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Patofisiologia
La miastenia grave è una condizione auto-immune (reazione di ipersensibilità di tipo II), con conseguente produzione di auto-anticorpi contro i recettori ACh, alla giunzione neuromuscolare. Gli anticorpi contro i recettori ACh riducono la disponibilità di recettori ACh a ACh endogeni. Ciò impedisce il potenziale della piastra terminale e la contrazione muscolare., Di conseguenza, sintomi come la debolezza muscolare non sono una sorpresa, specialmente nel muscolo extra-oculare, poiché questi muscoli sono in uso costante e hanno una densità inferiore di recettori ACh. I pazienti possono anche avere difficoltà a masticare e debolezza degli arti. Questi sintomi peggiorano con l’uso e il progresso durante il giorno, come l’ACh nella fessura pre-sinaptica ottiene impoverito e insufficiente per competere con gli anticorpi del recettore ACh., MG viene diagnosticata cercando gli anticorpi del recettore ACh (80% al 90% di sensibilità), o nei casi in cui il sospetto clinico è alto, ma gli anticorpi del recettore ACh sono negativi (MG sieronegativi), la chinasi specifica anti-muscolare (MuSK) può aiutare a fare la diagnosi.
Studi neurofisiologici come la stimolazione nervosa ripetitiva supramassimale (RNS) del nervo periferico a 3Hz e l’elettromiografia a nervo singolo possono anche essere utilizzati per la diagnosi, ma non sono specifici per MG. Tuttavia, un decremento del 10% su RNS è considerato coerente con MG., Circa il 10% dei pazienti con MG autoimmune ha un timoma. Il trattamento in MG è diretto ad aumentare i livelli di ACh nella fessura sinaptica usando inibitori dell’ACh esterasi che impediscono la rottura di ACh nella fessura sinaptica e superano gli anticorpi. Esempi di inibitori dell’ACh esterasi includono neostigmina o piridostigmina, edrophonium e fisostigmina., Edrophonium non è usato clinicamente per il trattamento di MG, perché è un inibitore molto breve durata d’azione dell’ACh esterasi, ma può essere usato per aiutare nella diagnosi di MG se il sintomo del muscolo e della debolezza extra-oculare si attenua sopra la somministrazione. Anche la fisostigmina non viene utilizzata perché è un’ammina terziaria liposolubile che attraversa la barriera emato-encefalica. L’altra gestione medica di MG comprende l’uso degli steroidi (prednisone) e degli agenti steroide-risparmiatori (azatioprina, ciclofosfamide, tacrolimus, o micofenolato)., Rituximab, un anticorpo monoclonale anti-CD20 delle cellule B può essere utilizzato in pazienti refrattari, specialmente con muschio. Le complicazioni di MG comprendono le fiammate acute delle crisi miasteniche in cui il paziente sviluppa la debolezza muscolare acuta ed il coinvolgimento respiratorio. Questi pazienti sono gestiti con immunoglobuline IV, che legano gli auto-anticorpi, o plasmaferesi, che rimuovono gli autoanticorpi dal sangue. I pazienti con crisi respiratoria possono anche richiedere un supporto ventilatorio.,
LES è una condizione auto-immune causata da anticorpi contro i canali del calcio voltaggio-dipendenti sulla membrana pre-sinaptica. Ciò impedisce a Ca di entrare nel terminale nervoso e innescare la fusione delle vescicole ACh con la membrana sinaptica. Di conseguenza, essenzialmente impedisce il rilascio di ACh nella fessura sinaptica ed infine impedisce la contrazione del muscolo. Circa il 50% dei pazienti con LES ha un carcinoma polmonare a piccole cellule. Il fumo aumenta notevolmente questo rischio. LES è sottoclassificato in due sottogruppi principali: LES con carcinoma polmonare a piccole cellule e LES senza carcinoma polmonare a piccole cellule., LES senza carcinoma polmonare a piccole cellule è significativamente associato con HLA-B8 (HLA – classe I), e HLA-DR3 e-DQ2 (HLA-classe II). Questi pazienti possono avere un aumento dell ‘ incidenza di altre malattie autoimmuni. LES con carcinoma polmonare non ha alcuna relazione con HLA. I sintomi di LES sono simili a MG. Tuttavia, in LES, i muscoli degli arti prossimali sono coinvolti e i riflessi tendinei sono depressi. La debolezza migliora con l’uso., Questo perché, con ripetuti tentativi di contrazione muscolare, un gradiente di calcio si accumula al di fuori del canale Ca presinaptico, che alla fine consente al calcio endogeno di superare gli auto-anticorpi, e questo innesca il rilascio di ACh nella fessura sinaptica. L’ottanta percento dei pazienti LES lamenta debolezza muscolare prossimale in entrambe le braccia e le gambe. I muscoli orofaringei e oculari sono leggermente colpiti, quindi possono essere presenti anche ptosi palpebrale e lieve diplopia. Possono essere osservati sintomi autonomici come secchezza delle fauci, stitichezza, impotenza nei maschi e ipotensione posturale., La triade di debolezza muscolare prossimale, riflessi depressi e disfunzione autonomica aiutano a fare la diagnosi.
Simile al MG, LES può essere diagnosticata cercando gli anticorpi. Tuttavia, quando viene diagnosticata la LES, il problema più urgente è che si tratta di una sindrome paraneoplastica e può essere un segno di una malignità sottostante, il più delle volte il cancro polmonare a piccole cellule (dal 50% al 70%). Il trattamento di LES include affrontare la causa sottostante. Sfortunatamente, poiché è associato al cancro del polmone a piccole cellule, la cura è altamente improbabile., Per il trattamento sintomatico possono essere utilizzati guanidina, aminopiridine o inibitori dell’acetilcolinesterasi. L’amifampridina (3,4-diaminopiridina) viene utilizzata per migliorare significativamente la forza muscolare. Le aminopiridine bloccano i canali presinaptici voltaggio-dipendenti del potassio e quindi estendono la durata del potenziale d’azione presinaptico. Altre terapie come lo scambio di plasma possono essere utilizzate per esaurire gli autoanticorpi sierici. Può essere utilizzata anche la soppressione immunitaria con steroidi o agenti risparmiatori di steroidi (azatioprina, micofenolato mofetile) o metotrexato.,
Il botulismo è una sindrome potenzialmente fatale di paralisi diffusa e flaccida causata dal Clostridium botulinum, un batterio anaerobico gram-positivo che forma spore. Clostridium botulinum produce sette tipi di neurotossine antigenicamente distinte, da A a G. Le tossine botuliniche B, D, F e G agiscono sulla sinaptobrevina e la tossina botulinica C agisce sulla sintaxina. Le tossine botuliniche A e B agiscono su SNAP-25., Queste tossine attaccano le proteine sinaptobrevina, SNAP-25 e syntaxin essenziali per l’attracco e la fusione di SVs alle zone attive e quindi il rilascio di ACh nella fessura sinaptica, con conseguente paralisi flaccida reversibile. Il botulismo può verificarsi a causa dell’ingestione di cibo contaminato da spore o tossine (cibo in scatola) di C. botulinum. Provoca nausea, vomito, visione offuscata, diplopia e paralisi flaccida discendente. Nei casi più gravi, la paralisi bulbare e l’insufficienza respiratoria possono verificarsi rapidamente. Nei neonati, il botulismo può verificarsi a causa dell’ingestione di miele contaminato da spore di C., botulinica. Le tossine sono prodotte all’interno del tratto gastrointestinale di neonati e neonati presenti con costipazione, alimentazione debole, pianto debole e paralisi flaccida. Il botulismo può anche verificarsi a causa della contaminazione di una ferita con polvere contenente spore di C. botulinum. La storia, la presentazione clinica e l’individuazione della tossina botulinica e la presenza di spore di botulino C. nel siero, nelle feci, nel contenuto gastrointestinale o negli essudati della ferita costituiscono la base della diagnosi. Il trattamento viene effettuato somministrando antitossina. La somministrazione precoce di antitossina diminuisce la mortalità e accorcia il decorso della malattia., I pazienti possono richiedere periodi prolungati di ventilazione.