門脈高血圧性胃症および胃前庭部血管拡張症（GAVE）症候群|腸

門脈高血圧性胃症

診断、発生率、および臨床的重IMPORTANCE

PHGの診断は内視鏡的に行われる。 新しいイタリアの内視鏡クラブは、モザイク状パターン、赤点病変、チェリーレッドスポット、黒茶色スポット1の四つの基本病変の存在に基づいてPHGの重症度を分類した（図1）。 軽度のPHGでは、胃粘膜はしばしば赤く見え、蛇皮またはモザイクパターンで浮腫性に見える。, Scarletinaという用語は、PHGの初期の変化を記述するためにも使用されています。 厳しいPHGが定義された桜の赤い斑点ができ、動的にもろく、積極的にブリードの中での内視鏡”です。 PHGでは、胃粘膜の変化は、典型的には胃の眼底または体に局在するが、phg様状態は、直腸、結腸および小腸を含む胃腸管の他の場所に記載されている。 Guptaet alによる研究では、肝硬変および食道静脈りゅうを有する61患者の230％がPHGを有し、14％が門脈高血圧性十二指腸障害を有することが判明した。,2この研究はまた、食道および胃静脈りゅうの両方の存在とPHGの有意な関連を示した。

PHGは、肝硬変および門脈圧亢進症を有するすべての患者の最大65％において起こる。, それらの患者のおよそ65-90%に患者の10-25%に厳しいPHGがある一方穏やかなPHGがあります。3PHGを発症する可能性は、門脈圧亢進症の病因および肝疾患の重症度に依存すると考えられている。 しかしながら、phgは肝硬変を有さない患者に起こり得る。 Sarinet alは107人の門脈圧亢進症患者について報告し、そのうち35人は肝硬変、25人は非硬変門脈線維症、46人は肝外門脈閉塞、二つはBudd-Chiari症候群であった。,食道静脈りゅうの治療後の二ヶ月の期間にわたってPHGを開発した4 30％のうち、55％が肝硬変であり、15％が肝外門脈閉塞または非硬変門脈線維症のいず4より大きな研究では、患者は二年間にわたって続いており、PHGは患者の56％で発見されました。5PHGは、肝硬変を有する患者の61％、非硬変門脈線維症を有する患者の54％、および肝外門脈閉塞を有する患者の20％において見出された。,5

PHGはまた、肝移植を待っている患者に共通であることが判明している。 Zamanたちによる研究では、6120人の患者が肝移植の前にスクリーニングとして上部内視鏡検査を受けました。 これらの患者のすべてが肝硬変を有し、34％が小児A、49％が小児B、17％が小児Cであった6この研究では、患者の73％が食道静脈りゅうを有し、62％がPHG（23％で重度）を有し、16％が胃静脈りゅうを有していた。,6Urataet alはまた、門脈圧亢進症に関連する出血のための経肝内門脈体系シャント（TIPS）療法を受けている患者におけるPHGの発生率が高いことを発見した。7この研究では、TIPを必要とする患者の83％が処置前にPHGを有していた。

一般に、PHGを発症する患者はより重篤な肝疾患を有し、phgは肝硬変患者のより重篤な肝疾患のマーカーである可能性があると主張することができる。 また、ＰＨＧの存在が静脈瘤出血の予測因子であり得ることが示唆されている。, Zoliおよびcolleaguesによる肝硬変および食道静脈りゅうを有する344人の患者の研究8は、食道静脈りゅうの大きさ、色徴候、および将来の静脈りゅう出血の予測因子としての胃静脈りゅうまたはPHGの有無を調べた。 胃静脈りゅうおよび／またはＰＨＧの存在は静脈りゅう出血の唯一の独立した予測因子であった。 PHGは高度の肝臓病の患者で共通であるだけでなく、臨床的に重要な失血で時々結果できます。9ある研究では、PHGは肝疾患患者の非静脈瘤出血の8％を占めていました。,9PHG患者は下血を呈することができるが、より一般的には輸血依存性であり得る慢性貧血を呈する。89

門脈高血圧性胃症の発症に影響を与える要因

1980年代から1990年代にかけて硬化療法とバンディングの使用が増加した後、静脈りゅうの内視鏡的治療とPHGの発症との関連が報告され始めた。 Sarinらによるそのような研究の一つは、52ヶ月のフォローアップ期間にわたって、phgは硬化療法後に劇的に増加することを見出した。この研究では4、10。,硬変患者の5％は硬化療法の前にPHGを有することが判明したが、55％は硬化療法の後にPHGを有していた。 さらに、PHGの存在は、より重度の肝疾患（子供Cvで87％子供Aで13％）と関連付けられていたとPHGは、単独で食道静脈りゅうよりも胃食道静脈りゅうでより一 しかし，ＰＨＧの発生と静脈内圧の変化との間には相関はなかった。4つの他の調査はまたsclerotherapyの後で高められたPHGの連合を支えました。, Ｇｕｐｔａらによる研究では，硬化療法後の二年間のフォローアップ期間中にＰＨＧの著しい増加を示した。硬化療法を必要とする患者の2つは、PHGは硬化療法の前の患者の33％に存在し、硬化療法の後の79％と比較していた。

静脈りゅう結さつが硬化療法よりも良好であるか悪いかの問題が提起されている。 この質問を検討したある研究では、精索静脈出血を有する88人の硬変患者が硬化療法またはバンド結紮のいずれかを受けた。10バンド結紮は出血および少数の複雑化のより大きい減少で起因しました。, しかし，バンディング群では硬化療法で治療された患者に比べて静脈りゅう再発の発生率が高く，ＰＨＧの重症度が大きかった。10これら二つのモダリティの間に生存に差はなかった。 興味深いことに、別の研究はほぼ正反対の結果を示しました。11この研究では、95人の患者が硬化療法またはバンド結紮のいずれかで治療され、急性出血の阻止における同様の成功率が得られた。, バンディング群は閉塞に必要なセッションが少なく，硬化療法群では再出血と合併率が高かった。 しかし、静脈瘤再発率は結紮で治療された患者で高く、PHGの発症は硬化療法とバンディング（20.5％v2.3％）で治療された患者でほぼ10倍高かった。11Houet alによる硬化療法またはバンディングのいずれかで治療された90人の患者の別の研究では、PHGの重症度を変化させる確率は、静脈瘤閉塞の方法,12しかし、静脈瘤結紮後にPHGを発症した人は、硬化療法を受けた人よりも速くPHGのベースライン除菌前レベルに戻った。12さらに、彼らは、除菌前のレベルに戻らなかったより重度のPHGに関連する唯一の要因が硬化体積であることを見出した。, 静脈瘤根絶後のPHGの増加は、単に時間の経過とともに肝疾患の重症度の増加の結果である可能性があるため、静脈りゅうを消し去ることは、PHGの発症率を真に高めること、または静脈りゅう治療のどのモードが最大のリスクをもたらすかを間違いなく結論づけることはできないようである。

自然史

PHGの自然史は、二つの大きな研究で最近取り組まれています。1314最初の研究では、肝硬変を有する315人のイタリア人患者の合計は、三年まで半年ごとに内視鏡検査を受けました。,13PHGは80％に存在し、肝疾患の持続時間、食道静脈りゅうの存在および大きさ、および以前の硬化療法の歴史と相関していた。 フォローアップの18ヶ月の中央値では、著者らは23％で悪化、23％で改善、25％で時間の経過とともに変動を示し、わずか29％でPHGは安定したままでした。 PHGからの出血はまれであり（急性出血2.5％、慢性失血10.8％）、出血関連死亡率は静脈瘤出血（12.5％v39.1％）よりもPHGで低かった。,13インドの研究では、硬化療法後にPHGを発症した患者とde novoの状態を有する患者におけるPHGの自然史を調べた。静脈瘤出血を呈した14人の967人の患者のうち、PHG（および/または与えた）は88人の患者（9.1％）のみで同定された。 結果は前にPHGを持っていた22人の患者およびvariceal除菌の後でPHGを開発した64人の患者で比較されました。 既存のPHGを有する患者は、進行（18％v9.4％）および出血（32％v4.7％）を発症する可能性がより高かった。,14静脈索静脈根絶後にPHGが発症した場合、それはしばしば重度で一時的ではなかった（患者の44％で解決する）。

病態生理

PHGの設定では、胃の損傷に対する感受性が高まることが明らかに示されている。 より具体的には、非ステロイドの炎症抑制薬剤によって引き起こされる損傷への高められた感受性は人間および動物実験で示されていました。15-17PHGの発生におけるプロスタグランジンの役割は議論の余地がある。, 人間の調査はPHGの動物モデルが一般にプロスタグランジンの減らされたレベルを示す一方胃の粘膜でプロスタグランジンの高められた、減らされた、18-21均一に、しかし、阻害剤によるプロスタグランジンの減少は、動物モデルおよびPHG患者の両方において胃損傷の増加を引き起こす。151618

PHGにおける胃灌流についていくつかの議論があった。 PHGの人間および動物モデルでは、胃の血の流れはあるstudies151622-25で減りましたが、他で増加しました。,26-31胃への総胃血流がPHGで増加する可能性が最も高い;しかしながら、胃血流の分布に変化があるかもしれない。 ＰＨＧでは、粘膜への血流が相対的に減少し、粘膜下層、筋肉、および漿膜層への血流が増加するという仮説が立てられている。 さらに、ＰＨＧでは、損傷後の粘膜への血流を増加させることができないことが示唆されており、これは有害物質に対する感受性の増加を説明し得る。,1618

胃粘膜防御における他の欠陥、例えば胃粘液層の減少などが記載されている。31血清ガストリンの増加はPHGにおいても見出されており、phgの動物モデルにおいて頭頂細胞量の相対的な減少が認められている。32この病態の病因にはヘリコバクター-ピロリは関与していないようである。 三つの最近の研究は、PHGの存在および重症度がHピロリの存在とは無関係であることを示している。,33-35

強力な血管拡張剤であるため、一酸化窒素（NO）産生の増加もPHG3637の病因に関与しており、肝硬変においてレベルの増加が記載されている。 具体的には、増加した血清ＮＯレベル（硝酸塩／亜硝酸塩レベルとして測定される）が、ＰＨＧ患者において記載されている。3738さらに、PHGを有するものは、胃粘膜内の誘導性および構成性NOシンターゼレベルを増加させている。,3738興味深いことに、Leeet alは、門脈圧亢進症のラットモデルにおけるアミノグアニジン（誘導性NO合成酵素の阻害剤）療法は、門脈圧亢進症で発生するが、門脈圧亢進症またはPHGの開発に影響を与えなかったhyperdynamic circulationを修正することを報告した。39これは、高力学的循環、および誘導性NOシンターゼを介して産生されるNOがPHGの発達に重要な役割を果たさない可能性があることを示唆している。

TNF-αは、門脈圧亢進症に関連する高力学的循環の病因およびPHGに関与している。,40TNF-αに多数のproinflammatory行為があり、胃および腸の傷害と関連付けられました。 ＴＮＦ-αのレベルの増加は、ＰＨＧのヒトおよび動物モデルに記載されている。40-44TNF-αが超力学的循環において果たす役割は、NOおよびプロスタサイクリンの調節によるものであるようである。4041具体的には、PHGのラットモデルにおいて、抗TNF-α中和抗体は、胃NO合成酵素活性の低下および胃血流の正常化を引き起こした。,4143サリドマイド、TNF-αの阻害剤は、また、NOシンターゼレベルを減少させることが指摘されており、門脈圧亢進症のラットモデルでは、門脈圧と高力学循環の重42

成長因子の変化もPHGに記載されている。 ＰＨＧのラットモデルにおいて、Ｗａｎｇらは、胃粘膜における形質転換成長因子α（ＴＧＦ-α）およびＥＧＦ受容体の発現の増加を指摘し、これらのレベルは、自発的胃損傷の領域においてさらに高度に上昇していた。,45PHG患者からの胃および十二指腸生検のヒト研究では、胃のTGF-αに変化はなかったが、十二指腸では非硬変対照患者と比較してEGFの著しい減少が46EGFのこの減少はPHGの患者の十二指腸潰瘍の高められた危険を説明するかもしれません。要約すると、いくつかの炎症性メディエーターにおける多数の変化がＰＨＧに記載されている。 最も一貫した所見は、ＮＯ産生、ＴＮＦ-α合成、およびプロスタグランジン阻害に対する感受性の変化であると思われる。, PHGの胃の血の流れに明確な交替があります;これが胃の粘膜の血の流れの増加または減少で起因するかどうか議論およびそれ以上の調査のための これらの一見矛盾する所見の可能性の高い原因は、おそらくPHGの異なる重症度を評価し、胃流の測定に使用される異なる技術の両方の結果である。 これらの分野におけるさらなる研究は、新しい治療的介入を開発するという究極の目標を持つPHGの病態生理をさらに定義するために必要とされる。,

門脈高血圧性胃症の治療

PHGの治療のための医学的および外科的介入の両方を評価するいくつかの研究が行われている。 明らかに、H2遮断薬およびスクラルファートは、PHGの治療において効果がない。47これは、PHGを有する一部の患者が次亜塩素酸であるという事実によるものである可能性がある。47PHGの最も重要な薬物療法は、β遮断薬の使用を含む。 二つの小さな研究は、プロプラノロールによるβ遮断による門脈圧の低下が胃血流の減少をもたらすことを示している。,2748プロプラノロールはまた、小さな制御されていない試験でPHGの再発出血を減少させることが判明しています49そして、これは後にPerez-Ayusoらによるより大きなランダム化比較試験によって確認されました。50

ソマトスタチンおよびその類似体オクトレオチドはまた、PHGのための有効な治療法であり得る。 三つの研究は、ソマトスタチンが有意にPHG患者における胃灌流を減少させることを示しています。,295152同様の調査結果はまた四塩化炭素によって扱われるrats53のPHGを防ぎ、門脈のligationによって引き起こされる門脈の高血圧を用いるラットの胃の血の流れを減らすoctreotideの管理が動物モデルで、注意されました。5453最近、Kouroumaliset alは、ソマトスタチンがPHGに関連する急性出血を有する患者の治療に有効であり得ることを見出した。51この制御されていない研究では、PHGからの重度の出血を有する26人の患者は、オクトレオチドまたはソマトスタチンのいずれかで治療され、26人, しかし，入院患者はさらに出血しており，このうちの一つは出血を続けるために胃全摘術を必要とした。51

バソプレシンとグリプレシンの両方が胃血流の減少を引き起こすが、粘膜の酸素化を減少させることが示されている。2855しかしながら、PHG関連出血の管理におけるそれらの役割は評価されていない。 エストロゲンおよびプロゲステロンはPHGからの出血を減らすために逸話的に報告されました。, 門脈圧亢進症の動物モデルにおいて，Ｐａｎｅｓｅｔ ａｌは，エストロゲンおよびプロゲステロンの投与が胃血流および門脈圧の低下を引き起こすことを見出し，ＰＨＧの発症を予防または減少させるのに有用であることを示唆した。30

ポートキャバルシャントは、PHG関連出血を制御する外科的手段として使用されている。 PHG出血のためのシャント手術後12年までの患者を追跡した研究では、12人すべてが外科的死亡なしでPHGの完全な解決を持っていたことがわかり、唯一の患者が脳症を発症したことがわかった。,56Soinらは、脾臓分路後のPHG関連出血のさらなるエピソードを持っていなかった八患者について報告しました。57の先端はまたPHGの処置で用いられています。 Sezaiet alは、PHGの内視鏡的特徴が先端の配置に続いて劇的に減少することを見出した。58同様の研究では、静脈瘤出血または腹水に対するTIPS療法後の患者の90％においてPHGの改善が見られた。7oesophagectomyおよび全胃切除術はまた制御できないPHGおよびvariceal出血の患者で行われました。,59Liver移植は最終的に門脈圧亢進症を逆転させ、従って効果的にPHGを扱います。360他の治療的介入が地平線上にある可能性があります。 最近，好中球の酸化機能と接着を阻害する薬剤であるレバミピドは，肝細胞癌の患者における動脈塞栓後に起こるＰＨＧ様病変の発生率を減少させることが分かった。61分の1は、PHGのための医学的および外科的療法を要約しています。,

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