Gastropatia nadciśnieniowa wrotna i zespół ektazji naczyniowej żołądka (GAVE) / jelita

gastropatia nadciśnieniowa wrotna

diagnoza, częstość występowania i znaczenie kliniczne

diagnozę PHG przeprowadza się endoskopowo. Nowy włoski klub endoskopowy sklasyfikował nasilenie PHG na podstawie obecności czterech zmian elementarnych: mozaikowy wzór, czerwone zmiany punktowe, wiśniowe czerwone plamy i czarno-brązowe plamki1 (ryc. 1). W łagodnym PHG błona śluzowa żołądka często wygląda na zaczerwienioną i obrzękniętą z wężową skórą lub mozaiką., Termin scarletina został również użyty do opisania wczesnych zmian PHG. Ciężkie PHG określa się przez wiśniowo-czerwone plamy, które są zazwyczaj bardzo kruche i mogą aktywnie krwawić podczas endoskopii. W PHG zmiany w błonie śluzowej żołądka są zazwyczaj zlokalizowane w dnie żołądka lub ciałku żołądka, ale warunki podobne do PHG zostały opisane gdzie indziej w przewodzie pokarmowym, w tym w odbytnicy, okrężnicy i jelicie cienkim. W badaniu przeprowadzonym przez Guptaet al, u 61% Z 230 pacjentów z marskością wątroby i żylakami przełyku stwierdzono PHG, a u 14% z nadciśnieniem wrotnym dwunastnicy.,2 badanie to wykazało również znaczący związek PHG z obecnością żylaków przełyku i żołądka.

PHG występuje u do 65% wszystkich pacjentów z marskością wątroby i nadciśnieniem wrotnym., Około 65-90% tych pacjentów ma łagodne PHG, podczas gdy 10-25% pacjentów ma ciężkie PHG.Uważa się, że prawdopodobieństwo wystąpienia PHG zależy od etiologii nadciśnienia wrotnego i ciężkości choroby wątroby. Jednak PHG może wystąpić u pacjentów, którzy nie mają marskości wątroby. Sarinet al zgłaszał występowanie u 107 pacjentów z nadciśnieniem wrotnym, z których 35 miało marskość, 25 miało włóknienie wrotne bez marskości, 46 miało pozawątrobową niedrożność żyły wrotnej, a dwóch miało zespół Budd-Chiari.,4 spośród 30%, u których rozwinęła się PHG w ciągu dwóch miesięcy po leczeniu żylaków przełyku, 55% miało marskość wątroby, a 15% miało albo pozawątrobową niedrożność żyły wrotnej, albo włóknienie wrotne bez marskości.4 w większym badaniu pacjenci byli obserwowani przez okres dwóch lat, a PHG stwierdzono u 56% pacjentów.5 PHG stwierdzono u 61% pacjentów z marskością wątroby, 54% pacjentów z włóknieniem wrotnym bez marskości wątroby i 20% pacjentów z pozawątrobową niedrożnością żyły wrotnej.,5

PHG stwierdzono również często u pacjentów oczekujących na przeszczepienie wątroby. W badaniu przeprowadzonym przez zamana i współpracowników, 6120 pacjentów poddano endoskopii górnej w ramach badań przesiewowych przed przeszczepieniem wątroby. Wszyscy ci pacjenci mieli marskość wątroby, z czego 34% To dziecko A, 49% dziecko B i 17% dziecko C. 6 W tym badaniu żylaki przełyku występowały u 73% pacjentów, u 62% – u PHG (ciężkie U 23%), a żylaki żołądka występowały u 16%.,Urataet al stwierdzono również wysoką częstość występowania PHG u pacjentów poddawanych terapii transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) W przypadku krwawień związanych z nadciśnieniem wrotnym.7 w tym badaniu 83% pacjentów wymagających TIPS miało PHG przed zabiegiem.

Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci, u których rozwija się PHG, mają cięższą chorobę wątroby i można argumentować, że PHG może być markerem cięższej choroby wątroby u pacjentów z marskością wątroby. Sugerowano również, że obecność PHG może być czynnikiem predykcyjnym krwawienia z żylaków., W badaniu 344 pacjentów z marskością wątroby i żylakami przełyku przeprowadzonym przez Zoli i koleżanek8 zbadano wielkość żylaków przełyku, objawy barwnikowe oraz obecność lub brak żylaków żołądka lub PHG jako czynniki predykcyjne przyszłego krwawienia z żylaków. Obecność żylaków żołądka i (lub) PHG były jedynymi niezależnymi czynnikami predysponującymi krwawienie z żylaków. PHG nie tylko jest powszechne u pacjentów z zaawansowaną chorobą wątroby, ale może czasami powodować klinicznie istotną utratę krwi.W jednym badaniu PHG stanowiło 8% krwotoków niezwiązanych z żylakami u pacjentów z chorobami wątroby.,Chociaż u pacjentów z PHG może wystąpić melena, częściej występuje u nich przewlekła niedokrwistość, która może być zależna od przetoczeń krwi.89

czynniki wpływające na rozwój gastropatii nadciśnieniowej wrotnej

po zwiększonym stosowaniu skleroterapii i bandingu w latach 80.i 90. XX wieku, badania zaczęły zgłaszać związek między endoskopowym leczeniem żylaków a rozwojem PHG. Jedno z takich badań przeprowadzonych przez Sarin i in. wykazało, że w ciągu 52-miesięcznego okresu obserwacji PHG znacznie wzrosło po skleroterapii.4 w tym badaniu, 10.,5% pacjentów z marskością wątroby miało PHG przed skleroterapią, podczas gdy 55% miało PHG po skleroterapii. Ponadto obecność PHG była związana z cięższą chorobą wątroby (87% u dziecka Cv 13% u dziecka A), a PHG występowało częściej w przypadku żylaków żołądkowo-przełykowych niż w przypadku samych żylaków przełyku. Nie stwierdzono jednak korelacji między rozwojem PHG a zmianami ciśnienia śródmiąższowego.4 inne badania również potwierdziły skojarzenie zwiększonego PHG po skleroterapii., Badanie przeprowadzone przez Gupta i wsp. wykazało znaczny wzrost PHG w ciągu dwóch lat obserwacji po skleroterapii.U 2 z tych pacjentów, którzy wymagali skleroterapii, PHG było obecne u 33% pacjentów przed skleroterapią w porównaniu z 79% po skleroterapii.

poruszono kwestię tego, czy podwiązanie żylaków jest lepsze czy gorsze od skleroterapii w indukcji PHG. W jednym z badań, w którym zbadano to pytanie, 88 pacjentów z marskością wątroby z krwawieniami żylakowymi otrzymało skleroterapię lub podwiązanie pasma.Podwiązanie 10-pasmowe skutkowało większym zmniejszeniem krwawienia i mniejszą liczbą powikłań., Stwierdzono jednak większą częstość występowania nawrotów żylaków i większy wzrost nasilenia PHG w grupie pasującej w porównaniu z pacjentami leczonymi skleroterapią.10 nie było różnicy w przeżywalności między tymi dwoma trybami. Co ciekawe, inne badanie miało prawie dokładnie odwrotne wyniki.W badaniu tym 95 pacjentów leczono skleroterapią lub podwiązaniem taśmowym, z podobnym wskaźnikiem powodzenia w zatrzymywaniu ostrego krwawienia., Grupa banding wymagała mniejszej liczby sesji do obliteracji, a współczynnik rebleedingu i powikłań był wyższy w grupie leczonej skleroterapią. Jednak częstość nawrotów żylaków była większa u pacjentów leczonych ligacją, a rozwój PHG był prawie 10-krotnie większy u pacjentów leczonych skleroterapią w porównaniu z bandingiem (20,5% v 2,3%).W innym badaniu z udziałem 90 pacjentów leczonych skleroterapią lub bandingiem metodą Houet al prawdopodobieństwo zmiany ciężkości PHG nie było związane z metodą usuwania żylaków.,Jednak ci, u których rozwinęło się PHG po podwiązaniu żylaków, powrócili do wyjściowego poziomu przed eradykacją PHG szybciej niż ci, którzy przeszli skleroterapię.Ponadto stwierdzono, że jedynym czynnikiem związanym z cięższym PHG, który nie powrócił do poziomu sprzed eradykacji, była objętość twardziny., Ponieważ wzrost PHG po eradykacji żylaków może być po prostu konsekwencją nasilenia choroby wątroby w miarę upływu czasu, wydaje się, że obecnie nie można jednoznacznie stwierdzić, że likwidacja żylaków naprawdę zwiększa ryzyko rozwoju PHG lub który sposób leczenia żylaków niesie ze sobą największe ryzyko.

Historia naturalna

Historia naturalna PHG została niedawno omówiona w dwóch dużych opracowaniach.1314 w pierwszym badaniu łącznie 315 włoskich pacjentów z marskością wątroby poddano badaniom endoskopowym co sześć miesięcy przez okres do trzech lat.,PHG było obecne u 80% pacjentów i korelowało z czasem trwania choroby wątroby, obecnością i wielkością żylaków przełyku oraz przeszłością skleroterapii. Przy medianie 18-miesięcznej obserwacji autorzy wykazali znaczne wahania w czasie z pogorszeniem odnotowanym w 23%, poprawą w 23%, wahaniami w czasie w 25%, a tylko w 29% PHG pozostało stabilne. Krwawienie z żylaków było niezbyt częste (ostre krwawienie u 2,5% i przewlekła utrata krwi u 10,8%), a śmiertelność związana z krwawieniem była niższa w przypadku PHG niż w przypadku krwawienia z żylaków (12,5% v 39,1%).,W badaniu przeprowadzonym w Indiach zbadano historię naturalną PHG u pacjentów z chorobą de novo w porównaniu z pacjentami, u których rozwinęło się PHG po skleroterapii.U 14 z 967 pacjentów, u których wystąpiły krwawienia z żylaków, PHG (i (lub) podano) stwierdzono tylko u 88 pacjentów (9,1%). Wyniki porównano u 22 pacjentów z PHG przed i u 64 pacjentów, u których rozwinęło się PHG po eradykacji żylaków. U pacjentów z istniejącym wcześniej PHG prawdopodobieństwo wystąpienia progresji choroby było większe (18% v 9, 4%) i wystąpienia krwawienia (32% v 4, 7%).,Jeśli PHG rozwinęło się po eradykacji żylaków, było to często mniej ciężkie i przemijające (ustępowało u 44% pacjentów).

patofizjologia

wyraźnie wykazano, że w Warunkach PHG występuje zwiększona podatność na uszkodzenia żołądka. Dokładniej, zarówno w badaniach na ludziach, jak i na zwierzętach wykazano zwiększoną wrażliwość na niesteroidowe uszkodzenia wywołane przez leki przeciwzapalne.15-17 rola prostaglandyn w rozwoju PHG jest kontrowersyjna., Badania na ludziach wykazały wzrost, zmniejszenie i niezmieniony poziom prostaglandyn w błonie śluzowej żołądka, podczas gdy zwierzęce modele PHG generalnie wykazują obniżony poziom prostaglandyn.18-21, jednak zmniejszenie stężenia prostaglandyn przez inhibitory powoduje zwiększone uszkodzenie żołądka zarówno w modelach zwierzęcych, jak i u pacjentów z PHG.151618

Zarówno w ludzkich, jak i zwierzęcych modelach PHG przepływ krwi w żołądku zmniejszył się w niektórych badaniach151622-25, ale zwiększył się w innych.,26-31 jest najbardziej prawdopodobne, że całkowity żołądkowy przepływ krwi do żołądka jest zwiększony w PHG; jednak może wystąpić zmiana w dystrybucji żołądkowego przepływu krwi. Istnieje hipoteza, że w PHG występuje względny spadek przepływu krwi do błony śluzowej i zwiększony przepływ krwi do podśluzów, mięśni i warstw serosalnych. Ponadto sugerowano, że w PHG występuje niezdolność do zwiększenia przepływu krwi do błony śluzowej po urazie, co może tłumaczyć zwiększoną podatność na substancje szkodliwe.,1618

opisano inne wady obrony błony śluzowej żołądka, takie jak zmniejszona warstwa śluzu żołądka.Stwierdzono również zwiększenie stężenia gastryny w surowicy w PHG oraz względne zmniejszenie masy komórek ciemieniowych w zwierzęcych modelach PHG.Wydaje się, że Helicobacter pylori nie bierze udziału w patogenezie tego stanu chorobowego. Trzy ostatnie badania wykazały, że obecność i nasilenie PHG jest niezależne od obecności H pylori.,33-35

zwiększona produkcja tlenku azotu (NO) została również zaangażowana w patogenezę PHG3637, ponieważ jest silnym lekiem rozszerzającym naczynia krwionośne, a zwiększone poziomy opisano w marskości wątroby. W szczególności, u pacjentów z PHG opisano zwiększone stężenie NO w surowicy (mierzone jako stężenie azotanów/azotynów).Ponadto osoby z PHG mają zwiększone indukcyjne i konstytutywne poziomy syntazy NO w błonie śluzowej żołądka.,Co ciekawe, Leeet al poinformował, że terapia aminoguanidyną (inhibitorem indukowanej syntazy NO) w szczurzym modelu nadciśnienia wrotnego korygowała krążenie hiperdynamiczne występujące przy nadciśnieniu wrotnym, ale nie wpływała na rozwój nadciśnienia wrotnego lub PHG.Sugeruje to, że krążenie hiperdynamiczne i NO wytwarzane przez indukowaną syntazę NO mogą nie odgrywać decydujących ról w rozwoju PHG.

TNF-α bierze udział w patogenezie nadciśnienia wrotnego związanego z krążeniem hiperdynamicznym, a także w PHG.,TNF-α wykazuje liczne działania prozapalne i jest związany z uszkodzeniem żołądka i jelit. Podwyższone poziomy TNF-α zostały opisane w ludzkich i zwierzęcych modelach PHG.40-44 rola TNF-α w krążeniu hiperdynamicznym wydaje się być poprzez regulację NO i prostacykliny.W szczególności, w szczurzym modelu PHG, przeciwciała neutralizujące anty-TNF-α powodowały zmniejszenie aktywności syntazy NO żołądka i normalizację przepływu krwi w żołądku.,Stwierdzono również, że talidomid, inhibitor TNF-α, zmniejsza stężenie syntazy NO, a w szczurzym modelu nadciśnienia wrotnego zmniejsza zarówno ciśnienie wrotne, jak i nasilenie krążenia hiperdynamicznego: nie oceniano jednak wpływu na PHG.42

W szczurzym modelu PHG Wang i wsp. zauważyli zwiększoną ekspresję przekształcającego czynnika wzrostu α (TGF-α) i receptora EGF w błonie śluzowej żołądka, a poziomy te były jeszcze bardziej podwyższone w obszarach spontanicznego uszkodzenia żołądka.,W badaniu biopsji żołądka i dwunastnicy przeprowadzonym u ludzi u pacjentów z PHG nie stwierdzono zmiany stężenia TGF-α w żołądku, ale w dwunastnicy stwierdzono znaczne zmniejszenie stężenia EGF w porównaniu z pacjentami z grupy kontrolnej bez marskości wątroby.Zmniejszenie EGF może być przyczyną zwiększonego ryzyka wystąpienia owrzodzeń dwunastnicy u pacjentów z PHG.

podsumowując, w PHG opisano liczne zmiany w kilku mediatorach zapalnych. Najbardziej spójne wyniki wydają się być zmiany w produkcji NO, synteza TNF-α i wrażliwość na hamowanie prostaglandyn., Istnieją pewne zmiany w żołądkowym przepływie krwi w PHG; czy powoduje to zwiększenie lub zmniejszenie przepływu krwi w błonie śluzowej żołądka jest obszarem debaty i dalszych badań. Prawdopodobne przyczyny tych pozornie sprzecznych ustaleń są najprawdopodobniej wynikiem zarówno oceny różnych ciężkości PHG, jak i różnych technik stosowanych w pomiarze przepływu żołądkowego. Dodatkowe badania w tych obszarach są wymagane w celu dalszego zdefiniowania patofizjologii PHG z ostatecznym celem opracowania nowych interwencji terapeutycznych.,

leczenie gastropatii nadciśnieniowej wrotnej

przeprowadzono kilka badań oceniających zarówno interwencje medyczne, jak i chirurgiczne w leczeniu PHG. Oczywiście, blokery H2 i sukralfate są nieskuteczne w leczeniu PHG.Może to wynikać z faktu, że niektórzy pacjenci z PHG są hipochlorhydryczni.Najważniejsza farmakoterapia PHG polega na stosowaniu β-blokerów. Dwa małe badania wykazały, że zmniejszenie ciśnienia w portalu przez blokadę β z propranololem skutkowało zmniejszeniem przepływu krwi w żołądku.,Stwierdzono również, że Propranolol zmniejsza nawracające krwawienia w PHG w małym niekontrolowanym badaniu 49, co zostało później potwierdzone w większym randomizowanym kontrolowanym badaniu przeprowadzonym przez Pereza-Ayuso i współpracowników.50

somatostatyna i jej analogowy oktreotyd mogą być również skuteczną terapią PHG. Trzy badania wykazały, że somatostatyna znacząco zmniejsza perfuzję żołądka u pacjentów z PHG.,295152 podobne wyniki odnotowano również w modelach zwierzęcych, w których podawanie oktreotydu zapobiegało PHG u szczurów leczonych tetrachlorkiem węglu53 i zmniejszało przepływ krwi w żołądku u szczurów z podwiązaniem żyły wrotnej wywołanym nadciśnieniem wrotnym.Ostatnio Kouroumaliset al wykazał, że somatostatyna może być skuteczna w leczeniu pacjentów z ostrym krwawieniem związanym z PHG.W tym niekontrolowanym badaniu 26 pacjentów z ciężkim krwawieniem z PHG leczono oktreotydem lub somatostatyną, a krwawienie zatrzymano u wszystkich 26 pacjentów., Jednak u trzech pacjentów wystąpiło dalsze krwawienie w szpitalu, a jeden z nich wymagał całkowitej resekcji żołądka w celu kontynuowania krwawienia.Wykazano, że zarówno wazopresyna, jak i glypresyna powodują zmniejszenie przepływu krwi w żołądku, ale kosztem zmniejszenia utlenienia błon śluzowych.Nie oceniono jednak ich roli w leczeniu krwawień związanych z PHG. Estrogen i progesteron zostały zgłoszone anegdotycznie w celu zmniejszenia krwawienia z PHG., W zwierzęcym modelu nadciśnienia wrotnego Paneset al stwierdził, że podawanie estrogenu i progesteronu powodowało zmniejszenie przepływu krwi w żołądku i ciśnienia w wrotnym, co sugeruje, że mogą one być przydatne w zapobieganiu lub ograniczaniu rozwoju PHG.30

W badaniu, które towarzyszyło 12 pacjentom przez okres do sześciu lat po operacji przetoki z powodu krwawienia z PHG, stwierdzono, że u wszystkich 12 pacjentów doszło do całkowitego ustąpienia PHG bez zgonów chirurgicznych i tylko u jednego pacjenta rozwinęła się encefalopatia.,Soin i wsp. zgłosili doniesienia o ośmiu pacjentach, u których nie wystąpiły dalsze epizody krwawienia związanego z PHG po przetoczeniu śledziony.57 porad jest również stosowany w leczeniu PHG. Sezaiet al stwierdził, że endoskopowe cechy PHG są znacznie zmniejszone po umieszczeniu końcówek.W podobnym badaniu poprawę PHG obserwowano u 90% pacjentów po leczeniu poradami z powodu krwawienia z żylaków lub wodobrzusza.U pacjentów z niekontrolowanym PHG i krwawieniem z żylaków wykonano również wycięcie przełyku i całkowitą resekcję żołądka.,Przeszczepienie wątroby ostatecznie odwraca nadciśnienie wrotne i dlatego skutecznie leczy PHG.360 innych interwencji terapeutycznych może być na horyzoncie. Ostatnio stwierdzono, że rebamipid, lek hamujący czynność oksydacyjną i adhezję neutrofilów, zmniejsza częstość występowania zmian podobnych do PHG, które występują po embolizacji tętnic u pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym.61-100,

---