Portal hypertensive gastropathy og mage antral vaskulær ectasia (GA) syndrom | Gut

Portal hypertensive gastropathy

DIAGNOSTIKK, FOREKOMST OG KLINISK BETYDNING

diagnostisering av PHG er laget endoskopisk. Den Nye italienske Endoskopisk Club har klassifisert alvorlighetsgraden av PHG basert på tilstedeværelsen av fire elementære lesjoner: mosaikk-lignende mønster, røde punktet lesjoner, kirsebær røde flekker, og svart-brun spots1 (fig 1). I milde PHG gastrisk mucosa ofte ser rødmet og oedematous med et slangeskinn eller mosaikk mønster., Begrepet scarletina har også blitt brukt til å beskrive den tidlige endringer av PHG. Alvorlig PHG er definert av kirsebær, røde flekker som er typisk svært friable og kan aktivt blø i løpet av endoskopi. I PHG, endringer i gastrisk mucosa er vanligvis lokalisert til fundus eller korpus av magen, men PHG-forhold som har vært beskrevet andre steder i mage-tarmkanalen, inkludert endetarm, tykktarm og tynntarm. I en studie av Guptaet al, 61% av 230 pasienter med cirrhose og oesophageal varicer hadde PHG, og 14% ble funnet å ha portal hypertensive duodenopathy.,2 Denne studien viste også en betydelig association of PHG med tilstedeværelse av både oesophageal og mage varicer.

PHG oppstår i opp til 65% av alle pasienter med cirrhose og portal hypertensjon., Ca 65-90% av disse pasientene har et mildt PHG mens 10-25% av pasientene har alvorlig PHG.3 sannsynligheten for å utvikle PHG er tenkt å være avhengig av etiologi av portal hypertensjon og alvorlighetsgraden av leversykdom. Imidlertid, PHG kan forekomme hos pasienter som ikke har skrumplever. Sarinet al rapportert på 107 pasienter med portal hypertensjon hvorav 35 hadde skrumplever, 25 hadde ikke-cirrhotiske portal fibrose, 46 hadde ekstrahepatiske portvenen obstruksjon, og to hadde Budd-Chiari syndrom.,4 Av de 30% som utviklet PHG over en to måneders periode etter behandling av oesophageal varicer, 55% var cirrhotiske og 15% hadde enten ekstrahepatiske portvenen obstruksjon eller ikke-cirrhotiske portal fibrose.4 I en større studie ble pasienter som følges over en to års periode og PHG ble funnet i 56% av pasientene.5 PHG ble funnet i 61% av pasienter med cirrhose, 54% av pasienter med ikke-cirrhotiske portal fibrose, og 20% av pasienter med ekstrahepatiske portvenen obstruksjon.,5

– >

PHG har også blitt funnet å være vanlig hos pasienter som venter på levertransplantasjon. I undersøkelsen av Zaman og kolleger,6120 pasienter gjennomgikk øvre endoskopi som screening før levertransplantasjon. Alle disse pasientene hadde skrumplever, med 34% å være Barn, 49% Barn B, og 17% Barn C. 6 I denne studien, 73% av pasientene hadde oesophageal varicer, 62% hadde PHG (alvorlig i 23%), og mage varicer var til stede i 16%.,6 Urataet al fant også en høy forekomst av PHG i pasienter som gjennomgår transjugular intrahepatisk portosystemic shunt (TIPS) terapi for portal hypertensjon assosiert blødning.7 I denne studien, 83% av pasienter som krever TIPS hadde PHG før prosedyren.

Vanligvis, pasienter som utvikler PHG har mer alvorlig leversykdom, og man kunne argumentere for at PHG kan være en markør av mer alvorlig leversykdom hos pasienter med cirrhose. Det har også blitt foreslått at tilstedeværelsen av PHG kan være en prediktor for variceal blødning., En studie av 344 pasienter med cirrhose og oesophageal varicer av Zoli og colleagues8 undersøkt oesophageal variceal størrelse, farge tegn, og tilstedeværelse eller fravær av mage åreknuter eller PHG som prediktorer av fremtidige variceal blødning. Forekomsten av mage varicer og/eller PHG var den eneste uavhengige prediktorer for variceal blødning. Ikke bare er PHG vanlig hos pasienter med fremskreden leversykdom, men det kan noen ganger resultere i klinisk betydelig blodtap.9 I en studie PHG sto for 8% av ikke-variceal hjerneslag hos pasienter med leversykdom.,9 Selv om pasienter med PHG kan presentere med melena, de oftere til stede med kronisk blodmangel som kan være transfusjon avhengige.89

FAKTORER som PÅVIRKER UTVIKLINGEN AV PORTALEN HYPERTENSIVE GASTROPATHY

Følgende økt bruk av sclerotherapy og striper i 1980-og 1990-tallet, studier begynte å rapportere en sammenheng mellom endoskopisk behandling av åreknuter og utvikling av PHG. En slik studie av Sarin et al fant at over 52 måned oppfølging periode, PHG økt dramatisk følgende sclerotherapy.4 I denne studien, 10.,5% av cirrhotiske pasienter ble funnet å ha PHG før sclerotherapy, mens 55% hadde PHG følgende sclerotherapy. Videre, tilstedeværelsen av PHG var assosiert med mer alvorlig leversykdom (87% i Barn Cv 13% i Barn A) og PHG skjedd mer vanlig med gastro-oesophageal åreknuter enn med oesophageal varicer alene. Det var imidlertid ingen sammenheng mellom utvikling av PHG og endringer i intravariceal press.4 Andre studier har også støttet foreningen av økt PHG følgende sclerotherapy., En studie av Gupta et al viste en markert økning i PHG i løpet av en to års oppfølging perioden etter sclerotherapy.2 Av de pasientene som kreves sclerotherapy, PHG var til stede i 33% av pasienter før sclerotherapy, sammenlignet med 79% følgende sclerotherapy.

spørsmålet om variceal ligation er bedre eller verre enn sclerotherapy i inducing PHG har blitt hevet. I en studie som undersøkte dette spørsmålet, 88 cirrhotiske pasienter med variceal blør fikk enten sclerotherapy eller band ligation.10 Band ligation resulterte i en større reduksjon i blødninger og færre komplikasjoner., Det var imidlertid en større forekomst av variceal gjentakelse og en større økning i alvorlighetsgraden av PHG i banding gruppe sammenlignet med de pasientene behandlet med sclerotherapy.10 Det var ingen forskjell i overlevelse mellom disse to formene. Interessant, en annen studie hadde nesten nøyaktig det motsatte resultater.11 I denne studien, 95 pasienter ble behandlet med enten sclerotherapy eller band ligation, med tilsvarende priser for suksess i å arrestere akutt blødning., Den banding gruppen krevde færre økter for utslettelse, og rebleeding og komplikasjon prisene var høyere i sclerotherapy behandlet gruppe. Men variceal tilbakefall var høyere hos pasienter behandlet med ligation, og utvikling av PHG var nesten 10 ganger høyere hos pasienter behandlet med sclerotherapy versus banding (20.5%v 2.3%).11 I en annen studie av 90 pasienter behandlet med enten sclerotherapy eller striper av Houet al, sannsynligheten for å endre alvorlighetsgraden av PHG var ikke relatert til metoden for variceal utslettelse.,12 Men de som utviklet PHG etter variceal ligation tilbake til kvikne-utrydding nivå av PHG raskere enn de som gjennomgikk sclerotherapy.12Furthermore, fant de at den eneste faktor assosiert med mer alvorlig PHG at ikke gå tilbake til pre-utrydding nivå var sclerosant volum., Som økning i PHG følgende variceal utrydding kan rett og slett være en følge av økende alvorlighetsgrad av leversykdom over tid, det virker i dag som man ikke kan definitivt konkludere med at fjerning av åreknuter virkelig øker risikoen for å utvikle PHG, eller hvilken modus av variceal behandling bærer den største risikoen.

NATURAL HISTORY

The natural history of PHG har vært behandlet nylig i to store studier.1314 I den første studien, av totalt 315 italiensk pasienter med cirrhose gjennomgikk endoskopiske undersøkelser hver seks måneder for opp til tre år.,13 PHG var til stede i 80% og korrelert med varighet av leversykdom, tilstedeværelse og størrelse på oesophageal varicer, og en historie med tidligere sclerotherapy. Med en median på 18 måneder for å følge opp, forfatterne viste betydelig variasjon over tid med forringelse nevnt i 23%, en forbedring på 23%, svingninger over tid i 25%, og i bare 29% gjorde det PHG forbli stabil. Blødning fra PHG var uvanlig (akutt blødning i 2,5% og kronisk blodtap i 10.8%) og blødning i slekt dødeligheten var lavere for PHG enn for variceal blødning (12.5%v 39.1%).,13 En studie fra India undersøkt natural history of PHG hos de pasientene som hadde den tilstand de novo versus de som utviklet PHG følgende sclerotherapy.14 967 pasienter som presenteres med variceal blødning, PHG (og/eller GA) ble identifisert i bare 88 pasienter (9.1%). Resultatene ble sammenlignet med i 22 pasienter som hadde PHG før og 64 pasienter som utviklet PHG etter variceal utrydding. Pasienter med pre-eksisterende PHG var mer sannsynlig å gå (18%v 9.4%) og utvikle blødning (32%v 4.7%).,14 Hvis PHG utviklet etter variceal utrydding det var ofte mindre alvorlige og forbigående (løse i 44% av pasientene).

PATHOPHYSIOLOGY

Det har blitt klart vist at i innstillingen av PHG det er en økt mottakelighet for skade mage. Mer spesifikt, en økt mottakelighet for ikke-steroide anti-inflammatorisk narkotika-indusert skade har blitt vist både i mennesker og dyr studier.15-17 rollen av prostaglandiner i utviklingen av PHG er kontroversielt., Studier på mennesker har vist økt, redusert, og uendret nivåer av prostaglandiner i gastrisk mucosa mens dyr modeller av PHG generelt viser reduserte nivåer av prostaglandiner.18-21 Jevnt, men en reduksjon i prostaglandiner av hemmere fører til økt mage skade både i dyremodeller og pasienter med PHG.151618

Det har vært noen debatt om mage perfusjon i PHG. I både mennesker og dyr modeller av PHG, mage blodstrøm ble redusert i noen studies151622-25, men økte i andre.,26-31 Det er mest sannsynlig at total mage blodtilførselen til magen er økt i PHG, men det kan det bli en endring i fordelingen av mage blodstrøm. Det har vært hypothesised som i PHG det er en relativ nedgang i blodtilførselen til slimhinner og økt blodstrøm til submucosa, muskel -, og serosal lag. Videre har det blitt foreslått at det i PHG det er en manglende evne til å øke blodtilførselen til mucosa følgende skader som kan redegjøre for økt mottakelighet for skadelige stoffer.,1618

Andre defekter i mage slimhinnene forsvar har blitt beskrevet, for eksempel en redusert mage slim lag.31 En økning i serum gastrin har også blitt funnet i PHG, og en relativ nedgang i parietalcelle-massen har blitt bemerket i dyremodeller av PHG.32 Det vises at Helicobacter pylori er ikke involvert i patogenesen av denne sykdomstilstanden. Tre nyere studier har vist at forekomsten og alvorlighetsgraden av PHG er uavhengig av tilstedeværelsen av H pylori.,33-35

Økt nitrogenoksid (NO) produksjon har også vært innblandet i patogenesen av PHG3637 som det er en potent vasodilator, og økte nivåer har blitt beskrevet i cirrhose. Spesielt, økt serum INGEN nivåer (målt som nitrat/nitritt nivåer) har blitt beskrevet hos pasienter med PHG.3738 Videre, de med PHG har økt inducible og konstitutive NO syntase nivåer i gastrisk mucosa.,3738 Interessant, Leeet al rapporterte at aminoguanidine (en hemmer av inducible NO syntase) terapi hos en rotte modell av portal hypertensjon korrigert hyperdynamic sirkulasjon som skjer med portal hypertensjon, men ikke påvirker utvikling av portal hypertensjon eller PHG.39 Dette tyder på at hyperdynamic sirkulasjon, og INGEN produsert via inducible NO syntase, kan ikke spille viktige roller i utviklingen av PHG.

TNF-α har vært innblandet i patogenesen av portal hypertensjon assosiert hyperdynamic sirkulasjon samt i PHG.,40 TNF-α har mange proinflammatory handlinger og har vært assosiert med mage og tarm skade. Økte nivåer av TNF-α har blitt beskrevet i mennesker og dyr modeller av PHG.40-44 rolle som TNF-α spiller i hyperdynamic sirkulasjon ser ut til å være gjennom regulering av NO og prostasyklin.4041 Spesielt, i en rotte modell av PHG, anti-TNF-α å nøytralisere antistoffer forårsaket en reduksjon i mage NO syntase aktivitet og normalisering av mage blodstrøm.,4143 Thalidomid, en hemmer av TNF-α, har også vært kjent for å redusere NO syntase nivåer og i en rotte modell av portal hypertensjon det redusert både portal press og alvorlighetsgraden av hyperdynamic sirkulasjon: men, effekter på PHG ble ikke vurdert.42

Endringer i vekst faktorer har også blitt beskrevet i PHG. I en rotte modell av PHG, Wang et al bemerket økt uttrykk av transforming growth factor α (FORETAK-α) og EGF-reseptor i gastrisk mucosa og disse nivåene var enda mer høyt hevet i områder av spontan mage skade.,45 I en menneskelig undersøkelse av mage og duodenal biopsier fra pasienter med PHG det var ingen endring i FORETAK-α i magen, men i tolvfingertarmen det var en markert nedgang i EGF-sammenlignet med ikke-cirrhotiske kontroll pasienter.46 Dette er en reduksjon i EGF-kan redegjøre for økt risiko for duodenal magesår hos pasienter med PHG.

I sammendraget, mange endringer på flere inflammatoriske mediatorer har blitt beskrevet i PHG. Den mest konsistente funn synes å være endringer i INGEN produksjon, TNF-α-syntese, og følsomhet for prostaglandin hemming., Det er klare vekslinger i mage blodstrøm i PHG, om dette resulterer i en økning eller nedgang i mage slimhinnene blodstrømmen er en arena for debatt og videre studier. De sannsynlige årsakene til disse tilsynelatende motstridende funn er mest sannsynlig et resultat av både å vurdere ulik alvorlighetsgrad av PHG, og de ulike teknikkene som benyttes i målingen av mage-flow. Ytterligere studier i disse områdene er nødvendig for å videre definerer pathophysiology av PHG med det endelige målet om å utvikle nye terapeutiske intervensjoner.,

BEHANDLING AV PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY

Det har vært flere studier for å vurdere både medisinske og kirurgiske intervensjoner for behandling av PHG. Klart, H2-blokkere og sukralfat er ineffektive i behandling av PHG.47 Dette kan være på grunn av det faktum at noen pasienter med PHG er hypochlorhydric.47 De viktigste farmakoterapi for PHG innebærer bruk av β-blokkere. To små studier har vist at å redusere trykket portalen ved β-blokaden med propranolol resulterte i redusert mage blodstrøm.,2748 Propranolol har også funnet å redusere tilbakevendende blødning i PHG i en liten ukontrollert studie,49and dette ble senere bekreftet av en større randomisert kontrollert studie av Perez-Ayuso og kolleger.50

Somatostatin og dens analoge oktreotid kan også være effektiv terapi for PHG. Tre studier har vist at somatostatin betydelig redusert mage perfusjon i pasienter med PHG.,295152Similar funn har også vært nevnt i dyremodeller, med administrering av oktreotid å hindre PHG i karbon koltetraklorid behandlet rats53 og redusere mage blodstrøm i rotter med portvenen ligation indusert portal hypertensjon.5453 Nylig, Kouroumaliset al har funnet ut at somatostatin kan være effektiv i behandling av pasienter med akutt blødning forbundet med PHG.51 I denne ukontrollert studie, 26 pasienter med alvorlig blødning fra PHG ble behandlet med enten oktreotid eller somatostatin og blødning ble arrestert i alt 26 pasienter., Men, tre pasienter hadde ytterligere blødning i sykehus og én av disse tre nødvendig med en samlet gastrectomy for fortsatt blødning.51

Begge vasopressin og glypressin har vist seg å føre til en reduksjon i mage blodstrøm, men på bekostning av synkende slimhinnene oksygenering.2855 Men deres rolle i forvaltningen av PHG forbundet blødning har ikke vært vurdert. Østrogen og progesteron har blitt rapportert anecdotally å redusere blødninger fra PHG., I en dyr modell av portal hypertensjon, Paneset al fant at administrasjonen av østrogen og progesteron forårsaket en reduksjon i mage blodstrøm og portal press, noe som tyder på at de kan være nyttig i å forebygge eller redusere utviklingen av PHG.30

Portocaval shunter har blitt brukt som et kirurgisk verktøy for å kontrollere PHG forbundet blødning. En studie som fulgte 12 pasienter for opp til seks år etter shunt kirurgi for PHG blødning fant at alle 12 hadde fullstendig oppløsning av PHG med ingen kirurgisk dødsfall og bare én pasient utviklet encefalopati.,56 Soin et al rapportert om åtte pasienter som ikke hadde ytterligere episoder av PHG forbundet blødning følgende splenorenal shunt.57 TIPS er også å være ansatt i behandling av PHG. Sezaiet al fant at endoskopisk funksjoner av PHG er dramatisk redusert følgende TIPS plassering.58 I en lignende studie, forbedring i PHG ble sett i 90% av pasientene følgende TIPS terapi for variceal blødning eller ascites.7Oesophagectomy og total gastrectomy har også vært utført på pasienter med ukontrollerbar PHG og variceal blødning.,59Liver transplantasjon til slutt reverserer portal hypertensjon og derfor effektivt behandler PHG.360 Andre terapeutiske intervensjoner kan være på horisonten. Nylig, rebamipide, et stoff som hemmer nøytrofile oksidativt funksjon, og heft, ble funnet å redusere forekomsten av PHG-liknende lesjoner som oppstår følgende arteriell embolisation i pasienter med hepatocellulært karsinom.61Table 1 oppsummerer medisinsk og kirurgisk behandling for PHG.,

---