jelentkeznek hepatocelluláris karcinómában szenvedő betegeknél.A 61TABLE 1 összefoglalja a PHG orvosi és sebészeti terápiáit.,

---