Gastropatia hipertensiva Portal e ectasia vascular antral gástrica (GAVE) síndrome | intestino

gastropatia hipertensiva Portal

diagnóstico, incidência e importância clínica

o diagnóstico de GF é feito endoscopicamente. O novo clube endoscópico Italiano classificou a gravidade do PHG com base na presença de quatro lesões elementares: padrão mosaico, lesões de ponto vermelho, manchas vermelhas cerejeiras e manchas marrom-pretas (Fig. 1). Em PHG suave, a mucosa gástrica muitas vezes parece avermelhada e oedematosa com um padrão de pele de cobra ou mosaico., O termo scarletina também foi usado para descrever as primeiras mudanças de PHG. PHG grave é definido por manchas vermelhas cerejeiras que são tipicamente muito friáveis e podem sangrar ativamente durante a endoscopia. No PHG, as alterações na mucosa gástrica são tipicamente localizadas no fundus ou corpus do estômago, mas condições semelhantes ao PHG têm sido descritas em outras partes do trato gastrointestinal, incluindo o recto, cólon e intestino delgado. Num estudo realizado pelo Guptaet al, 61% dos 230 doentes com cirrose e varizes esofágicas apresentavam GFF e 14% apresentavam duodenopatia hipertensiva portal.,Este estudo também mostrou uma associação significativa de GF com a presença de varizes esofágicas e gástricas.

PHG ocorre em até 65% de todos os doentes com cirrose e hipertensão portal., Aproximadamente 65-90% desses doentes têm PHG ligeiro, enquanto 10-25% dos doentes têm PHG grave.Pensa-se que a probabilidade de desenvolver GPH depende da etiologia da hipertensão portal e da gravidade da doença hepática. No entanto, o PHG pode ocorrer em pacientes que não têm cirrose. O Sarinet al reportou 107 doentes com hipertensão portal, dos quais 35 com cirrose, 25 com fibrose portal não cirrótica, 46 com obstrução da veia porta extra-hepática e dois com síndrome de Budd-Chiari.,Dos 30% que desenvolveram GFP durante um período de dois meses após o tratamento das varizes esofágicas, 55% eram cirróticos e 15% tinham obstrução da veia porta extra-hepática ou fibrose portal não-cirrótica.Num estudo maior, os doentes foram seguidos durante um período de dois anos e o PHG foi encontrado em 56% dos doentes.5 PHG foi encontrado em 61% dos doentes com cirrose, 54% dos doentes com fibrose portal não cirrótica e 20% dos doentes com obstrução da veia porta extra-hepática.,5

PHG também foi considerado comum em doentes que aguardam transplante hepático. No estudo de Zaman e colegas,6120 pacientes foram submetidos a endoscopia superior como triagem antes do transplante hepático. Todos estes doentes tinham cirrose, com 34%, sendo Uma Criança, 49% Child B e 17% Child C. 6 neste estudo, 73% dos pacientes tinham varizes esofágicas, 62% tinham PHG grave (23%) e varizes gástricas estavam presentes em 16%.,Urataet al também encontrou uma elevada incidência de GPH em doentes submetidos a terapêutica transjugular intra-hepática com shunt (TIPS) para hipertensão portal associada a hemorragia.Neste estudo, 83% dos pacientes que necessitavam de TIPS tinham PHG antes do procedimento.

geralmente, os doentes que desenvolvem GPH têm doença hepática mais grave, e pode-se argumentar que o GPH pode ser um marcador de doença hepática mais grave em doentes com cirrose. Também tem sido sugerido que a presença de PHG pode ser um preditor de hemorragia variceal., Um estudo de 344 pacientes com cirrose e varizes esofágicas por Zoli e colleagues8 examinado por varizes esofágicas tamanho, cor, sinais, e a presença ou ausência de varizes gástricas ou PHG como preditores do futuro sangramento por varizes. A presença de varizes gástricas e/ou GPH foram os únicos preditores independentes de hemorragia variceal. Não só o PHG é comum em doentes com doença hepática avançada, como pode, por vezes, resultar em perda de sangue clinicamente significativa.Num estudo, o PHG representou 8% das hemorragias não variceais em doentes com doença hepática.,Embora os doentes com GPF possam apresentar-se com melena, apresentam mais frequentemente anemia crónica que pode ser dependente de transfusões.89 factores que influenciam o desenvolvimento de gastropatia hipertensiva PORTAL

após o aumento do uso de escleroterapia e bandagem nos anos 80 e 90, os estudos começaram a relatar uma associação entre o tratamento endoscópico de varizes e o desenvolvimento de GPH. Um desses estudos por Sarin et al descobriu que durante um período de acompanhamento de 52 meses, o PHG aumentou dramaticamente após a escleroterapia.4 neste estudo, 10.,5% dos pacientes cirróticos tinham PHG antes da escleroterapia, enquanto 55% tinham PHG após a escleroterapia. Além disso, a presença de GPH foi associada a doença hepática mais grave (87% em Cv-13% na criança a) e o GPH ocorreu mais frequentemente com varizes gastro-esofágicas do que apenas com varizes esofágicas. No entanto, não houve correlação entre o desenvolvimento de PHG e alterações na pressão intravariceal.4 Outros estudos também apoiaram a associação de aumento do PHG após a escleroterapia., Um estudo realizado por Gupta et al revelou um aumento acentuado do PHG durante um período de seguimento de dois anos após a escleroterapia.2 dos pacientes que necessitavam de escleroterapia, o PHG estava presente em 33% dos pacientes antes da escleroterapia, em comparação com 79% após a escleroterapia.foi levantada a questão de saber se a ligação variceal é melhor ou pior do que a escleroterapia na indução do PHG. Num estudo que examinou esta questão, 88 doentes cirróticos com hemorragias variceais receberam escleroterapia ou ligadura.A ligadura de banda resultou em uma maior redução no sangramento e menos complicações., No entanto, houve uma maior incidência de recorrência variceal e um maior aumento na gravidade do PHG no grupo de banding em comparação com os doentes tratados com escleroterapia.10 não houve diferença na sobrevivência entre estas duas modalidades. Curiosamente, outro estudo teve quase exatamente os resultados opostos.Neste estudo, 95 doentes foram tratados com escleroterapia ou ligadura, com taxas semelhantes de sucesso na deteção de hemorragias agudas., O grupo de banding necessitava de menos sessões para obliteração, e as taxas de rebleeding e complicação eram maiores no grupo tratado com escleroterapia. No entanto, a taxa de recorrência variceal foi maior nos doentes tratados com ligação, e o desenvolvimento de PHG foi quase 10 vezes superior nos doentes tratados com escleroterapia versus bandagem (20, 5% v, 2, 3%).Num outro estudo de 90 doentes tratados com escleroterapia ou bandagem por Houet al, a probabilidade de alteração da gravidade do PHG não estava relacionada com o método de obliteração variceal.,No entanto, aqueles que desenvolveram o PHG após a ligação variceal voltaram ao nível basal de pré-erradicação do PHG mais rápido do que aqueles que foram submetidos a escleroterapia.Além disso, concluíram que o único factor associado ao PHG mais grave que não voltou ao nível anterior à erradicação era o volume de esclerosantes., Como o aumento PHG seguinte varizes erradicação pode simplesmente ser uma consequência do aumento da gravidade da doença hepática ao longo do tempo, parece que, no presente, não se pode concluir definitivamente que elimina as varizes realmente aumenta o risco de desenvolvimento de PHG ou qual modo de varizes tratamento traz o maior risco.

História NATURAL

a história natural do PHG tem sido abordada recentemente em dois grandes estudos.1314 no primeiro estudo, um total de 315 pacientes italianos com cirrose foram submetidos a exames endoscópicos a cada seis meses por até três anos.,13 PHG estava presente em 80% e correlacionado com a duração da doença hepática, presença e tamanho de varizes esofágicas, e uma história de escleroterapia anterior. Com uma mediana de 18 meses de acompanhamento, os autores demonstraram uma variação considerável ao longo do tempo com deterioração notada em 23%, melhoria em 23%, flutuação ao longo do Tempo em 25%, e em apenas 29% O PHG permaneceu estável. A hemorragia do PHG foi pouco frequente (hemorragia aguda em 2, 5% e perda de sangue crónica em 10, 8%) e a mortalidade relacionada com a hemorragia foi mais baixa para o PHG do que para a hemorragia variceal (12, 5% v 39, 1%).,Um estudo da Índia examinou a história natural do GPH nos doentes com a condição de novo versus aqueles que desenvolveram GPH após escleroterapia.14 dos 967 doentes que apresentaram hemorragia variceal, o PHG (e / ou deram) foi identificado em apenas 88 doentes (9, 1%). Os resultados foram comparados em 22 doentes que tinham PHG antes e 64 doentes que desenvolveram PHG após a erradicação da varicela. Os doentes com PHG pré-existente tinham maior probabilidade de progredir (18% v 9, 4%) e desenvolver hemorragia (32% v 4, 7%).,Se o PHG se desenvolveu após a erradicação variceal, foi frequentemente menos grave e transitório (resolvendo-se em 44% dos doentes).

fisiopatologia

foi claramente demonstrado que, no contexto da GPH, existe uma maior susceptibilidade aos danos gástricos. Mais especificamente, foi demonstrado um aumento da susceptibilidade a lesões anti-inflamatórias não esteróides induzidas, tanto em estudos em seres humanos como em animais.15-17 o papel das prostaglandinas no desenvolvimento do PHG é controverso., Os estudos em seres humanos demonstraram níveis aumentados, diminuídos e inalterados de prostaglandinas na mucosa gástrica, enquanto que os modelos animais de PHG geralmente apresentam níveis reduzidos de prostaglandinas.18-21 uniformemente, contudo, uma redução das prostaglandinas por inibidores causa um aumento dos danos gástricos tanto em modelos animais como em doentes com GPH.Tem havido algum debate sobre a perfusão gástrica na GPF. Em modelos humanos e animais de PHG, o fluxo sanguíneo gástrico diminuiu em alguns estudos 151622-25, mas aumentou em outros.,26-31 é mais provável que o fluxo sanguíneo gástrico total para o estômago esteja aumentado no PHG; no entanto, pode ocorrer uma alteração na distribuição do fluxo sanguíneo gástrico. Foi colocada a hipótese de que no PHG há uma diminuição relativa do fluxo sanguíneo para a mucosa e aumento do fluxo sanguíneo para as camadas submucosa, muscular e serosal. Além disso, tem sido sugerido que no PHG há uma incapacidade de aumentar o fluxo sanguíneo para a mucosa após a lesão, o que pode ser responsável pelo aumento da susceptibilidade a substâncias nocivas.,Foram descritos outros defeitos na defesa da mucosa gástrica, tais como uma diminuição da camada de muco gástrico.Foi também observado um aumento na gastrina sérica no PHG, tendo sido observada uma diminuição relativa na massa das células parietais em modelos animais de PHG.Parece que o Helicobacter pylori não está envolvido na patogénese deste estado da doença. Três estudos recentes mostraram que a presença e gravidade do PHG é independente da presença de H pylori.,33-35 a produção aumentada de óxido nítrico (NO) também tem sido implicada na patogénese do PHG3637, uma vez que é um vasodilatador potente, e os níveis aumentados têm sido descritos em cirrose. Especificamente, não foram descritos níveis séricos aumentados (medidos como níveis de nitrato/nitrito) em doentes com PHG.Além disso, aqueles com PHG aumentaram os níveis indutíveis e constitutivos da não-sintase na mucosa gástrica.,Curiosamente, Leeet al relatou que a terapia com aminoguanidina (um inibidor da não-sintase indutível) em um modelo de rato de hipertensão portal corrigiu a circulação hiperdinâmica que ocorre com hipertensão portal, mas não afetou o desenvolvimento de hipertensão portal ou PHG.39 isto sugere que a circulação hiperdinâmica, e nenhuma produzida através de nenhuma sintase indutível, pode não desempenhar papéis críticos no desenvolvimento de PHG.o TNF-α tem sido implicado na patogénese da hipertensão portal associada à circulação hiperdinâmica, bem como no PHG.,O TNF-α tem numerosas acções pró-inflamatórias e tem sido associado a lesões gástricas e intestinais. Foram descritos níveis aumentados de TNF-α em modelos humanos e animais de PHG.40-44 o papel que o TNF-α desempenha na circulação hiperdinâmica parece ser através da regulação do no e prostaciclina.Especificamente, num modelo de rato de PHG, os anticorpos neutralizantes anti-TNF-α causaram uma redução na actividade da NO sintase gástrica e normalização do fluxo sanguíneo gástrico.,4143 a talidomida, um inibidor do TNF-α, também diminuiu os níveis da sintetase e, num modelo de rato de hipertensão portal, reduziu as pressões portal e a gravidade da circulação hiperdinâmica: contudo, os efeitos sobre o PHG não foram avaliados.Foram também descritas alterações nos factores de crescimento em PHG. Num modelo de rato de PHG, Wang et al observou uma expressão aumentada do fator de crescimento α (TGF-α) e do receptor do FEG na mucosa gástrica, e estes níveis foram ainda mais elevados em áreas de lesão gástrica espontânea.,Num estudo humano de biópsias gástricas e duodenais de doentes com GPH não houve alteração no TGF-α no estômago, mas no duodeno houve uma diminuição acentuada no FEG em comparação com os doentes de controlo não cirróticos.Esta redução do FEG pode ser responsável pelo aumento do risco de úlceras duodenais em doentes com GPH.em resumo, inúmeras alterações em vários mediadores inflamatórios foram descritas no PHG. Os resultados mais consistentes parecem ser alterações na ausência de produção, síntese de TNF-α e sensibilidade à inibição das prostaglandinas., Existem alternações definidas no fluxo sanguíneo gástrico no PHG; se isto resulta num aumento ou diminuição do fluxo sanguíneo da mucosa gástrica é uma área de debate e estudo posterior. As causas prováveis destes achados aparentemente contraditórios são muito provavelmente um resultado tanto da avaliação de diferentes graus de PHG e das diferentes técnicas utilizadas na medição do fluxo gástrico. Estudos adicionais nestas áreas são necessários para definir ainda mais a fisiopatologia do PHG com o objetivo final de desenvolver novas intervenções terapêuticas.,

tratamento da gastropatia hipertensiva PORTAL

houve vários estudos que avaliaram intervenções médicas e cirúrgicas para o tratamento da GPH. Claramente, os bloqueadores H2 e o sucralfato são ineficazes no tratamento do PHG.Isto pode dever-se ao facto de alguns doentes com PHG serem hipoclorídricos.A farmacoterapia mais importante para o PHG envolve o uso de bloqueadores β. Dois pequenos estudos demonstraram que a diminuição da pressão portal através do bloqueio β com propranolol resultou numa diminuição do fluxo sanguíneo gástrico.,2748 verificou-se também que o Propranolol também reduziu a hemorragia recorrente na GFP num pequeno ensaio não controlado 49,O que foi posteriormente confirmado por um maior ensaio controlado aleatorizado por Perez-Ayuso e colegas.A somatostatina e o seu análogo octreótido podem também ser uma terapêutica eficaz para a GFP. Três estudos demonstraram que a somatostatina reduziu significativamente a perfusão gástrica em doentes com GPH.,295152 observaram-se igualmente resultados semelhantes em modelos animais, com a administração de octreótido prevenindo o PHG no rats53 tratado com tetracloreto de carbono e reduzindo o fluxo sanguíneo gástrico em ratos com hipertensão portal induzida por ligação venosa.Recentemente, o Kouroumaliset al descobriu que a somatostatina pode ser eficaz no tratamento de doentes com hemorragia aguda associada ao PHG.Neste estudo não controlado, 26 doentes com hemorragia grave do GPH foram tratados com octreótido ou somatostatina e a hemorragia foi detida em todos os 26 doentes., No entanto, três doentes tiveram hemorragia no hospital e um destes três necessitou de gastrectomia total para a continuação da hemorragia.Tanto a vasopressina como a glipressina demonstraram causar uma redução no fluxo sanguíneo gástrico, mas à custa da diminuição da oxigenação das mucosas.No entanto, o seu papel no tratamento da hemorragia associada ao PHG não foi avaliado. Foram notificados casos de estrogénios e progesterona para reduzir a hemorragia do PHG., Em um modelo animal de hipertensão portal, Paneset al descobriu que a administração de estrogênio e progesterona causou uma redução no fluxo sanguíneo gástrico e pressões portal, sugerindo que eles podem ser úteis na prevenção ou redução do desenvolvimento de PHG.Os shunts Portocaval foram utilizados como meio cirúrgico para controlar a hemorragia associada ao PHG. Um estudo que se seguiu a 12 doentes durante até seis anos após a cirurgia do shunt para a hemorragia do PHG descobriu que todos os 12 tinham resolução completa do PHG sem mortes cirúrgicas e apenas um doente desenvolveu encefalopatia.,A terapêutica com Soin et al foi notificada em oito doentes que não apresentaram mais episódios de hemorragia associada ao PHG após o desvio esplenorenal.57 dicas também está sendo empregado no tratamento de PHG. Sezaiet al descobriu que as características endoscópicas do PHG são drasticamente reduzidas após a colocação de dicas.Num estudo semelhante, observou-se melhoria do PHG em 90% dos doentes após terapêutica com TIPS para hemorragia variceal ou ascite.Foram também efectuadas 7 esofagectomia e gastrectomia total em doentes com GF incontrolável e hemorragia variceal.,O transplante de 59Liver, em última análise, reverte a hipertensão portal e, portanto, trata efetivamente o PHG.360 outras intervenções terapêuticas podem estar no horizonte. Recentemente, verificou-se que o rebamipida, um fármaco que inibe a função oxidativa dos neutrófilos e a aderência, reduz a incidência de lesões tipo GPF que ocorrem após a embolização arterial em doentes com carcinoma hepatocelular.A tabela 1 resume as terapias médicas e cirúrgicas para GPF.,