Ipocalcemia

Febbraio 23, 2021 admin 0 Comments

Sei sicuro che il paziente abbia ipocalcemia?

Sintomi

La maggior parte dei pazienti con ipocalcemia sono asintomatici, in particolare in ambito ambulatoriale. L’ipocalcemia sintomatica si verifica più comunemente in un ambiente ospedaliero con calcio ionizzato sierico inferiore a 4,3 mg / dL o concentrazione di calcio totale sierica inferiore a 7,0 mg/dL . Tuttavia, la presenza e l’entità dei sintomi dipende dalla rapidità di insorgenza dell’ipocalcemia e dal grado di ipocalcemia., I pazienti con ipocalcemia cronica possono essere asintomatici nonostante bassi livelli di calcio, mentre un paziente che era stato ipercalcemico per qualche tempo può manifestare sintomi di ipocalcemia a causa di un rapido calo dei livelli di calcio nel range di bassa normalità (cioè dopo paratiroidectomia).

L’ipocalcemia, in particolare in combinazione con l’alcalosi, aumenta l’irritabilità neuromuscolare. Ciò si manifesta più comunemente come intorpidimento e formicolio, in particolare delle estremità distali o come parestesie circumorali. Crampi muscolari, spasmi o rigidità possono anche essere segni di ipocalcemia., I sintomi più gravi includono laringospasmo, broncospasmo o convulsioni.

Alterata funzione del sistema nervoso centrale, che vanno da stanchezza generalizzata e depressione a confusione, delerio o coma, possono anche essere manifestazioni di ipocalcemia acuta

Segni

I risultati fisici che classicamente dimostrano una maggiore irritabilità neuromuscolare dovuta all’ipocalcemia sono il segno di Trousseau e il segno di Chvostek. Il segno di Trousseau si verifica quando si gonfia una cuffia della pressione sanguigna sopra la pressione sistolica per tre minuti precipita lo spasmo carpale., Il segno di Chvostek si verifica quando uno spasmo momentaneo dei muscoli facciali ipsilaterali o spasmi del labbro superiore viene provocato toccando il nervo facciale anteriore al lobo dell’orecchio e appena sotto l’arco zigomatico.

Il caratteristico risultato elettrocardiografico nell’ipocalcemia è un QTc prolungato. Cardiomiopatia o insufficienza cardiaca congestizia possono raramente derivare da ipocalcemia prolungata.

Il papilledema può raramente derivare da ipocalcemia di qualsiasi causa.,

L’ipocalcemia di lunga data dovuta all’ipoparatiroidismo può causare calcificazione dei gangli della base e altre calcificazioni intracerebrali, cataratta, manifestazioni dermatologiche tra cui pelle secca, gonfia e capelli grossolani, fragili e radi. L’ipoparatiroidismo congenito può essere associato ad anomalie dentali come l’ipoplasia dentale e l’osteosclerosi.

L’ipocalcemia dovuta a grave carenza di vitamina D nei bambini si presenta come rachitismo con deformità incurvate degli arti inferiori. Negli adulti, può presentarsi come osteomalacia con fratture atraumatiche.,

Risultati di laboratorio chiave

L’ipocalcemia è definita come una concentrazione di calcio ionizzato al di sotto del limite inferiore del range di normalità (generalmente inferiore a 4,0-4,8 mg/dL ). È il livello di calcio ionizzato che è un fattore critico in numerose funzioni intracellulari ed extracellulari ed è responsabile dei sintomi dell’ipocalcemia. Pertanto, una misurazione accurata del livello di calcio ionizzato è la migliore valutazione dell’ipocalcemia., Tuttavia, il calcio ionizzato è instabile, quindi il campione deve essere trasferito su ghiaccio con misurazione di laboratorio da eseguire il prima possibile dopo il prelievo del campione.

In realtà, la valutazione iniziale per l’ipocalcemia di solito consiste in un livello di calcio sierico totale come parte di un pannello di chimica generale. Ci sono diverse condizioni in cui il livello di calcio sierico può essere un povero riflesso del calcio ionizzato. Una situazione comune è l’ipoalbuminemia., Poiché una parte significativa di calcio circola legata all’albumina, bassi livelli di albumina sierica possono causare un basso calcio totale sierico nonostante i normali livelli di calcio ionizzato. Una correzione comunemente utilizzata per l’ipoalbuminemia viene eseguita con la seguente formula:

Livello di calcio totale aggiustato = livello di calcio totale misurato in mg/dL +

Questo livello di calcio totale aggiustato deve essere confrontato con l’intervallo normale per il calcio totale sierico.

Altri fattori tra cui il pH e le sostanze circolanti come il citrato (es., dopo una trasfusione), fosfato e paraproteine possono anche influenzare il calcio totale sierico. Pertanto, un siero di calcio ionizzato dovrebbe essere fatto per confermare la diagnosi prima di perseguire un ampio workup per quanto riguarda l’eziologia di ipocalcemia.

Sensibilità e specificità dei segni di Trousseau e Chvostek

In un piccolo studio, il segno di Trousseau è risultato positivo nel 94% dei pazienti con ipocalcemia confermata biochimicamente e nell ‘ 1% dei pazienti con normocalcemia., Il segno di Chvostek è meno sensibile e specifico del segno di Trousseau; è negativo nel 29% delle persone con ipocalcemia e positivo fino al 10% delle persone con calcio normale.

Cos’altro potrebbe avere il paziente?

Eziologie di ipocalcemia

L’ormone paratiroideo (PTH) – mediato

L’ipoparatiroidismo è più comunemente il risultato di un intervento chirurgico paratiroideo o tiroideo durante il quale la maggior parte o tutto il tessuto paratiroideo funzionante è stato rimosso o danneggiato., I pazienti con ipoparatiroidismo post-chirurgico hanno maggiori probabilità di essere sintomatici se erano carenti di vitamina D o ipercalcemici prima dell’intervento. La prossima causa più comune di ipoparatiroidismo è l’ipoparatiroidismo autoimmune, che può essere una carenza isolata o combinata con altre carenze endocrine. Altre cause di ipoparatiroidismo includono disturbi genetici della biosintesi dell’ormone paratiroideo o sviluppo della ghiandola paratiroidea, distruzione indotta da radiazioni del tessuto paratiroideo o cause infiltrative tra cui sovraccarico di ferro, malattia di Wilson o infiltrazione metastatica.,
“sindrome ossea affamata” o tetania di ricalcificazione si verifica dopo paratiroidectomia per iperparatiroidismo, in particolare nei pazienti con carenza di vitamina D preoperatoria. Può verificarsi in pazienti con e senza ipoparatiroidismo post-operatorio. La sindrome ossea affamata è dovuta all’intenso assorbimento scheletrico di calcio e fosfato dopo la caduta acuta del PTH. Il paziente può richiedere grandi dosi di metaboliti di calcio e vitamina D per settimane.
L’ipomagnesemia può causare ipocalcemia attraverso una diminuzione della produzione di PTH o resistenza all’azione del PTH., Può essere correlato a perdite gastrointestinali, stati renali di spreco di magnesio come la sindrome di Gitelman o indotti da farmaci come cisplatino, diuretici, aminoglicosidi o amfotericina. L’ipomagnesiemia può anche essere correlata all’assunzione nutrizionale inadeguata di magnesio, come nell’alcolismo.
L’ipermagnesemia può anche causare una produzione inadeguata di PTH. È più comunemente correlato all’uso di farmaci contenenti magnesio, in particolare nei pazienti con malattia renale cronica.,
La resistenza al PTH, o pseudoipoparatiroidismo, si verifica quando le mutazioni genetiche causano una risposta smussata al PTH, con conseguente ipocalcemia e iperfosfatemia in assenza di carenza di vitamina D. La forma classica di resistenza PTH è visto in osteodistrofia ereditaria di Albright, anche se ci sono altri tipi ereditari e sporadici di pseudoipoparatiroidismo che non hanno i risultati fisici associati o disturbi endocrini di Albright.,

Mediata dalla vitamina D

La carenza di vitamina D è la causa più comune di ipocalcemia asintomatica, ma può precipitare i sintomi di ipocalcemia in pazienti con altre eziologie coesistenti. La carenza di vitamina D può essere causata da carenza nutrizionale, malassorbimento, mancanza di esposizione al sole, malattia epatica allo stadio terminale o malattia renale cronica. Sebbene la carenza di vitamina D sia comune, l’ipocalcemia non si verifica nella maggior parte dei pazienti con carenza di vitamina D. Bassi livelli di calcio ionizzato si verificano generalmente solo in pazienti con carenza di vitamina D grave e di lunga data.,
La resistenza alla vitamina D (rachitismo dipendente dalla vitamina D) è una rara causa di ipocalcemia diagnosticata nella prima infanzia. Questi pazienti devono essere trattati con alte dosi di calcitriolo per tutta la vita.
I farmaci che possono causare carenza di vitamina D o resistenza includono fenitoina, fenobarbital, carbamazepina, isoniazide, teofillina e rifampicina. Questi farmaci inducono il citocromo P450, che causa un aumento della degradazione della vitamina D.,

Altro

L’iperfosfatemia dovuta a insufficienza renale, eccesso di assorbimento da integratori orali o clisteri o massiccio rilascio di fosfato da lisi tumorale o lesioni da schiacciamento può causare bassi livelli di calcio circolanti a causa della precipitazione di sali di fosfato di calcio nei tessuti molli o in altre aree del corpo.
I farmaci che possono causare ipocalcemia includono foscarnet, cinacalcet e fluoro., Gli inibitori del riassorbimento osseo come i bifosfonati (in particolare somministrati per via endovenosa) o la calcitonina possono causare ipocalcemia soprattutto nei pazienti con insufficienza o carenza di vitamina D.
I chelanti del calcio come l’acido etilendiamminotetraacetico (EDTA) o il citrato possono anche causare ipocalcemia. Il citrato in particolare dovrebbe essere considerato come causa di ipocalcemia dopo trasfusione di sangue o plasma di grandi volumi.,
Il malassorbimento di calcio in pazienti con basso acido gastrico o altre condizioni malassorbenti e un’assunzione dietetica estremamente bassa di calcio sono rare cause di ipocalcemia.
Le metastasi ossee osteoblastiche possono causare ipocalcemia poiché il calcio si deposita nelle lesioni osteoblastiche.
La malattia critica acuta è spesso associata a ipocalcemia. Di solito è multifattoriale e correlato a cattiva alimentazione, carenza di vitamina D, anomalie acido-base, insufficienza renale e altre cause.,
La pancreatite acuta può causare ipocalcemia acuta a causa della precipitazione di sali contenenti calcio nel tessuto pancreatico infiammato. L’ipocalcemia è spesso correlata alla gravità della malattia.

Diagnosi differenziale

Risultati di Pseudoipocalcemia quando le sostanze interferiscono con il test di laboratorio per il calcio totale. I sali di gadolinio negli agenti di contrasto per imaging a risonanza magnetica (MRI), in particolare nei pazienti con insufficienza renale, sono la causa più comune di pseudoipocalcemia, che non causa sintomi di ipocalcemia., I livelli totali di calcio sembreranno essere bassi in questi pazienti a causa della natura del test di calcio. Tuttavia, i livelli di calcio ionizzati saranno normali.

Altre cause di encefalopatia tossico-metabolica devono essere considerate nella diagnosi differenziale per i pazienti che presentano tetania, in particolare se i livelli di calcio ionizzato sono stati stabili e nel range di normalità., Alcune di queste cause includono ipossia / ischemia, ipoglicemia, altre anomalie elettrolitiche (ipo o ipernatriemia particolarmente acuta), uremia, insufficienza epatica, intossicazioni (con sedativi, agenti anticolinergici, salicilati e numerosi altri farmaci), anomalie acido – base o infezioni.

Test chiave di laboratorio e di imaging

Calcio sierico – Un livello totale di calcio sierico deve essere misurato in qualsiasi paziente in cui si sospetti ipocalcemia., Per correggere l’ipoalbuminemia, il livello di calcio totale aggiustatodovrebbe essere confrontato con l’intervallo di riferimento per il livello di calcio totale. In condizioni in cui altre sostanze possono influenzare il calcio totale e in pazienti acutamente malati, il calcio ionizzato può determinare con maggiore precisione se il paziente è ipocalcemico.
Albumina-Poiché una percentuale significativa di calcio circolante è legata all’albumina, nei pazienti con livelli di calcio anormali deve essere calcolato un livello di calcio totale aggiustato.,
Calcio ionizzato-Normalmente circa il 50% del calcio circolante è la forma ionizzata biologicamente attiva; il resto è legato a proteine o anioni. Un calcio ionizzato accuratamente misurato è fondamentale per fare la diagnosi di ipocalcemia, in particolare nell’ambito ospedaliero acuto. È necessario un calcio ionizzato per escludere la pseudoipocalcemia nei pazienti con malattia renale cronica che hanno recentemente ricevuto un contrasto RM contenente gadolinio.
Magnesio-Entrambi i livelli di magnesio bassi ed elevati possono contribuire all’ipocalcemia.,
Fosfato – Livelli elevati di fosfato sono attesi quando l’iperfosfatemia causa ipocalcemia dovuta alla precipitazione di sali di fosfato di calcio. I livelli di fosfato sono particolarmente utili quando si differenziano l’ipoparatiroidismo (in cui i livelli di fosfato sono alti o alti-normali) e la sindrome ossea affamata (in cui i livelli di fosfato sono bassi a causa della remineralizzazione scheletrica).
Siero PTH intatto – La misurazione del PTH intatto è necessaria quando si differenziano le eziologie dell’ipocalcemia. Nell’ipoparatiroidismo, i livelli di PTH sono bassi., I pazienti con ipomagnesiemia hanno livelli di PTH impropriamente bassi a normali nell’ambito dell’ipocalcemia. Al contrario, il PTH è elevato in carenza o resistenza di vitamina D, malattia renale cronica, sindrome ossea affamata e resistenza al PTH.
25 idrossi vitamina D-Questo metabolita della vitamina D è il miglior riflesso delle riserve di vitamina D e viene utilizzato per valutare l’insufficienza di vitamina D (livelli tra 20 e 30 ng/ ml ) e la carenza di vitamina D (meno di 20 ng/ml ).,
Creatinina-La malattia renale cronica può causare carenza di vitamina D e la malattia renale sia acuta che cronica può essere associata a iperfosfatemia.

Altri test che possono rivelarsi utili Diagnosticamente

24 ore urinaria calcio – Elevato calcio urinario è visto in ipoparatiroidismo, con gli aumenti più estremi nei pazienti con ipoparatiroidismo autosomico-dominante. Il calcio urinario è a basso contenuto di carenza di vitamina D con iperparatiroidismo secondario.,
24 ore di magnesio urinario-Un magnesio urinario significativamente elevato suggerisce lo spreco di magnesio renale rispetto alle perdite gastrointestinali.
Fosfatasi alcalina-La fosfatasi alcalina può essere elevata nelle metastasi ossee o nell’osteomalacia a causa della carenza di vitamina D.
1,25 diidrossi vitamina D-I livelli di vitamina D attivata non sono generalmente necessari nella valutazione iniziale dell’ipocalcemia.
Il sequenziamento genico o altri test specializzati possono essere utilizzati per diagnosticare la causa dell’ipoparatiroidismo in alcuni casi., Il rinvio a un endocrinologo o genetista è indicato se il sospetto per una causa genetica di ipoparatiroidismo è alto.

Gestione e trattamento della malattia

Approccio al trattamento

La gravità, i sintomi e la causa dell’ipocalcemia devono essere presi in considerazione nel determinare il trattamento. A breve termine, l’obiettivo della terapia è quello di ridurre l’irritabilità neuromuscolare e quindi alleviare i sintomi., Il trattamento urgente compreso il calcio endovenoso è indicato se il paziente sta avvertendo i sintomi severi quali le convulsioni, la tetania severa, il laringospasmo, il broncospasmo, lo stato mentale alterato o le anomalie dell’elettrocardiogramma (EKG), anche se il livello di calcio sierico è soltanto leggermente ridotto. Un bolo di calcio per via endovenosa aumenterà il calcio sierico per 2-3 ore, quindi i pazienti con ipocalcemia dovrebbero anche essere avviati a un trattamento più duraturo.

Le infusioni di calcio per via endovenosa sono spesso utilizzate per pazienti con livelli di calcio aggiustati inferiori a 7,0-7,5 mg / dL , anche se sono asintomatici., Una volta che i sintomi del paziente si sono risolti e i livelli di calcio sono stabili nella parte inferiore del range di normalità, l’infusione di calcio può essere gradualmente ridotta nell’arco di 24-48 ore mentre il calcio orale e la vitamina D sono iniziati e titolati. I farmaci orali possono essere usati come trattamento iniziale per ipocalcemia cronica, asintomatica e lieve. Quando si inizia un regime orale iniziale, il calcio sierico, il fosfato e la creatinina devono essere misurati ogni settimana o mese.,

La forma attiva della vitamina D, il calcitriolo (1,25 diidrossi vitamina D), aiuta a mantenere un normale calcio sierico aumentando l’assorbimento gastrointestinale del calcio intestinale e del fosforo, promuovendo il riassorbimento osseo del calcio e aumentando il riassorbimento tubulare del calcio renale. I pazienti con insufficienza o carenza di vitamina D devono ricevere la sostituzione della vitamina D con ergocalciferolo o colecalciferolo., I pazienti con insufficienza renale o ipoparatiroidismo non sono in grado di attivare la vitamina D e richiederanno la somministrazione di calcitriolo (1,25 diidrossi vitamina D) per trattare l’ipocalcemia.

Gli obiettivi a lungo termine del trattamento dell’ipocalcemia sono di guarire le ossa demineralizzate, di mantenere un livello accettabile di calcio nel range di bassa normalità e di evitare complicazioni di sovratrattamento come ipercalciuria, disfunzione renale, nefrolitiasi e nefrocalcinosi. Poiché il trattamento in eccesso può essere tossico, il trattamento deve essere adattato alla durata prevista dell’ipocalcemia., Ad esempio, i pazienti con ipoparatiroidismo autoimmune permanente richiederanno un trattamento indefinitamente mentre i pazienti con ipoparatiroidismo post-operatorio transitorio dovrebbero mantenere l’equilibrio del calcio senza terapia dopo un certo tempo.

I pazienti con ipoparatiroidismo cronico non hanno una regolazione del calcio correlata al PTH e richiedono uno stretto monitoraggio per garantire un adeguato trattamento dell’ipocalcemia senza sovratrattamento. Si prega di consultare la sezione intitolata “Aggiustare il trattamento nei pazienti con ipoparatiroidismo” per maggiori dettagli.,

Terapia urgente

Boli di calcio per via endovenosa

Boli di calcio per via endovenosa devono essere utilizzati se il paziente presenta sintomi gravi. Tuttavia, il calcio endovenoso irrita le vene e può causare necrosi se stravaso, quindi è preferibile un buon accesso endovenoso, preferibilmente attraverso una vena centrale.

Il gluconato di calcio è più comunemente usato, poiché è meno irritante per le vene rispetto al citrato di calcio. Il gluconato di calcio contiene 93 mg di calcio elementare in 10 ml di una soluzione al 10%., Una fiala da 10 ml, diluita in 50-100 mL di D5, deve essere infusa per dieci minuti per trattare i sintomi emergenti. Questa dose può essere ripetuta una o due volte di più, se necessario. Poiché possono verificarsi aritmie con correzione rapida, si raccomanda un monitoraggio clinico e cardiaco continuo. L’effetto del gluconato di calcio sul calcio sierico inizia a svanire dopo due ore, quindi sarà necessaria un’infusione continua per i pazienti con grave ipocalcemia.

Il cloruro di calcio contiene 270 mg di calcio elementare in 10 ml di una soluzione al 10%., Poiché contiene più calcio elementare del gluconato di calcio, aumenta il calcio sierico più rapidamente. Tuttavia, irrita le vene più del gluconato di calcio, quindi non dovrebbe essere usato per infusioni prolungate.

Infusione di calcio

Poiché un bolo di calcio per via endovenosa non avrà un effetto prolungato, di solito è necessaria un’infusione continua. Il gluconato di calcio è preferito rispetto al cloruro di calcio, che è eccessivamente irritante per le vene.,

Un’infusione di gluconato di calcio viene effettuata aggiungendo dieci fiale di gluconato di calcio al 10% a 900 mL D5W, risultando in una concentrazione di 1 mg di calcio elementare per mL di soluzione. Questo deve essere somministrato ad una velocità iniziale di 1-3 mg / kg/ora. A questo ritmo, il calcio sierico dovrebbe aumentare di 1,2-2 mg / dL in 4-6 ore. Al fine di monitorare la terapia, i livelli di calcio ionizzato devono essere misurati ogni 1-2 ore con un aggiustamento della velocità di infusione come indicato per aumentare il calcio all’estremità inferiore del range di normalità.,

Quando le condizioni del paziente e i livelli di calcio sono rimasti stabili a una velocità di infusione costante, i livelli di calcio possono essere misurati ogni 6-8 ore. Se i sintomi si ripresentano, il calcio ionizzato deve essere ripetuto immediatamente poiché potrebbe essere necessario aumentare la velocità di infusione. L’infusione di calcio può essere somministrata per 1-3 giorni per mantenere il calcio sierico e ridurre al minimo i sintomi fino a quando la terapia orale è efficace. I pazienti con sindrome ossea affamata possono richiedere una sostituzione aggressiva del calcio per periodi più lunghi rispetto ai pazienti con ipoparatiroidismo transitorio., L’infusione di calcio può essere gradualmente ridotta per 1-2 giorni man mano che l’integrazione orale di calcio e vitamina D aumenta.

Vitamina D

Il calcitriolo (1,25 diidrossi vitamina D) è il metabolita della vitamina D più attivo. Non richiede idrossilazione nel fegato o nel rene e ha un rapido inizio d’azione. Poiché potrebbe essere necessario del tempo per determinare i livelli di PTH e vitamina D, è prudente trattare un paziente con grave ipocalcemia e possibile ipoparatiroidismo o carenza di vitamina D con calcitriolo in aggiunta al calcio., Se il paziente è successivamente determinato ad avere una carenza di vitamina D senza ipoparatiroidismo o insufficienza renale, il trattamento può essere cambiato in ergocalciferolo (vedere “Terapia di mantenimento/ ambulatoriale”). La dose iniziale di calcitriolo è 0,25 mcg per via endovenosa (IV) 1-2 volte al giorno.

Terapia di mantenimento/ambulatoriale

Calcio orale

Una volta che il paziente è in grado di tollerare i farmaci orali e i sintomi sono controllati, si può iniziare la sostituzione orale di calcio e vitamina D. Le dosi iniziali tipiche sono 1-2 grammi di calcio elementare diviso due volte o tre volte al giorno., Le dosi possono avere bisogno di essere aggiustate basate sulla tolleranza, sulla conformità e sugli obiettivi del trattamento.

Il carbonato di calcio contiene circa il 40% di calcio elementare in peso (1250 mg di carbonato di calcio = 500 mg di calcio elementare). Il carbonato di calcio è meglio assorbito in un ambiente acido, quindi deve essere somministrato con i pasti e non deve essere prescritto per i pazienti con inibitori della pompa protonica. I principali effetti collaterali sono gastrointestinali, in particolare costipazione.

Il citrato di calcio contiene circa il 21% di calcio elementare in peso., È preferibile al carbonato di calcio nei pazienti con acloridria, nei pazienti in terapia con inibitori della pompa protonica e in quelli con intolleranza gastrointestinale al carbonato di calcio. Non ha bisogno di essere assunto con il cibo.

Altri integratori di calcio orali, tra cui lattato di calcio, gluconato di calcio e glubionato di calcio, contengono una percentuale minore di calcio elementare rispetto al citrato di calcio o al carbonato di calcio, quindi è necessario un numero maggiore di pillole per il trattamento dell’ipocalcemia., Calcio dietetico come latticini o succo integrato con citrato di calcio malato può anche fornire qualche integrazione di calcio. Tuttavia, la coerenza del dosaggio del calcio alimentare può essere difficile da garantire e può essere difficile per i pazienti assumere grandi dosi di calcio negli alimenti.

Vitamina D

I metaboliti e gli analoghi della vitamina D sono importanti per la gestione dell’ipocalcemia., Tuttavia, l’intossicazione da vitamina D può causare ipercalcemia, ipercalciuria e iperfosfatemia, nonché sintomi di ipercalcemia tra cui disturbi gastrointestinali, stato mentale alterato, calcificazione dei tessuti molli o danni renali. I tempi e la durata della tossicità sono determinati dall’emivita dell’analogo utilizzato. I livelli di calcio, fosforo, creatinina e 25 idrossi vitamina D devono essere monitorati regolarmente durante la terapia con vitamina D per evitare tossicità., I livelli di calcio nelle urine di ventiquattro ore devono essere monitorati annualmente per i pazienti trattati con vitamina D e potrebbe essere necessario ridurre le dosi di vitamina D a causa dell’ipercalciuria.

Per i pazienti che non hanno ipoparatiroidismo o insufficienza renale, può essere usato ergocalciferolo (vitamina D2) o colecalciferolo (vitamina D3). Questi farmaci sono entrambi disponibili al banco., Per i pazienti con ipocalcemia dovuta a carenza di vitamina D, ergocalciferolo 50.000 UI settimanali per 12 settimane deve essere usato per riempire le riserve nutrizionali di vitamina D, seguite da dosi di mantenimento di 1.000-2.000 UI al giorno una volta che 25 livelli di idrossi vitamina D sono saliti a 30 ng/mL o più, anche nei pazienti trattati con vitamina D attivata.Dosi più elevate possono essere necessarie nei pazienti con carenza di vitamina D dovuta a malassorbimento. L’inizio dell’azione è di circa due settimane, con effetti persistenti fino a diversi mesi, quindi i livelli possono essere controllati e le dosi aggiustate ogni 1-3 mesi.,

Il calcitriolo (1,25 diidrossi vitamina D) non richiede idrossilazione nel fegato o nel rene, quindi è spesso usato in pazienti con insufficienza renale. L’ormone paratiroideo è richiesto per l’attivazione renale della vitamina D, quindi i pazienti con ipoparatiroidismo dovrebbero anche ricevere calcitriolo. La dose iniziale è 0,25-1 mcg 1-2 volte al giorno, che può essere somministrata per via endovenosa o per bocca. I pazienti in emodialisi possono utilizzare 0,25-1 mcg al giorno o tre volte alla settimana in dialisi. Il calcitriolo ha il suo effetto di picco in dieci ore e il suo effetto dura 2-3 giorni.,

Altre condizioni che possono influenzare il trattamento

Anomalie elettrolitiche

Ipomagnesemia – La correzione dell’ipomagnesemia è necessaria prima che la sostituzione del calcio abbia successo. La supplementazione di magnesio può essere interrotta una volta che l’assunzione orale migliora e il magnesio sierico rimane costantemente al di sopra di 2 mg/dL. Se un paziente non è in grado di mantenere normali livelli di magnesio attraverso una dieta regolare, la supplementazione orale può essere continuata. Solfato di magnesio 2-4 grammi possono essere somministrati per via endovenosa ogni otto ore inizialmente., L’ossido di magnesio 400-500mg può essere somministrato una o due volte al giorno per la supplementazione orale una volta che il paziente tollera i farmaci per via orale.
Iperfosfatemia-Il più alto rischio di precipitazione di sali di fosfato di calcio nei tessuti molli come la lente, i gangli della base e il rene si verifica quando il prodotto di fosfato di calcio (il prodotto di calcio sierico e fosfato, entrambi misurati in mg/dL) è maggiore di 55., I pazienti con elevato contenuto di fosforo devono seguire una dieta a basso contenuto di fosfati e devono essere somministrati leganti orali del fosfato prima di somministrare la supplementazione di calcio se il fosfato rimane superiore a 6 mg/dl (1,5 mmol/L).
Acidosi metabolica-Se un paziente ha acidosi metabolica e ipocalcemia, l’ipocalcemia deve essere corretta prima del trattamento dell’acidosi in modo che il calcio ionizzato non cada ulteriormente. Inoltre, il bicarbonato di sodio deve essere somministrato in una linea separata dai sali di calcio., Per i pazienti con insufficienza renale, acidosi metabolica e ipocalcemia, l’emodialisi con un alto livello di calcio, un alto bagno di bicarbonato può correggere in modo sicuro l’ipocalcemia e l’acidosi.

Condizioni mediche coesistenti

Insufficienza renale-Grandi dosi di calcitriolo possono essere richieste in pazienti con insufficienza renale dopo paratiroidectomia poiché l’insufficienza renale impedisce l’attivazione della vitamina D. Calcitriolo può essere somministrato per via endovenosa in un primo momento e successivamente per bocca. La somministrazione di calcitriolo e calcio per diversi giorni prima della paratiroidectomia può aiutare a prevenire l’ipocalcemia grave.,
Insufficienza epatica-L’attivazione della vitamina D può essere compromessa nei pazienti con malattia epatica, quindi si raccomanda la somministrazione di calcitriolo piuttosto che ergocalciferolo o colecalciferolo.
Insufficienza cardiaca congestizia-I pazienti con insufficienza cardiaca congestizia a causa di ipocalcemia cronica devono ricevere inizialmente la correzione parenterale dell’ipocalcemia. Richiedono un trattamento medico come ossigeno e diuretici oltre alla correzione dell’ipocalcemia.,
Uso di digossina – I pazienti che assumono digossina hanno aumentato la sensibilità cardiaca alle fluttuazioni del calcio sierico, quindi la somministrazione endovenosa di calcio deve essere eseguita con cautela e attento monitoraggio elettrocardiografico.
Malnutrizione-I pazienti con malassorbimento come causa di carenza di vitamina D dovrebbero essere trattati con la malattia di base, se possibile (cioè dieta priva di glutine per la celiachia). Questi pazienti possono richiedere dosi estremamente elevate di trattamento con vitamina D.,
Gravidanza e allattamento – Le concentrazioni sieriche di calcio devono essere misurate frequentemente durante la gravidanza tardiva e l’allattamento in donne con ipoparatiroidismo che possono avere un aumento del calcio sierico, che richiede una diminuzione della dose di calcitriolo.

Regolazione del trattamento in pazienti con ipoparatiroidismo

I pazienti con ipoparatiroidismo cronico richiedono uno stretto monitoraggio per garantire un adeguato trattamento dell’ipocalcemia senza trattamento eccessivo poiché non hanno una regolazione del calcio mediata dal PTH., Un paziente con ipoparatiroidismo cronico che è in un regime stabile di calcio e calcitriolo dovrebbe avere esami del sangue monitorati ogni 3-6 mesi e livelli urinari di calcio e creatinina monitorati annualmente per garantire un livello di calcio totale aggiustato nel range di bassa normalità, un livello di calcio urinario di 24 ore inferiore a 300 mg e un prodotto di fosfato di calcio inferiore a 55.

Il trattamento iniziale dell ‘ ipercalciuria nei pazienti in trattamento per ipoparatiroidismo è la riduzione del dosaggio di calcio e vitamina D., Per i pazienti che manifestano ipercalciuria con le più basse dosi di calcio e vitamina D necessarie per mantenere il calcio sierico, possono essere aggiunti diuretici tiazidici, che hanno un’azione di ritenzione del calcio. I diuretici tiazidici devono essere iniziati quando il livello di calcio urinario nelle 24 ore si avvicina a 250. L ‘intervallo di dosaggio sia per l’ idroclorotiazide che per il clortalidone è di 25-100 mg al giorno, sebbene siano spesso necessarie dosi all ‘estremità superiore dell’ intervallo di dosaggio per l ‘ abbassamento del calcio urinario. Diuretici risparmiatori di potassio come l’amiloride possono essere aggiunti per prevenire l’ipopotassiemia, ma i diuretici dell’ansa dovrebbero essere evitati.,

Sono stati effettuati pochi piccoli studi nel trattamento di pazienti con ipoparatiroidismo con PTH umano iniettabile (1-34). Tuttavia, PTH (1-34) non è approvato dalla Food and Drug Administration per questa indicazione.

Quali sono le prove?/ Riferimenti

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